非疫区不典型布鲁氏菌脊柱炎一例

万盛钰，钟泽莅

(自贡市第人民医院骨一科，四川 自贡 643000)

非疫区不典型布鲁氏菌脊柱炎一例

万盛钰，钟泽莅

(自贡市第人民医院骨一科，四川 自贡 643000)

布鲁菌；脊柱炎；腰椎；感染

布鲁菌是一类人畜共患的乙类传染病，主要感染动物，通过接触被感染的动物或被感染的食物传播给人类。布鲁氏菌性脊柱炎是脊柱少见感染疾患之一非常罕见，我市为非疫区目前未见其相关报道。我科收治1例布鲁氏菌脊柱炎患者，报道如下：

1 病例简介

患者男性，51岁，农民，于2015年9月29日扭伤腰部伤后感腰部疼痛难忍，1个月后疼痛逐步向右下肢呈放射痛，同时伴伸膝乏力；发病以来无午后低热、盗汗、全身乏力等；就诊于在当地医院行腰椎MRI检查提示腰椎病变未明确诊断，予以西乐葆200 mg口服bid能间歇缓解疼痛，但症状逐步加重，因腰痛剧烈就诊于我院。查体：体温37℃，未触及肝、脾、淋巴结肿大；腰背部叩压痛明显，腰椎活动受限，右大腿前外侧感觉减退，右股四头肌肌力减退约Ⅲ级，余查体未见异常。实验室检查血白细胞9.11×109/L，中性粒细胞0.757×109/L，血沉12 mm/L，C反应蛋白(CRP) 23 mg/L，肿瘤七项检查结果为阴性，结核菌素试验(PPD)，血培养均为阴性。影像学检查腰正侧位X线未见异常(图1)。CT示：腰4椎体上缘骨质破坏，周围软组织肿胀(图2)。MRI示：腰3、4椎体信号改变，椎管占位(图3)。ECT示：腰3、4椎骨代谢稍增高；以“腰椎特殊感染”于2015年12月26日收入院。入院后完善相关检查及术前准备，全麻下行后路L3全椎板切除、病灶清除+L3～4椎间盘髓核摘除、椎间自体髂骨植骨融合+L3～4椎弓根系统内固定植骨术(图5)。术中见：L3～4椎间盘纤维环基本完整，L3及L4椎体后方有增生增厚的炎性水肿组织，无脓液及明显骨破坏，双侧L3及L4神经根明显充血水肿。术后椎管占位病变组织送病检及细菌培养鉴定。术后当天下午患者出现寒战及高热体温39.2℃，血液分析示：白细胞7.32×109/L，中性粒细胞0.766×109/L，血培养未见细菌生长。术后第4天病理组织微生物培养结果回示疑似布鲁菌感染，追问病史，自诉在腰部受伤10 d后有山羊接触史，其发病期间有2次夜间寒战发作，但间隔时间较长约15 d。为进一步明确诊断，分别于术后第6天、12天，取切口深处分泌物行微生物培养，其结果均为布鲁菌；术后第7天病检结果回示送检椎管内占位组织为肉芽增生组织(图4)。遂给予左氧氟沙星、利福平、多西环素联合抗感染治疗。患者入院后除术后当天下午出现高热，其体温监测均正常。术后2周患者腰部疼痛症状基本消失，右下肢肌力及感觉恢复，最终根据布鲁杆菌接住史，临床症状、影像学结果及实验室培养结果最终确诊为布鲁氏菌脊柱炎。

图1 正侧位X线未见明显骨质结构改变；图2 L4椎体上缘出现花边样骨质破坏；图3 L3～4椎体混杂不均信号以“L4椎为主，椎管前壁可见不均占位组织T2示L3～4椎体混杂不均高信号以L4为主，椎管前壁可见高信号占位组织，硬脊膜受压严重；图4 病检组织提示肉芽增生组织(100×)；图5 术后复查CT椎弓根螺订位置可，可见植骨块

2 讨论

布鲁菌病是由布鲁菌感染引起的急性或慢性传染病，属于自然疫源性疾病，主要为接触病畜引起感染，而羊在国内为主要传染源。该病有很强的地方性，主要分布在牧区。四川省1990-1999年布鲁菌监测结果显示：布鲁疫区主要分布在甘孜、阿坝、凉山等牧区，10年平均阳性率为1.59%[1]；2005-2009年四川省人间布鲁菌流行报告显示5年间报告布鲁菌病病例7人，总血检阳性率为1.97%，以20～39岁的青壮年感染为主[2]。布鲁菌感染在四川其他非牧区地区少有报道，我市到目前为止无布鲁菌感染的病例报道。该病临床表现多样，流行病学接触史、患者的职业对协助诊断具有重要价值。血、骨髓、感染部位的病理组织等培养的阳性结果为确诊的依据，

对于非疫区且不典型的布鲁氏菌脊柱炎患者，早期诊断极为困难。按Tekkok[3]诊断标准，符合下面标准中的2项及2项以上可以确诊：(1)布鲁氏菌接触史；(2)血培养或骨髓穿刺培养阳性；(3)标准布鲁氏菌试管凝集试验结果为阳性；(4)影像学证实脊柱受累；(5)标本病理学检测为非结核性肉芽组织。

本例患者因腰痛伴右下肢放射痛为主要症状就诊，而我市非布鲁菌的疫区从未接触过该类患者；入院体温监测未见波状热，仅术后当天下午出现寒战高热，同时血培养也未检测出布鲁菌；影像学也不具备特异性，因此诊断较困难。最终因患者椎管内病理组织培养的微生物结果回示可疑(布鲁菌)后再次追问病史，有与山羊接触病史，同时在腰部外伤史10+d后在傍晚或夜间出现寒战及发热，但仅发作过两次，无明显特异性。再次取患者伤口深部分泌物培养两次均提示布鲁菌；从而才为诊断提供了实验室及临床流行病学的诊断依据。从此例患者不难看出，非疫区诊断该病较困难，对于布鲁氏菌脊柱炎的诊断认真详细询问传染病史非常关键，能很好地提供诊断及鉴别思路。最终我们根据实验室培养结果、布鲁杆菌接触史、MRI证实脊柱受累，病检组织为非结核肉芽组织确诊这例患者为布鲁氏菌脊柱炎。

布鲁氏菌脊柱炎的典型X线表现为椎体炎：最常见的表现为边缘型骨质破坏，一般侵范1～2个椎体上缘。CT上表现为骨破坏灶，多分布在椎体边缘，其特点是无死骨和椎弓根破坏。其椎体骨膜由中间向两侧膨出增生、肥厚、钙化，最终形成“唇状”骨赘，新生骨赘加上其间的破坏灶构成“花边椎”为其特征性表现[4-5]。上述影像学特点可以区别结核感染所形成的多发不规则死骨。本例患者因发病时间短X线检查未见异常，仅CT示L4椎体上缘见不规则骨质破坏，但并无死骨形成；同时伴相邻软组织肿胀及椎间隙稍变窄，并没有出现布鲁氏菌感染所致的典型唇状骨赘及花边椎改变，因此不具备诊断该病的特异性。布鲁菌性脊柱炎在MRI上还表现为脊柱旁可见厚而不规则增强的脓肿壁和界限不清的软组织异常信号，典型影像学表现为椎体、椎间盘、附件及椎管内呈不均匀高信号，可发现椎管内硬膜外脓肿、破坏的椎间盘或炎性肉芽组织突入椎管，后纵韧带钙化使脊髓受压[6]。本例患者T1WI像示L3椎体后缘部分呈低信号，L4椎体大部分呈低信号，椎管内占位组织呈低信号；T2WI像示L3椎体后缘部分呈高信号，L4椎体大部分呈高信号，椎管内占位组织呈高信号；L3～4、L4～5椎间盘呈不均匀信号，硬脊膜严重受压，其MRI影像学表现与典型的布鲁氏菌脊柱炎有相似之处，但不能完全排除脊柱的非特异性感染、肿瘤等可能；同时患者因发病时间早，并未出现布鲁氏菌脊柱炎的典型MRI影像学特点，也不具备脊柱结核及脊柱肿瘤的典型影像学，因此单纯依据MRI的影像学也无法早期明确诊断。综上所述，根据早期影像学诊断该疾病非常困难。

布鲁杆菌病侵袭脊柱引起的脊柱炎大部分患者可以通过药物治愈。桑福德[7]抗微生物治疗指南推荐的首选治疗方案为多西环素+庆大霉素或多西环素+链霉素，对于有并发症或两个疗程效果不佳的患者可以适当延长治疗时间。而对于布鲁菌病合并神经系统损害则建议使用能透过血脑屏障(如利福平、复方磺胺甲噁唑、头孢曲松)等3联药物治疗[8-10]。而在规范药物治疗但伴有下列症状的患者：(1)伴有难以吸收的较大椎旁脓肿或腰大肌脓肿；(2)椎管内脓肿或炎性肉芽肿形成；(3)椎间盘破坏致顽同性腰背部疼痛；(4)椎体破坏灶较大或关节突破坏而影响脊柱稳定性；(5)脊髓或马尾、神经根受压；(6)伴有其他细菌混合感染[11-13]，应采用手术治疗，手术治疗的方式可为单纯病灶清除，对于影响脊柱结构稳定的手术应予以内固定系统稳定脊柱重建其稳定性，严重的患者可予以留置引流管对冲引流，直至病情控制。本例患者在治疗过程中因患者术前诊断不明确，腰背部疼痛剧烈，同时伴瘫痪体征，为防止患者瘫痪进一步加重及明确诊断采用了病灶清除，椎间植骨，椎弓根螺钉固定病椎的手术治疗，术后患者腰背部疼痛及明显缓解，右下肢感觉及肌力恢复正常，取得良好的早期临床疗效。但需长期随访，追踪疾病的最终疗效。

布鲁氏菌脊柱炎的患者在非疫区极为罕见，对于不典型病例临床上诊断更为困难。需反复询问流行病学病史，严密观察患者体温变化特征，同时结合影像学及相关微生物培养结果，避免误诊漏诊。对剧烈腰痛同时伴神经受压症状的布鲁氏菌脊柱炎患者，手术治疗+药物治疗能取得较好的早期临床疗效。

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R681.5+1

D

1003—6350（2016）17—2910—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.058

2016-01-09)

万盛钰。E-mail：surgen123doctor@163.com