脑梗死后脑出血的诊断治疗方法及效果

赵廷友

脑梗死后脑出血的诊断治疗方法及效果

赵廷友

目的 探讨脑梗死后脑出血的诊断治疗方法以及临床效果。方法 选择28例脑梗死后出血的患者作为研究对象，进行CT检查后确诊，进行脱水、中性治疗，观察患者的治疗效果。结果 28例患者均为脑梗死患者，经过治疗后头痛、眩晕、肢体功能障碍、失语等典型脑梗死症状无有效缓解或略有加重，经CT检查确诊患者为脑梗死后脑出血，接受脱水、中性治疗后，23例患者好转出院，4例患者症状无明显好转，1例患者死亡。结论 高血压、高血糖、高血脂、不恰当用药、长期吸烟酗酒、梗死面积、情绪等都是脑梗死患者发生出血的危险因素，一旦发生需要立即采取脱水与中性为主的治疗，同时医护人员通过合理用药和护理干预，帮助患者形成良好的生活和饮食习惯，提高患者的治疗效果，改善预后。

脑梗死后出血；危险因素；治疗方法

脑梗死后出血是因为脑梗死灶内的动脉自身在滋养血管同时缺血，导致血管壁的损伤和坏死，此时，如果血管腔内血栓溶解或其侧支循环开放会导致受到损伤的血管血流回复，血液则会从破损的血管壁漏出，引发脑梗死后出血。脑梗死后出血的原发病为脑梗死，梗塞的动脉血管再通后合并出血，期临床特点为原有的症状和体征加重，并出现新的症状，严重的患者预后不良，甚至死亡。本研究则主要是对脑梗死后脑出血的诊断治疗方法以及临床效果进行探讨，现将具体结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年3月～2015年3月河南省信阳市息县第二人民医院接受治疗的脑梗死后脑出血患者28例作为研究对象。其中男17例，女11例，年龄46～78岁，平均（68.2±4.3）岁，病程0.5～2个月，平均（0.8±0.3）个月。28例患者均为急性起病，均出现不同程度的眩晕、头痛、肢体功能障碍、失语等症状，5例患者伴有甚至障碍；其中20例患者有高血压史，7例患者有糖尿病病史，4例患者为冠心病房颤者。

1.2 诊断方法 所有患者均接受血常规、尿常规、心电图、肝功能、肾功能、CT以及MRI检查。

1.3 治疗方法 所有患者立即停止溶栓、抗凝、扩血管以及扩容药物的使用，主要进行脱水和中性治疗；使用半两甘露醇、利尿剂以及甘油果糖等消除脑水肿；使用卡托普利、利尿剂、施慧达等药物对患者的血压进行控制，原则上应比原来的血压水平较高；使用营养脑神经药物。对于重症患者以及大面积脑梗死合并出血的患者，按照脑出血治疗，积极降低颅内压，减轻脑水肿，调整血压，防止脑疝形成；对于脑血肿较大的患者或破入脑室系统的患者要尽早进行血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术；伴有意识障碍和严重患者进行亚低温治疗。同时，在病情允许的条件下，尽早帮助患者进行康复训练，辅助以按摩、针灸等治疗以提高患者的生存质量。

2 结果

28例患者接受临床实验室检查未发现凝血功能障碍，经CT和MRI检查后确诊，CT：梗死区出现斑片状的高密度影，密度比一般的脑内出血浅淡，边缘模糊，出血量较大的患者呈现团块状，形状不规则，有明显占位表现，出血灶较小的因容积效应表现为梗死坏死区域或周围低密度水肿区域将其掩盖。增强扫描显示梗死区内可见斑片状、脑回状或团块状强化。MRI：出血灶信号特征与脑内血肿MRI信号变化一般规律相一致，T2像上出现低信号，但没有低于脑内血肿的低信号。经治疗后，23例患者好转出院，4例患者症状无明显好转，1例患者死亡。

3 讨论

3.1 发病机制 脑梗死后出血的发病机制包括：（1）血管内栓子破碎后因为代偿性血管扩张转移向远端，而远端血管因为缺血坏死，在血压的作用受损的毛细血管内皮发生渗漏，再灌注后收到强力动脉灌注压的影响造成梗塞区域继发性的出血。尤其是大面积梗塞常伴随有明显的脑水肿，周围血管受压，血液瘀滞，血管受损，水肿消退后血管再灌注，血管此时因为长时间缺血缺氧，通透性增强，很容易发生渗血和出血。（2）脑水肿消退后，侧支循环开放，已经坏死的毛细血管发生破裂导致梗塞部位周边出现片状和斑点状的出血。此外，脑梗死数日后毛细血管增生较为活跃，很容易与软脑膜血管的侧支循环发生沟通，导致尚未成熟的皮脂血管出现血液渗出。（3）高血压。脑梗死患者适度的血压升可以帮助维持患者组织的正常灌注量，能够促进病情的稳定，挽救患者的生命。但血压在升高的同时，脑梗死后出血的可能性也大幅升高。高血压是各类心血管疾病的危险因素，脑梗死患者因为缺血、缺氧很容易损伤局部的血管壁，从而导致血管破裂、出血。有研究证明，将脑梗死患者的血压控制的正常范围内，能显著降低患者发生脑出血的可能性[1]。（4）高血脂。高血脂导致脑梗死后出血的原因与低密度脂蛋白和胆固醇密切相关。高胆固醇血症会对血管内皮细胞造成损害，导致血小板粘附在受损的细胞处，形成血栓，从而损伤脑组织以及相应的结构，出现脑梗死，并进一步导致脑出血。因此在治疗的同时，还要注意采取针对性的护理措施，根据患者的情况制定低脂低盐饮食，并配合适当的活动计划，控制血脂水平[2]。（5）高血糖。小鼠动物实验和临床研究都显示高血糖时脑梗死后出血的重要危险因素。高血糖会导致患者血浆渗透压显著升高，脑组织因为供氧不足，其血管细胞膜的功能会受到影响，导致脑血管通透性改变，引起脑组织中的神经细胞功能障碍，使梗塞状态加重，脑组织水肿范围扩大，同时会改变局部血管壁的弹性和脆性，进而引起脑出血。此外，高血糖还会增加出血量，影响损伤的修复，从而严重危害患者的生命健康[3]。（6）不恰当用药。临床上治疗脑梗死的药物包括华法令、拜阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物，这些药物的长期使用使得患者容易引起凝血功能障碍，因此脑梗死发生后，脑血管受损，出血的可能性明显升高。临床研究发现，长期的不合理用药不但不能降低脑梗死发生的几率，还会增加脑梗死以及出血的可能性。（7）不合理的生活习惯以及情绪。临床研究发现，长期的吸烟酗酒患者发生脑梗死后出血的可能性显著高于正常人群，切预后不佳。这主要是因为烟和酒中含有的有毒成分会导致血管腔狭窄，损害血管内膜，进一步形成血管。而情绪激动、紧张、烦躁不安等会使患者血压骤升，导致脑血管破裂出血。

3.2 病情诊断 脑梗死后出血的诊断主要依靠以下几个方面：（1）CT扫描或脑MRI检查证实患者有脑梗死尤其是大面积梗塞以及心源性脑栓塞；（2）神经系统功能障碍表现严重，或病情稳定或好转后突然加重，或呈现进行性加重；（3）使用溶栓药、抗凝剂、扩血管药、扩容药进行治疗时，患者的神经系统症状加重，甚至有明显的意识障碍；（4）CT扫描或MRI检查显示出血性梗塞；（5）脑脊液检查显示颅内压增高，脑脊液中糖和氯化物含量症状，而红细胞蛋白含量升高；（6）患有引起脑栓塞的原发性疾病；（7）排除颅内出血性疾病，例如肿瘤性出血以及原发性脑出血等[4]。

3.3 治疗方法 脑梗死后出血的治疗主要立足于中性治疗，既需要采取积极措施，又要保证稳妥，一旦怀疑或确诊为脑梗死后出血，则要立即停止抗凝剂、溶栓剂、扩血管、扩容、抗血小板聚集剂等诱发出血的药物的使用。对于轻型患者来说，只需要进行脱水，控制血压、血糖，维持电解质平衡，清除自由基以及防治并发症为主的治疗；对于重型患者来说要进行脑出血的治疗，积极脱水降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝形成，结合血压控制和并发症防治等治疗；对于脑血肿较大或破入脑室系统的患者，要尽早进行去骨瓣减压术或血肿引流术清除血肿。在药物的使用方面，可以选择：（1）钙通道组织药物，阻止过多的钙质流入细胞质和线粒体中，减轻超载状态，防止细胞死亡，减轻脑血管平滑肌的痉挛以改善脑部的微循环；（2）增加脑血流供应药物；（3）神经细胞保护剂和脑代谢赋活剂；（4）根据患者的症状使用药物进行对症治疗[5]。

综上所述，高血压、高血糖、高血脂、不恰当用药、长期吸烟酗酒、梗死面积、情绪等都是脑梗死患者发生出血的危险因素，一旦发生需要立即采取脱水与中性为主的治疗，同时医护人员通过合理用药和护理干预，帮助患者形成良好的生活和饮食习惯，提高患者的治疗效果，改善预后。

[1] 白敏,隋庆兰,狄玉进.3.0T磁共振磁敏感加权成像对出血性脑梗死的诊断和鉴别诊断价值[J].医学影像学杂志,2012,22(8):1254-1258.

[2] 张顺,王大慧磁共振弥散加权成像技术诊断急性脑梗死临床价值探讨[J].现代医药卫生,2015,31(S1):39-41.

[3] 张华文，周欣，梁浩然，等.DWI对脑出血的诊断及鉴别诊断[J].实用放射学杂志，2014，30（9）：1443-1446.

[4] 韩永来.核磁共振成像诊断脑梗死35例临床分析[J].世界最新医学信息文摘，2015,15(16):17-18.

[5] 冯丙富.核磁共振成像诊断脑梗死52例临床分析[J].中国药物经济学,2013,4:289-290.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.26.053

河南 464300 河南省信阳市息县第二人民医院（赵廷友）