薛芳教授治疗心血管疑难病经验研究*

河北医科大学研究生学院(石家庄 050017)

陈　洁　师梦雅　田利红　张洁晗　靳红微△　周爱民△　韩红伟△　刘慧聪△△　方　诺△△

名老中医经验

薛芳教授治疗心血管疑难病经验研究*

河北医科大学研究生学院(石家庄 050017)

陈洁师梦雅田利红张洁晗靳红微△周爱民△韩红伟△刘慧聪△△方诺△△

提要心血管疾病导致慢性心功能不全、顽固性心力衰竭以及难治性心律失常等，属于中医“心悸”“怔忡”“胸痹”“水肿”“喘证”“肺胀”等范畴，寻求有效的中医药治疗方法具有重要意义。薛芳教授擅长以中西医结合思路认识此类疾病的发生发展规律，临证五十余年，在益气化饮治疗高心病左心衰、宣肺行水治疗肺心病右心衰、温经通络治疗心脏传导阻滞、滋心安神治疗心动过速等方面，积累了丰富经验，吾辈侍诊，述其精要，以飨同道。

关键词薛芳；疑难病；心血管病；名老中医经验；益气化饮；宣肺行水；温经通络；滋心安神

近年来，心血管疾病发病率呈明显的上升趋势，我国每年因心血管疾病死亡的人数约占总死亡人口的 1/3，预计到 2020 年将翻一番。[1]此类疾病随着病情反复、病程延长，往往导致慢性心功能不全、顽固性心力衰竭以及难治性心律失常等，归属于中医“心悸”“怔忡”“胸痹”“水肿”“喘证”“肺胀”“痰饮”“痞满”“呕吐”“虚劳”等范畴，临床多表现为胸闷胸痛、咳喘气促、心悸、疲倦乏力、晕厥等，严重影响生活质量甚至危及生命，西医对于心血管疾病的治疗存在复发率高、毒副作用多、耐药性高等问题，其临床应用受到限制，故寻求中医治疗方法实有必要。薛老对其诊疗有独到的见解，运用辨证与辨病相结合的方法治疗此病每获良效，学生侍诊感悟颇多，研究分析其诊治心血管疑难病证经验并举隅，以飨同道。

1益气化饮治疗高心病左心衰

《伤寒明理论》载“心悸之由，不越二种，一者气虚也，二者停饮也。……其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心自不安，则为悸也。”《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》曰：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸。”《医学衷中参西录·论心病治法》曰:“有其惊悸恒发于夜间，每当交睫甫睡之时，其心中即惊悸而醒，此多因心下停有痰饮。”心为神舍，平素体质不强，劳累过度，导致心气不足, 脾胃本虚，或误治导致气机失调，水饮输布不能，或因饮水过多，水停心下，与心阳相搏，故令心悸。此类病人多表现为心悸、胸闷、气短，活动时加重，肢面浮肿冷凉，下肢为甚，甚则咳喘，不能平卧，咳痰稀白，小便不利，舌淡苔白滑，脉细弱，属中医“心悸”病范畴，辨证属心气不足，饮停心下，治当益气化饮，改善心脏功能。薛老擅长使用制黄芪、五味子、麦冬、太子参、白术、茯苓、炙甘草、瓜蒌、薤白、厚朴、枳实等。

例1李某之母，77岁。因高血压、冠心病、左心扩大、心功能不全住院诊查，胸片示：左心扩大；心电图示：T波倒置，广泛心肌缺血；冠脉造影示：冠状动脉狭窄50%～100%。用强心、扩冠药物治疗效果不显。2013年11月26日初诊，患者自觉心悸、胸闷、气短，活动时加重，夜间反复胸闷，不能平卧，醒后坐起咳痰气喘，咳吐大量泡沫稀痰，须臾好转，双下肢轻度浮肿，两足冷凉，血压90/60 mmHg，心音低弱，两肺底可闻及大量湿罗音，舌淡苔白滑，脉细弱。证属心气不足，痰饮停蓄，治宜益气化饮，药用制黄芪、五味子、麦冬、太子参、白术、茯苓、炙甘草、赤芍、丹参、瓜蒌、薤白、厚朴、枳实等。服药7剂后心悸减轻，夜间胸闷憋醒次数减少，但仍有咳嗽，舌淡苔白，脉细弱，血压110/70 mmHg，继服30剂，病情改善，少有心悸气短，夜寐已无胸闷憋醒及咳嗽，遂配置益气养心丸，巩固疗效。

按 ：患者年老体衰，或因素体心气不足，无力鼓动血脉，使血脉瘀阻；或因脾胃素虚，气机升降失调，水津不布，聚为痰饮，或饮水过多，脾胃运化无权，使水停心下，与心阳相搏，而致心悸的发生。其病机为本虚标实，本虚是心之阳气不足，标实是血瘀、痰饮、水停，故治当补虚祛邪。用参芪麦味四君以补益心气、健脾利水，赤芍、丹参入心活血脉，瓜蒌、薤白、厚朴、枳实行气化饮，心气得补，痰、瘀、饮得消，而惊悸得除，遂收疗效。

2宣肺行水治疗肺心病右心衰

本病为多种慢性肺系疾病，如咳喘哮等反复迁延而成，其发作与脏腑虚损和外感时邪有关。其病机为肺气宣降不利，水饮痰浊阻塞气道，日久饮瘀互结，阻碍气机升降出入，使肺气郁滞，心脉瘀阻。肺主气，主宣发与肃降，并为水之上源，通调水道。由于外邪入里化热，或痰浊郁而化热，致痰热阻肺，气道不通，不能呼浊吸清；肺气宣降失常，不能通调水道，失却行水之职，致输布、排泄障碍。此类病人多表现为喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷不能平卧，精神不振，语声低微，小便不利，颜面或双下肢浮肿，口唇爪甲紫青，面色苍白，饮食不佳，大便数日不行，舌淡苔灰黑厚腻，脉数无力。如《素问·咳论》云：“久咳不已，则三焦受之。三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。”属中医“肺胀”病范畴，辨证属痰热阻肺，宣降失常，水道不通，治宜清化痰热，宣肺行水。薛老擅长使用金银花、连翘、黄芩、黄连、前胡、桔梗、杏仁、浙贝母、瓜蒌、桑白皮、厚朴、枳实等。

例2魏某，女，90岁。因肺部感染住院治疗，肺部感染略有控制，但咳喘不已经年不愈，次年冬季又因重感冒肺部炎症加重，先后两次住院治疗，感染未控制，咳喘气促，颜面、两下肢浮肿，病情日渐加重，肝颈静脉回流征阳性，病情急笃。2014年5月27日初诊，咳喘气促，呼多吸少，动则气喘不已，痰黄白黏稠不宜咳出，胸部憋闷不能平卧，语声低微，精神不振，小便不利，颜面及双下肢显著指凹性水肿，口唇爪甲紫青，面色苍白，不能饮食，大便数日不行，两肺呼吸音粗糙，可闻及大量湿罗音和哮鸣音，肝颈静脉回流征阳性，舌淡苔灰黑厚腻，脉数无力。证属痰热阻肺，肺气宣降失常，不能通调水道，治宜清化痰热，宣肺行水。药用金银花、连翘、黄芩、黄连、前胡、桔梗、杏仁、浙贝母、瓜蒌、桑白皮、厚朴、枳实等，服药49剂后，不断咳出大量黄白黏痰，呼吸渐平，咳喘减轻，小便通利，双下肢浮肿减退，两肺呼吸音虽有粗糙，但湿罗音和哮鸣音消除，肝颈静脉回流阴性，舌苔白腻，脉数，病情转危为安。再服14剂后，咳喘已平，浮肿消退，食欲渐复，精神已振，随访一年未再复发。

按：肺部感染是慢性心病、心力衰竭发作或加重的常见诱因，该患者因反复感受时邪，致肺气不利，郁而化热，热与痰结，阻塞气道，进而肺失宣降，水道不得通调，累及于心，致心气不足，鼓动无力，气血郁阻，病情加重。故用金银花、连翘、黄芩、黄连清泄肺热，瓜蒌、前胡、桔梗、浙贝母、杏仁宽胸理气，化痰平喘，厚朴、枳实、桑白皮行气利水，共奏清化痰热，宣降肺气之功，痰浊一去，呼吸通畅，宣发肃降功能改善，咳喘自平，肺气行水之职恢复，自能通调水道，小便自利，浮肿消退，遂收肺部危急病证转危为安之效。

3温经通络治疗心脏传导阻滞

盖心主血脉，血液之所以能在脉管中循环无端周流不息，全赖心之阳气鼓动。若心气虚弱，心阳不振，必然引起心气鼓动无力。这一病机不仅影响心脏血液循环的正常运行，还会影响心脏的传导系统，导致诸般传导阻滞。[2]此类病人多表现为心悸、胸闷气短，活动或劳累时加重，头晕，精神不振，身倦乏力，大便不畅，舌淡苔白，脉迟无力，属中医“心悸”病范畴，辨证属心气不足，心阳不振，络脉不通，治当温经通络，振奋心阳，薛老擅长使用茯苓、肉桂、白术、甘草、制黄芪、太子参、五味子、麦冬、赤芍、丹参、地龙、甲珠等。

例3卢某，女，62岁。2015年4月13日初诊，3个月前因心悸、心率缓慢，查24 h动态心电图：心率最慢时37次/分，Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞，房性逸搏，无ST-T段改变。服用心宝丸效果不显。心悸，活动时加重，精神不振，身倦乏力，大便不畅，口干舌燥，血压高达140/90 mmHg，头晕脑胀(可能与心宝丸中洋金花的副作用有关)，舌淡苔白，脉迟无力，证属心气不足，心阳不振，络脉不通，治宜温经通络，振奋心阳，药用茯苓、肉桂、白术、甘草、制黄芪、太子参、五味子、麦冬、赤芍、地龙、甲珠等。服药14剂后，自觉心悸减轻，心率增至50～60次/分，血压下降为118/75 mmHg，大便通畅，已无口干舌燥症状，脉象和缓，复查心电图示：心率为59次/分， Ⅱ度房室传导阻滞，交界性逸搏。继服20剂后，自述心悸改善，心率增快多数为60～65次/分，脉来和缓，再查心电图，心率为69次/分，窦性心律不齐，大致正常心电图。与治疗前心电图比较Ⅱ度窦房传导阻滞消除，继服7剂，巩固疗效。

按：患者因心气不足，心阳不振，遂致心力不足，心率减慢，血行不畅，络脉不通，传导阻滞。或因心阳虚衰，鼓动无能，故脉来“迟而无力”，为阳虚内寒证。[3]故用苓桂术甘振奋心阳，参芪麦味补益心气，赤芍入心活血脉，地龙、甲珠循经通络，共奏温经益气活血通络之效，虚弱之气得助，不振之心阳得振。心之脉络得血液濡养，心气鼓动有力，既可增强心主血脉之功能，又能改善心之传导系统，纠正传导阻滞。

4滋心安神治疗心动过速

《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。……主明则下安，……主不明则十二官危。”已阐明“心主神志”与“心主血脉”之间的管控和协调关系，即心神安宁，则心主血脉功能调畅，心搏速率适宜，节律整齐，传导正常，血流畅行，除供养五脏六腑之需外又荣养心神，以发挥其正常的统管之能；反之，心神不宁，则心主血脉功能紊乱，心搏速率失宜，节律不齐，传导障碍，血行有亏，心神失却心血的濡养，不能尽行统管之职。[4]简言之，心藏神，有赖阴血之濡养，阴亏则心神失养，火旺则扰乱心神。此类病人多表现为心悸怔忡,胸闷胸痛，精神紧张，情绪激动，烦躁易怒，夜寐不宁，多梦易惊，五心烦热，盗汗，舌尖红苔薄黄或舌红少苔， 脉细数或结代。属中医“心悸”病范畴，辨证属阴虚火旺，心阴不足，心神不宁，治宜滋阴降火，养心安神，薛老擅长使用生地黄、牡丹皮、知母、黄柏、山茱萸、玉竹、麦冬、龙眼肉、黄连、酸枣仁、龙齿、珍珠母、竹叶等。

例4黄某，男，55岁。因过度劳累心悸不已，夜寐不安，遂监测24 h动态心电图：最小心率50次/分(06：33)，最大心率106次/分(19：37)；阵发性室性心动过速，最长室速5次(20：43)，最大心率的室速101次/分(20：43)，最小心率的室速101次/分(20：43)。2013年1月6日来诊，心悸阵发，活动或情绪激动时心悸不已，烦躁不安，夜寐不宁，舌苔白黄乏津，脉弦。证属阴虚火旺，心阴不足，心神不宁，治宜滋阴降火，养心安神，药用生地黄、牡丹皮、知母、黄柏、玉竹、麦冬、龙眼肉、黄连、酸枣仁、龙齿、竹叶等。服药28剂后，病情显著改善，心情平静，睡眠安稳，已无心悸，2013年1月31日复查24 h动态心电图示：最小心率52次/分(2月1日07：23)，最大心率107次/分(1月31日16：38)，与治前相比阵发性室性心动过速消除。停药观察，随访2年未见复发。

按：患者因平素劳累过度，阴精暗耗，加之精神紧张，情志不舒，郁而化火，进而灼伤阴津，阴虚火旺。心阴不足，心神不宁而致“心律”紊乱，出现阵发性室性心动过速。故用生地黄、麦冬、玉竹、龙眼肉滋养心阴，知母、黄柏、黄连清热降火，牡丹皮凉血泻火，酸枣仁、龙齿养心安神，竹叶清心除烦，共奏滋阴降火，养心安神之功，修复或重建“心神”与“心血”之间的协调、制约关系，[5]心阴得滋，心神得安，则“心律”规整而病乃除。

5小结

心血管疾病导致慢性心功能不全、顽固性心力衰竭以及难治性心律失常等，属于中医“心悸”“怔忡”“胸痹”“水肿”“喘证”“肺胀”等范畴。薛芳教授在五十余年临床实践中积累了丰富的诊治经验。在诊疗过程中他始终坚持“衷中参西”的原则，倡导以中西医结合思路认识此类疾病的发生发展规律；擅长用西医辨病与中医辨证相结合的诊断方法；总结出治疗心血管疑难病的常用方药。如用益气化饮治疗高心病左心衰，宣肺行水治疗肺心病右心衰，温经通络治疗心脏传导阻滞，滋心安神治疗心动过速等。通过对薛老心病案例的治疗总结，可以发现薛老擅长使用益气养阴的黄芪生脉饮，助正益气、健脾利湿的四君子汤，振奋心阳的苓桂术甘汤，这些方药具有缓慢而持久的强心利尿的功能，以及厚朴、枳实一方面行气通腑，另一方面行气利水，尤其是宣肺行水治疗肺心病右心衰，可起到不利尿小便自利，不利水浮肿自消的作用，并配伍少量的赤芍、丹参来行气活血，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，也可预防心梗、脑梗的发生。此外，薛老在治疗内科疑难病症中，擅长以中医基础理论为指导，遵循“实则泻之，虚则补之，寒者热之，热者寒之”的治疗法则，并能结合运用现代医学的理论、方法和手段分析、认识疾病的发生发展变化过程，发挥中医辨证论治的优势，替代或弥补现代医药的缺陷和不足，很值得临床学习和推广。

参考文献

[1]Wu Y, Huxley R, Li L, et al. Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in China: Data from the China National Nutrition and Health Survey 2002 [J]. Circulation，2008,118(25):2 679-2 686

[2]薛芳.苓桂术甘汤治疗心脏急难重危证的体会[J].辽宁中医杂志,1983(8):23-25

[3]薛芳.调养心神在心律失常中的应用[J].辽宁中医杂志,1982(11):33-35

[4]薛芳.心律失常在“脉象”上的反应及其治法[J].新医学，1978,9(11):561-563

[5]薛芳,靳红微.调养心神治疗心律失常57例临床分析[J].河北中医学院学报，1986,1(2):11-14

(2016-01-22收稿)

中图分类号：R249.21.7

文献标识码：A

文章编号：1007-5615(2016)01-0035-03

*薛芳全国名老中医药专家传承工作室项目

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