从李东垣“阴火”理论论治胃食管反流病

贾 博 辽宁中医药大学110847沈阳市皇姑区崇山东路79号

白光* 辽宁中医药大学附属医院110032

从李东垣“阴火”理论论治胃食管反流病

贾 博 辽宁中医药大学110847沈阳市皇姑区崇山东路79号

白光*辽宁中医药大学附属医院110032

阴火理论；胃食管反流病；健脾益气；清泻阴火

胃食管反流病（gastroes phageal reflux disease，GERD）是一种临床常见的消化动力障碍性疾病，由胃及十二指肠内容物反流至食管引起各种不适症状或伴有食管损伤，临床上常见烧心、反酸、胸痛、反胃、上腹痛、慢性咳嗽等食管内和食管外综合征表现，分为非糜烂性胃食管反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和Brrette食管三类［1］。现代研究认为GERD的发病机制与抗食管反流的防御屏障和反流物对食管黏膜攻击作用之间失去平衡有关，最新研究表明免疫反应在GERD的发病机制中也发挥着重要的作用，治疗主要以抑酸为主。笔者通过深入研读李东垣的代表著作，发现阴火理论与抗食管反流机制及黏膜免疫反应间具有一定的联系，可能在传统证型基础上为中医药治疗胃食管反流病提供新的思路。

1 阴火理论

李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》认为脾胃后天之气与元气有着密切的联系，“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者、阴火也，起于下焦……火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”［2］，首先提出了阴火的概念，并指出脾胃气虚、元气不充会导致相火妄动，继而产生阴火，进一步提出病理之阴火与元气相搏，扰动中焦之元气。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》又将阴火引申为“血中伏火”，指出“饮食劳役所伤……阴火乘其土位，清气不升，阳道不行，乃血中伏火”，将阴火归结于营血分，将阴虚火旺与之区别开来，临证用药也以健运脾胃为先，佐以清热活血之品以清“伏火”。而脾胃气虚，“阴火”何以上乘？东垣结合《素问·四气调神大论》指出“脾为死阴”，不独主春夏秋冬四时，又不拘四时，凡饮食不节、劳倦过度之人，皆可因脾胃不足而损伤脾胃阳气。阳气不足，下焦阴寒相对偏盛，使脾胃至阴之气，下流于肾，肾属少阴水脏，两阴相搏，阴气重迭，使龙雷之火难以蛰伏，逼而上僭，发为阴火。因此脾胃气虚使谷气下流之阴火，实属下焦少阴水寒偏盛而致。

2 胃食管反流病的中医认识

中医病名常根据患者的主症来确定，很难与西医诊断完全重叠，本病主症以烧心、反酸、胸骨后灼痛不适、吞咽困难、咽部不适或异物感等为常见，中医学将本病分别归属于“吐酸”“嘈杂”“胸痹”“噎膈”“梅核气”等病范畴。《医林绳墨·吞酸吐酸》中提到“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以至咽溢之间，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之状也”，对吞酸证的表述与GERD临床表现已十分近似。

从病位上看首先胃食管反流病离不开脾胃功能的异常，脾胃同属中焦，脾主升清，胃主降浊，互为表里，为中焦气机升降之枢纽，升降有司才能气机调畅，《杂病源流犀烛》将痞满称之为脾病，并将脾气虚及气郁运化归结为心下痞塞满的原因。《景岳全书·吞酸》中将腹满少食、吐涎呕恶、吞酸喛气、谵语多思者，也归为病在脾胃。脾胃受损的原因常见素体虚弱，或饮食劳倦，或久病耗伤等多种因素，使脾气不足升清无力，胃气难降，受纳异常，患者出现胃脘部满闷、嗳气、不思饮食、呕吐等症，所谓“脾虚则不能营木”，布散水液的功能失常，水液积聚产生痰湿、水饮等病理产物，壅塞气机，又可反侮肝木，出现胸胁胀满不舒等症。

食管属胃，胃为阳土，喜润恶燥，以降为顺，故笔者认为食管的特性可归结为“濡润通降”四个字，GERD发病多责之于气阴两伤，肾水枯涸，脘管失养，正如《医学心悟》中提到噎嗝症不出“胃脘干槁”四字。临床常见酒食无度、年老体弱或误用寒凉消耗药物者，日久则脾胃阴液生化不足，胃阴亏损；又有过食辛辣厚腻，脾胃蕴热，耗伤胃阴；更有过用理气辛散之药耗损阴津，导致胃阴不足，脘管失于濡养，食道干涩不适甚或灼热，口干便干、舌红少苔等。肾中真阴滋养五脏六腑，但肾水干涸难以上滋脘管可造成本病的发生，《医贯·噎膈论》指出“盖肾主五液，又肾主大小便，肾水既干，阳火偏盛，煎熬津液，三阳热结”。《素问·阴阳别论》又云：“三阳结，谓之膈。”病变日久，津血亏损，耗及肾阴，脘管失于濡润，甚或出现进食滞涩不通，同时伴有腰膝酸软、骨蒸潮热等，加之脾胃气虚后天之本难以运化水谷精微，后天水谷精微充养乏源，则阴竭难复，病情迁延难愈，反复发作。

3 阴火理论与胃食管反流病的联系

现今胃食管反流病的常见病因如思虑过度、情志不遂、过食生冷、烟酒过度等，虽与东垣时代的饥寒交迫、劳役过度等不尽相同，但脾胃受损的病理基础仍是一致的，有些病理因素可单独致病，亦可相互掺杂，共同损伤脾胃功能［3］。有研究显示GERD最早的病理改变并不是黏膜表层的化学腐蚀，而是发生上皮以内的炎症［4］，这与“血中伏火”的理论不谋而合，也为临床上部分患者应用质子泵抑制剂治疗无效的原因提出了可能的解释。脾胃虚弱，元气不充，痰气交阻，久而阴亏火亢，亢盛之火与胃中津液相搏结，胃阴夹火邪上逆，同时加之血中“伏火”损害黏膜屏障，灼伤脘管。因此笔者提出阴火理论与胃食管反流病在发病机理上密切相关，而血中伏火正与亢盛之火与胃中津液相搏结，胃阴夹火邪上逆暗合，更是本病病情发展过程中的病机关键。正如《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》中提及“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气伏于地中，阴火炽盛日渐煎熬，是清气不升，浊气不降，清浊相干”。

4 从阴火理论论治胃食管反流病

结合临床提出益气升阳为主、清泻阴火为辅的治疗方法，综合《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》提到的“劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃”及《内外伤辨惑论·食劳倦论》提到的“内伤不足之病……惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”，即在甘温补脾药中针对阴火上炎之病机，选用甘寒养阴及苦寒泄热之药，降上越之阴火。临证时则先补脾胃之虚，继而清泄离位之阴火，即益气升阳为主，清泻阴火为辅。《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》中论述“当先于阴分补其阳气升腾，行其阳道而走空窍，次加寒水之药降其阴火……先补其阳，后泻其阴，脾胃俱旺而复于中焦之本位，则阴阳气平矣”，脾胃之气已复，则清阳得升，阴火自降矣。另外考虑“血中伏火”酿为火毒夹湿浊病理机制，遂在补脾胃、泻阴火的基础上佐以清热化痰、潜阳益阴之品。

东垣治脾胃病用药以“黄芪最多，甘草次之，人参又次之”，治疗上重用甘温补气药，以脾为生气之源，补益肺脾之气以充养元气。又因脾胃虚弱、湿浊内停，蕴而化热，阴火上越，多症见泛酸，烧心，舌红苔黄腻，脉弦数等，治宜甘寒以泻其火，临证常用生地黄、玄参、知母以甘寒养阴，清热泻火［5］。因脾胃气虚，元气不足为本，阴火上越为标，故佐以甘寒之品可泄离位上越之阴火，又可避免使用苦寒之品伤及虚损之脾胃。临证根据症状加用行气宽中的白豆蔻、陈皮、枳实等，清热化痰、潜阳益阴的海螵蛸、浙贝母、牡蛎等，和胃化湿、升清降浊之薏苡仁、砂仁等［6］。

5 小结

阴火理论是东垣脾胃学说的重要组成部分，来源于《黄帝内经》“壮火食气，气食少火，少火生气，壮火散气”的理论，其基本内容为脾胃虚弱，元气不充，阴火内生，同时在此基础上又提出阴火乃“血中伏火”。阴火理论与胃食管反流病发病及病程进展有密切相关性，笔者认为脾胃气虚、元阳受损、阴火上亢是本病的病理基础，胃阴伏火、痰气交阻、清气不升、浊气不降是其病机关键。东垣创立“甘温益气，甘寒泻火”之法，对临床治疗胃食管反流病具有一定的指导意义。为今后继续深入研究阴火理论，探讨胃食管反流病及其他疾病提供新思路。

［1］李真，李延清.2013国际胃食管反流病诊断和管理指南解读［J］.中国医学前沿杂志，2013，5（5）：57－63.

［2］湖南省中医研究所.《脾胃论》注释［M］.北京：人民卫生出版社，1962：148－149.

［3］韦云霞，李春亭.浅论胃食管反流病的病机演变［J］.成都中医药大学学报，2013，36（4）：91－93.

［4］Dunbar K B，Agoston A T，Odie R D，etal.Associationofacutegastroesophagealrefluxdiseasewith esophageal histologic changes［J］.JAMA，2016，315（19）：2104－2112.

［5］牛晓玲，孙志广，王大光.玉女煎加减治疗胃火阴虚证胃食管反流病临床观察［J］.辽宁中医药大学学报，2010，12（3）：1220－1221.

［6］张霞，田德录.调肝泻热和胃方治疗反流性食管炎肝胃郁热证的临床研究［J］.山西中医学院学报，2002，3（2）：24－26.

（2016－06－05收稿/编辑弓艳玲）

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1003-0719（2016）04-0045－02

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