后腹腔镜保留肾单位手术围手术期护理体会

潘翠青，陈婷婷，杨小雪

(海南省人民医院泌尿外科，海南 海口 570311)

后腹腔镜保留肾单位手术围手术期护理体会

潘翠青，陈婷婷，杨小雪

(海南省人民医院泌尿外科，海南 海口 570311)

目的 探讨后腹腔镜保留肾单位手术围手术期护理体会。方法 回顾性分析2010年1月至2014年12月我院泌尿外科收治的76例行后腹腔镜保留肾单位手术患者临床资料，并总结其护理经验，制定标准护理操作流程。结果 76例患者均安全度过围手术期。5例发生尿瘘，4例出现短暂性肾功能不全，其中包括2例双侧肾癌患者，2例经积极治疗后均恢复正常，未发生术后出血，且所有患者顺利出院。随访1～5年，患侧肾脏无一例肿瘤局部复发。结论 精心的围手术期专科护理、标准的护理操作流程和详细的出院指导，不仅提高手术成功率，降低术后并发症，而且还提高患者术后生存质量，并保存肾功能。

肾肿瘤；后腹腔镜手术；肾部分切除术；围手术期；护理

近年来，随着生活质量改善，医疗体检意识增强和影像学技术发展，肾肿瘤检出率明显增高，其增长比例每年高达2.5%～3%，而其中以无症状偶发性肾肿瘤检出增长最明显，且多为T1a期肿瘤[1]。随着发病率不断上升，重视对肾肿瘤的规范治疗及护理是非常必要的。手术方式主要有根治性切除及保留肾单位两种，而手术路径方面又有开放性切除及腹腔镜切除的不同。随着医疗知识的普及、技术经验的提高及医疗设备的更新，如超声刀、Hem-lock等的使用，保留肾单位手术再次成为肾肿瘤的一种热门治疗方案。目前，国内指南建议对T1期(直径≤7 cm)尤其是T1a(≤4 cm)的肾肿瘤首选保留肾单位手术，部分T1b期(4～7 cm)也可行保留肾单位手术。临床研究表明，对于T1a期肾肿瘤，采用后腹腔镜保留肾单位手术(laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS)具有损伤小、痛苦小、术后恢复快等优点，且疗效与根治性肾切除术相当，可保留大部分肾单位，保存大部分肾功能[2-4]。我科2010年1月至2014年12月共实施76例LNSS，疗效佳。新术式的开展也对围手术期护理提出了更新更高的要求，结合我院的护理经验及体会，针对LNSS的主要并发症，制定了该术式术前、术中及术后的标准化护理操作流程(standard operation procedures of nursing，SOP)，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组76例，男性28例，女性48例；年龄22～78岁，平均(49±11)岁，其中70例为肾癌(2例为双侧肾癌)，6例为肾血管平滑肌脂肪瘤(1例为单侧双瘤灶)。76例患者共78侧、79个瘤灶。术前B超、CT显示68个瘤灶突出肾表面，11个位于肾实质内；左侧42例，右侧36例；瘤灶位于肾上极39个，中极11个，下极29个；位于肾脏腹侧面30个，肾脏背侧面46个，肾窦内3个；肿瘤直径2.0～5.5 cm，平均(3.2±1.3)cm；未发现淋巴结、肾血管、腔静脉受累的证据。70例肾癌临床分期均为T1N0M0。排除1例单侧双瘤灶病例外(无法计算评分)，78个肾肿瘤的R.E. N.A.L.评分平均为(7.69±1.28)分，其中4～6分(低复杂程度)有38个肿瘤、7～9分(中复杂程度)有29个肿瘤、10～12分(高复杂程度)有11个肿瘤[1]。所有患者术前行肾功能检查均在正常范围。

1.2 手术方法 选择后腹腔入路，全麻，取健侧卧位，扩张后腹膜腔，留置4个Trocar。游离肾动脉，血管夹临时阻断肾动脉，用剪刀锐性及吸引器钝性分离相结合，将肿瘤及其周围部分正常组织整块予以切除，常规可吸收线关闭瘤穴，并常规关闭切口。

1.3 标准化护理操作流程

1.3.1 术前 护理风险评估及完善各项常规检查(了解护理风险及重要脏器功能)→行CT及CTA检查(指导术前R.E.N.A.L.评分，了解肿瘤复杂程度)→术前常规行心理疏导(减轻患者心理负担)→适应性训练指导(预防术后并发症)→手术前1 d肠道准备(防止肠内容物污染手术野及术后腹胀)。

1.3.2 术中 观察并记录手术时间、肾动脉阻断时间、术中出血量、术中尿量等术中各种指标。

1.3.3 术后 观察并记录术后各种指标(术后尿量、肾周引流管的引流量、术后并发症、住院天数及切缘阳性率等)→术后一周常规行KUB+IVU(了解患肾功能恢复情况)→出院后定期行胸片、B超、CT等常规随访(观察有无肿瘤局部复发及远处转移)。

2 结 果

76例患者均手术成功。手术时间100～210 min，平均(120±32)min；肾动脉阻断时间15～55 min，平均(28±12)min，术中失血量20～300 mL，平均(70±35)mL；15例术中发现肾盏或肾盂破裂，均予以4-0可吸收线间断缝合。术后留置引流管3～7 d，平均(4.8±1.2)d；术后引流液100～850 mL，平均(280±78)mL；术后住院时间5～14 d，平均(7.8±3.6)d。病理诊断：肾透明细胞癌61例，肾乳头状癌5例，肾嫌色细胞癌2例，囊性肾癌2例，肾血管平滑肌脂肪瘤6例。所有标本边缘病理均未见肿瘤浸润，肿瘤边缘距正常肾组织0.3～1.0 cm，平均(0.5±0.2)cm。术后5例出现尿瘘，3例经常规处理后治愈，2例疗效欠佳，经留置输尿管支架管后，尿瘘消失。4例出现短暂性肾功能不全，其中2例为双侧肾癌，经积极治疗后均恢复正常。无一例术后发生肾出血。术后一周复查KUB+IVU均提示患肾功能恢复良好，且所有患者均治愈出院。随访1年～5年，患侧肾脏无一例肿瘤局部复发。

3 讨 论

除腹腔镜手术护理常规外，由于出血、尿瘘和肾功能不全是LNSS术后主要的并发症，且危害较大，故术前、术后及出院专科护理的要点均围绕降低上述三种严重并发症的发生而开展工作，并针对LNSS的主要并发症，制定了该术式术前、术中及术后的标准护理操作流程。

3.1 术前护理

3.1.1 全面评估 评估患者的一般情况及各类护理风险，包括生命体征、神志、行动能力、精神状态、身心状况，以及是否存在跌倒、坠床等护理风险。术前除完善各项常规检查，了解患者心肝肾肺等重要脏器功能外，还需行CT及CTA检查，了解肿瘤的大小、空间位置、与肾血管的关系，指导术前行R.E.N.A.L.评分，区分肿瘤复杂程度，从而指导腹腔镜技术在LNSS中的合理应用，并指导术后护理工作的顺利开展。

3.1.2 心理护理 LNSS是一新术式，患者及家属对手术了解较少，多担心术中肿瘤切除不净、肿瘤残留，术后肿瘤复发或转移。针对上述情况，护士应配合医生，主动与其沟通，详细讲解该手术的过程、预期效果、优越性及安全性，并请术后患者用亲身体会说明手术优越性和配合治疗的必要性，以减轻患者心理负担，积极配合手术。

3.1.3 适应训练 术后需卧床休息1周，故术前应指导患者做好适应训练。训练患者有效咳嗽、排痰，以防术后肺部并发症发生。指导床上使用便器及下肢功能锻炼，以防强迫卧位引起的头昏、腰酸背痛、便秘、腹胀等不适。

3.1.4 胃肠道准备 为防止患者术中麻醉后肛门括约肌松弛导致大便排出，增加手术污染的机会，及术后发生腹胀。手术前1 d中午1时遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质1盒＋温开水2 000 mL分次口服，术前晚进食清淡易消化的半流质，凌晨开始禁食禁饮。

3.2 术后护理

3.2.1 体位与活动 因为肾组织血供非常丰富，肾切口愈合需较长时间，需卧床5～7 d，避免大幅度的翻身活动，以防止造成术后出血。卧床期间每2 h协助患者活动肢体，指导患者床上平卧踝泵运动。一般术后3～5 d协助患者床上活动，5～7 d患者可以自主床上轻微活动，7 d后逐步离床活动。避免腰部受压和剧烈活动，同时避免使腹压增加的运动，以防止术后出血。胡英娜等[5]发现术后卧床期间采取颈部垫软枕、腰部垫硬枕的仰卧位方式，可减少因长期卧床被动体位造成的腰肌酸痛，使身心处于一种松弛状态，对术后恢复极为有利。目前我院也采取此种方法。

3.2.2 引流管的观察及护理 (1)使用《住院患者导管脱落风险评估表》对引流管进行评估，分值越高表示导管脱落危险越大。(2)术后常规留置肾周引流管及尿管，给予妥善固定，并定时挤压，保持其引流通畅，防止折叠、扭曲、压迫而引起引流不畅。(3)术后24～72 h，应密切观察各引流管引流液的颜色、量及性质，注意瘤穴出血的可能。肾周引流管24 h内引流液多为血性，一般不超过200 mL，以后逐渐减少。当引流量＜10 mL时即可拔除引流管。因该手术术中需阻断肾动脉，缺血再灌注损伤等原因，术后可能出现肾功能不全，术后应保持尿管引流通畅，正确记录24 h尿量，如有异常及时报告医生予以处理。(4)术后7 d拔除尿管。拔除尿管后鼓励患者多饮水并关注患者自行排尿情况及尿液的色、质、量，及时发现因感染所导致的迟发性肾出血。

3.2.3 疼痛护理 评估患者疼痛情况，告知患者可引起疼痛的原因及持续的时间。给予提供安静舒适的环境，指导患者咳嗽咳痰时，双手应轻压伤口，避免剧烈咳嗽时牵拉切口而加重疼痛，必要时给予镇痛药物。对有镇痛泵的患者，应妥善固定导管，确保镇痛效果。

3.2.4 饮食指导 患者术后以高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化饮食为主。保持大便通畅，防止便秘，以免因腹压过高而诱发出血。必要时可给予开塞露或润肠通便药。

3.3 术后并发症的护理

3.3.1 术后出血 术后出血可分为原发性和继发性出血两种。原发性出血的原因与术中血管损伤或瘤穴止血不彻底等因素有关；继发性出血的原因与引流不畅、肾创面感染、患者下床活动过早等因素有关。术后24～72 h是发生出血的高发期，应密切观察切口敷料及肾周引流管引流液的颜色、量及性质。观察有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征等血性腹膜炎症状，注意有无面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克症状。若肾周引流管引流量＞100 mL/h连续2 h以上或出血较多、持续引流出鲜红色液体，或伴有心率增快、血压下降、尿液颜色变为血性时，应及时通知医生，立即遵医嘱补液、输血，使用止血药物，并做好再次手术止血的准备。超选择性肾动脉栓塞术治疗LNSS术后肾出血是一种安全有效的方法，能最大限度的保护肾功能，无严重不良反应和并发症，值得在临床中推广应用[6]。本组病例中未发生1例术后肾大出血的情况。

3.3.2 术后感染 保持切口清洁干燥、敷料渗湿时及时更换，遵医嘱使用抗生素，并鼓励病人多饮水。要充分保持尿管和肾周引流管引流的持续性及密闭性，留置导尿管期间每天用Ⅲ型安尔碘溶液行会阴擦洗两次，护理时一定要注意无菌操作。如需留取尿液或引流液进行化验时，不可直接打开连接部位进行操作，应对连接部位进行消毒，使用注射器抽取尿液或引流液，避免破坏引流管的密闭性而造成感染。如患者体温升高、切口处疼痛、术后3 d引流液＞50 mL并伴有血白细胞计数和中性粒细胞比例升高、尿常规提示有白细胞时，提示有感染，应及时报告医生并协助处理。

3.3.3 尿瘘 术后尿瘘可能与术中肾盂、肾盏破裂，术后尿路梗阻、肾组织缺血坏死等有关。术后应密切观察切口渗液情况，肾周引流管引出量逐渐增多，颜色变浅为淡红色或转为淡黄色，呈尿液样，提示有尿瘘可能。应及时换药，保持切口敷料干燥，保持引流管通畅，加强抗感染治疗，延长引流管的留置时间。经常规治疗无效的，可留置输尿管支架管。本组病例中有5例出现尿瘘，3例经常规处理后治愈，2例疗效欠佳，经留置输尿管支架管后，尿瘘消失。

3.3.4 肾功能不全 术后肾功能不全是最严重的并发症，需暂时或永久肾替代治疗。急性肾功能衰竭主要与术前原肾脏疾病对肾功能的损害程度、术中肾动脉阻断时间过长及术后肾脏缺血再灌注及剩余肾实质处于高滤过状态等原因有关，易发生于孤立肾、肿瘤直径＞7 cm、切除肾实质＞50%、缺血时间＞60 min和体外肾部分切除后自体移植患者[7]。此外，研究表明量化肾肿瘤解剖特征的C-index(CI)评分系统与术后短期及长期肾功能改变密切有关，CI＜2.5肾功能下降率明显高于CI＞2.5，故对于CI＜2.5的患者应密切注意肾功不全的发生[8]。若24 h尿量＜400 mL或无尿，应及时通知医生，予以利尿、护肾等治疗，并保持水电解质及酸碱平衡，尽快改善肾功能。本组有4例出现血肌酐轻度增高，其中2例为双侧肾癌，经积极治疗后，均于3周内恢复正常。

3.4 出院指导

3.4.1 注意事项 出院后1个月内尽量休息，避免弯腰、扭腰及腰部碰撞。若出现腰酸、胀痛或血尿应尽快就诊。留置输尿管支架管的患者，嘱其术后1个月返院拔除支架管。鼓励多饮水，每天饮水量2 000～2 500 mL，保证足够尿量。避免应用对肾功能有害的药物及食物，防止肾功能受损。

3.4.2 随访时间 告知患者术后要坚持长期随访。LNSS术后第一个月需行肾脏CT扫描，了解肾脏形态变化，复查血常规、肝肾功能、术前检查异常的生化指标、胸X线片、腹部超声等检查。以后一般患者每3～6个月随访一次，连续3年，以后每年随访一次；特殊患者遵医嘱进行随访，以了解肾功能情况、有无肿瘤复发和转移，以便及时治疗。

总之，LNSS具有创伤小、疗效好等优点，同时最大限度地保留了患肾的肾单位及其功能。为保障手术的安全，应遵照制定的术前、术中及术后的标准化护理操作流程，术前应控制各种合并症，加强疾病宣教，做好心理疏导；术中观察并记录手术时间、肾动脉阻断时间、术中出血量；术后避免过早下床活动，加强并发症的观察与护理，做好出院指导等，以提高手术成功率，降低术后并发症的发生。

[1]Roushias S,Vasdeva N,Ganai B,et al.Can the R.E.N.A.L nephrometry score preoperatively predict postoperative clinical outcomes in patients undergoing open and laparoscopic partial nephrectomy?[J]. Cur Urol,2013,7(2):90-97.

[2]Rini BI,Campbell SC,Escudier B.Renal cell carcinoma[J].Lancet, 2009,373(9669):1119-1132.

[3]Campbell SC,Novick AC,Belldegrun A,et al.Guideline for management of the clinical T1 renal mass[J].J Urol,2009,182(4): 1271-1279.

[4]Ljungberg B,Cowan NC,Hanbury DC,et al.EUA guidelines on renal cell carcinoma:the 2010 update[J].Eur Urol,2010,58(3): 398-406.

[5] 胡英娜，周秀彬.机器人辅助腹腔镜肾部分切除患者术后舒适卧位探讨[J].护士进修杂志,2014,29(10):878-879.

[6]袁利荣,汪超军,兰建宏,等.肾部分切除术后出血的危险因素分析及治疗[J/CD].中华危重症医学杂志(电子版),2014,7(3):1187-1191.

[7]Gaitonde K.The change scenario of nephron sparing approaches to treat renal tumor:making a case to save the nephrons[J].Indian J Urol,2009,25(4):483-484.

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Nursing experience during the perioperation period of retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery.

PAN Cui-qing,CHEN Ting-ting,YANG Xiao-xue.Department of Urology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To explore nursing experience during the perioperation period of retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery(LNSS).Methods The clinical data of 76 cases undergoing LNSS from January 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed.The experience of clinical nursing was summarized,and standard operation procedures of nursing were established.Results The 76 patients were safe during perioperation period.Urinary fistula occurred in 5 cases,and transient renal insufficiency occurred in 4 cases,including 2 cases with bilateral renal cell carcinoma.The two cases were cured after active treatment and were all discharged smoothly,without postoperative bleeding.During the follow-up period of 1 year to 5 years,there was no local recurrence of tumor.Conclusion Careful nursing in perioperation period,standard operation procedures of nursing,and detailed guidance for discharge can improve the success rate of operation,reduce the postoperative complications,and improve the quality of life and preserve renal function.

Renal tumor;Laparoscopic operation;Partial nephrectomy;Perioperation period;Nursing

R473.6

A

1003—6350（2016）17—2914—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.060

2016-03-10)

海南省重点科技计划项目(软科学研究项目)(编号：ZDXM20130106)；海南省医药卫生科研项目(编号：14A110070)

潘翠青。E-mail：panabc@126.com