三伏贴防治慢性阻塞性肺疾病的Meta分析

林飞雪 郑景辉 钟美容 广西中医药大学附属瑞康医院530011南宁市华东路10号

郭立莎 滨州医学院附属医院256600

孙正钦 蒙阴县人民医院276200

易剑波 广西中医药大学附属瑞康医院530011

·文献研究·

三伏贴防治慢性阻塞性肺疾病的Meta分析

林飞雪 郑景辉 钟美容*广西中医药大学附属瑞康医院530011南宁市华东路10号

郭立莎 滨州医学院附属医院256600

孙正钦 蒙阴县人民医院276200

易剑波 广西中医药大学附属瑞康医院530011

目的：系统评价三伏贴防治慢性阻塞性肺疾病（COPD）的临床疗效及安全性。方法：利用计算机检索中文科技期刊全文数据库（维普）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、Pubmed、Embase医学文献检索全文数据库（各数据库检索时间均从建库起到2016年2月），同时检索相关文献的参考文献，并辅以手工检索相关会议论文和杂志等。收集有关三伏贴防治慢性阻塞性肺疾病的随机对照研究，并根据Cochrane Handbook推荐的文献质量评价办法对符合纳入标准的文献进行质量评价，应用RevMan 5.3软件进行统计学处理。结果：最终纳入11个随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），总计1 005例患者，包括三伏贴治疗组504例，对照组501例。Meta分析结果显示，在常规治疗基础上加用三伏贴治疗可提高COPD患者的治疗有效率［RR＝6.24，95%CI（3.61～10.76）］，提高FEV1／FVC指标［MD＝3.22，95%CI（1.78～4.66）］，圣乔治呼吸困难问卷（SGRQ）评分明显改善［MD＝－5.52，95%CI（－9.32～－1.72）］，BODE指数评分明显改善［MD＝－0.69，95%CI（－1.14～－0.23）］，与对照组比较差异均有统计学意义。所纳入研究共出现局部疱疹3例，色素沉着4例，均无肝肾功能损害。结论：目前有效的证据表明，应用三伏贴防治COPD可以提高临床疗效，但由于所纳入研究的文献质量不高，尚需要更多设计良好、规模较大的RCT研究进一步加以验证。

慢性阻塞性肺疾病；三伏贴；冬病夏治；Meta分析；循证医学

随着经济社会的发展，环境污染日益严重，呼吸系统疾病的发病率与日俱增，而在呼吸系统疾病中，最常见的莫过于慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）。COPD是一种具有气流受限特征的慢性疾病，反复急性加重将导致生活质量和肺功能显著下降，加强稳定期病情的控制及减少急性加重发作是本病的防控关键［1］。

近年来，大量的临床实验研究显示应用三伏贴疗法佐治COPD取得较好的疗效，但其疗效确切性与安全性尚存在争议，并且多数临床实验研究存在实施偏倚或测量偏倚等缺陷，尚缺乏有力的科学证据，需大样本的研究来明确三伏贴防治COPD的临床疗效及可接受的治疗程度。鉴于目前国内尚缺乏与之相关的系统评价，本研究采用循证医学（evidence－based medicine，EBM），通过对当前获得有关三伏贴治疗COPD的研究进行系统评价和Meta分析，客观评价其有效性、安全性及合理性，以期为临床合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索计算机检索以下文献数据库：外文数据库为Pubmed、Embase医学数据库，检索词包括“treating the winter’s disease in summer”“point application”“Sanfu Stickers”“COPD”“Chronic ObstructivePulmonaryDisease”“RCT”，中文数据库为中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊全文数据库（维普）、万方数据库等医学文献检索数据库，检索词包括“冬病夏治”“穴位贴敷”“三伏贴”“慢性阻塞性肺疾病”“COPD”“随机”“盲法”等。以上数据库检索范围均为建库～2015年10月。

1.2 文献纳入标准

1.2.1 研究类型随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）或半随机对照试验。

1.2.2 研究对象经影像学或肺功能检查确诊；无严重心、肝、肾等疾病，排除既往有神经和精神病史者，种族、国籍、性别不限，确诊为COPD的患者。

1.2.3 干预措施对照组采用常规治疗（包括氧疗、身体锻炼、口服茶碱制剂及沐舒坦、糖皮质激素、吸入长效β2受体激动剂等），治疗组在此基础上加用三伏贴治疗。

1.2.4 结局指标有效率、FEV1／FVC、SGRQ评分、BODE指数评分以及药物不良反应等。

1.3 文献排除标准没有本研究设定的疗效判定标准；从文献中无法获得相关的、可用的数据资料；数据结果有明显错误。

1.4 文献筛选由2名经过培训的人员独立根据预定的纳入排除标准筛选文献，如遇分歧则提请第三方加入讨论解决，以期最大限度地减少误差。首先阅读所获文献题目和摘要 ，排除明显不符合纳入标准的文献，收集可能符合纳入标准的文献并且阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准。

1.5 文献质量评价与资料提取同样由2名人员独立进行，如遇分歧则请第三方加入讨论解决。本研究采用Cochrane风险偏倚评价工具5.3版对纳入的RCTs进行评价，评价内容包括：随机分配是否正确、分配方案是否隐藏、盲法是否完善、结果数据是否完整、是否有选择性报告结果等。

1.6 数据统计和分析采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析，首先采用χ2检验及I2检验评估纳入研究间的异质性［2］。若研究间无异质性或异质性可以接受（P＞0.1，I2＜50%）就采用固定效应模型（fixed effect model）；若存在异质性，则寻找异质性产生的原因，并根据其异质性来源进行亚组分析，或采用随机效应模型（random effect model）；若研究间异质性相当大，则只进行定性分析。有效率、治愈率等计数资料用相对危险度（risk ratio，RR）或比值比（odds ratio，OR）表示疗效分析统计量，计量资料则采用均数差（mean difference，MD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD）进行疗效分析，各统计量均以95%可信区间（confidence interval，CI）表示。

图1 文献筛选流程

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征根据检索策略初步搜集到文献共419篇，严格按照纳入及排除标准对所得文献进行筛选，最终纳入11篇［3－13］符合标准的RCT（见图1）。外文相关研究报道相对较少，未检索到符合纳入标准的外文文献。共纳入受试者1 005例，其中治疗组504例，对照组501例，各研究文献的基本特征见表1。

2.2 纳入研究的质量评价纳入的11个研究中仅有1项（周东霞等［13］）未提及随机分组，6项（关秋红等、李国勤等、张松科、陈新等、黄平富等、伍朝霞等［3－6，9，12］）采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，其他均未提及具体的实施方法，无法判断随机方法是否正确；11项研究中仅有1项（李国勤等［6］）描述采用双盲设计。见图2，表2。

2.3 Meta分析

2.3.1 有效率比较所纳入的5项研究［7，9－12］进行了有效率比较，异质性检验结果显示各研究间具有同质性（χ2＝4.63，P＝0.33，I2＝14%），因此采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示三伏贴治疗COPD有效率优于对照组［RR＝6.24，95% CI（3.61～10.76）］，差异有统计学意义（P＜0.00001），见图3。

表1 纳入研究文献的基本特征

图2 偏倚风险评价结果比例

表2 纳入研究文献的风险偏倚评价

2.3.2 FEV1／FVC比较所纳入的6项研究［3，4，6，8，9，13］进行了FEV1／FVC的比较，异质性检验结果显示各研究间具有同质性（χ2＝6.87，P＝0.23，I2＝27%），因此采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示三伏贴治疗组FEV1／FVC优于对照组［MD＝3.22，95%CI（1.78～4.66）］，差异有统计学意义（P＜0.0001），见图4。

图3 三伏贴治疗组与对照组有效率比较的Meta分析

图4 三伏贴治疗组与对照组FEV1／FVC比较的Meta分析

2.3.3 SGRQ评分比较有2项研究［6，8］进行了实验前后SGRQ评分的比较，对其进行Meta分析显示，2项研究具有同质性（χ2＝0.33，P＝0.57，I2＝0%），因此采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示三伏贴治疗COPD SGRQ评分减少优于对照组［MD＝－5.52，95% CI（－9.32～－1.72）］，差异有统计学意义（P＝0.004），见图5。

图5 三伏贴治疗组与对照组SGRQ评分比较的Meta分析

2.3.4 BODE评分比较有2项研究［3，5］进行了实验前后BODE评分的比较，对其进行Meta分析显示，2项研究具有同质性（χ2＝1.85，P＝0.17，I2＝46%），因此采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示三伏贴治疗COPD BODE评分减少优于对照组［MD＝－0.69，95% CI（－1.14～－0.23）］，差异有统计学意义（P＝0.003），见图6。

图6 三伏贴治疗组与对照组BODE指数比较的Meta分析

2.4 安全性分析1篇研究［6］报道了不良反应的发生情况，共出现局部疱疹3例，色素沉着4例，均无肝肾功能损害及其他不良反应发生。

2.5 敏感性分析依次剔除不同研究后再对剩余研究重新进行Meta分析，结果与未排除前相比无显著差异；用随机效应模型对本研究进行再次分析，其结果与固定效应模型的分析结果基本相同。敏感性分析结果显示本次研究结果较为稳定，可以作为参考。

3 讨论

COPD多于寒冬季节发病或加重，具有“冬病”的特点，在夏天缓解期治疗能得到事半功倍的效果。《素问·六节脏象论》云：“春胜长夏，长夏胜冬，冬胜夏，夏胜秋，秋胜春。”胜，就是克的意思，冬病夏治，就是长夏胜冬的克制关系，即从五行生克角度论述冬病夏治。冬病夏治具体方法很多，涉及药食疗、内外治，具体操作主要包括穴位敷贴、穴位埋线、艾灸疗法、中药内服等。在“三伏”天阳气旺盛之时，采用辛温香燥之药物，通过穴位贴敷的方式来治疗，取其同气相求之理，收复耗散之气，散在“宿根”之邪气，使正气渐复，阳气渐旺，抗病力增强，以清除肺中之寒饮“宿根”，从而达到防病治病的目的。

近年来，已有不少临床报道应用三伏贴治疗COPD可以提高疗效，本研究通过系统检索相关文献，严格按照纳入排除标准对所得文献进行筛选，最终纳入11篇RCTs，并对这些研究进行了系统评价和Meta分析。结果显示在常规治疗基础上加用三伏贴治疗可提高COPD患者的治疗有效率［RR＝6.24，95%CI（3.61～10.76）］，提高FEV1／FVC指标［RR＝3.22，95%CI（1.78～4.66）］，圣乔治呼吸困难问卷（SGRQ）评分明显改善［MD＝－5.52，95%CI（－9.32～－1.72）］，BODE指数评分明显改善［MD＝－0.69，95%CI（－1.14～－0.23）］，与对照组比较差异均有统计学意义。敏感性分析结果显示本次研究结果的稳定性较高，有一定的参考价值。所纳入研究仅有1篇报道了不良反应的发生情况，共出现局部疱疹3例，色素沉着4例，均无肝肾功能损害。且三伏贴治疗采用外敷的形式，也大大增强了药物使用的安全性，提示三伏贴防治COPD的安全性好，值得推广。

Meta分析在循证医学中占据着重要地位，优势固然明显，但也存在着一定的局限性。理想的Meta分析是指能够纳入所有高质量、同质的研究，然而纳入所有研究十分困难，并且发表偏倚难以避免。一般来说，有统计学意义的研究结果比无统计学意义的研究结果更容易发表，阴性结果较难发表或者可能根本就没有被研究者撰稿成文［14－15］。经质量评价和风险偏倚评估分析，显示本研究所纳入的11篇RCTs的总体质量不高，均存在一定的方法学缺陷，因此论证强度较弱，可能会产生结果偏倚。在同质性方面，本次研究所纳入的11项试验之间同质性良好，组间均衡性较好，具有可比性，适宜进行合并分析。

综上所述，目前有限的证据表明应用三伏贴防治COPD可以提高临床疗效，安全性较好，但这些证据还不足以将三伏贴推荐为防治COPD的常规方案，需要更多设计良好、规模较大的多中心随机对照试验研究进一步加以验证，尤其要注意提高实验研究方法学设计的质量，并且规范临床随机试验报告，建议使用中医药临床随机对照试验报告规范（Consort for TCM）［16］。

［1］申燕华，汤杰，杨佩兰，等.慢性阻塞性肺疾病稳定期的中医研究进展［J］.中国中医急症，2015，24（10）：1791－1794.

［2］Peters J L，Sutton A J，Jones D R，et al.Comparison of two methods to detect publication bias in meta－analysis［J］.Jama，2006，295（6）：676－680.

［3］陈新，毛兵，车德亚，等.“冬病夏治”中药贴穴治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期临床观察［J］.中国中医急症，2014，23（6）：1072－1074.

［4］关秋红，武维屏，田秀英，等.益气活血化痰贴防治慢性阻塞性肺疾病临床观察［J］.中国中医药信息杂志，2009，16（11）：60－61.

［5］黄平富，王胜，赵志奋.冬病夏治敷贴联合西医常规治疗对COPD稳定期患者30例的疗效观察［J］.中外医学研究，2014，12（32）：64－66.

［6］李国勤，王蕾，林英翔，等.冬病夏治消喘膏穴位贴敷疗法治疗稳定期慢性阻塞性肺病的随机对照研究［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（9）：1187－1190.

［7］李学明，王克俭.“冬病夏治”穴位贴敷治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病疗效观察［J］.山西中医，2012，28（2）：10－11，15.

［8］谭光波，胡学军，尹天雷，等.冬病夏治敷贴疗法对COPD稳定期患者生活质量的影响［J］.光明中医，2011，26（8）：1585－1587.

［9］伍朝霞，陈代平，赵捷，等.冬病夏治穴位贴敷治疗慢性阻塞性肺疾病临床研究［J］.四川中医，2015，33（2）：161－163.

［10］熊武忠.冬病夏治防治慢性阻塞性肺疾病50例［J］.中国中医药现代远程教育，2014，12（2）：21－22.

［11］鄢凤菊.中西医框架下冬病夏治理论结合穴位贴敷治疗慢阻肺的探讨［J］.中西医结合心血管病电子杂志，2015，3（1）：53－55.

［12］张松科.中医冬病夏治防治慢性阻塞性肺病的效果研究［J］.中国社区医师，2014，16（9）：110－111.

［13］周东霞，胡梦.三伏贴佐治慢性阻塞性肺病稳定期观察［J］.全科医学临床与教育，2015，13（1）：77－78.

［14］Mueller K F，Meerpohl J J，Briel M，et al.Detecting，quantifying and adjustingforpublicationbiasin meta－analyses：protocol of a systematic review on methods［J］.Syst Rev，2013，2（60）：1－4.

［15］Vickers A，Goyal N，Harland R，et al.Do certain countries produce only positive results？A systematic review of controlled trials［J］.Control Clin Trials，1998，19（2）：159－166.

［16］Bian Z，Liu B，Moher D，et al.Consolidated standards of reporting trials（CONSORT）for traditional Chinese medicine：current situation and future development［J］.Front Med，2011，5（2）：171－177.

（2016－07－11收稿/编辑陈明伟）

R259

A

1003－0719（2016）04－0076－05

广西中医药民族医药传承创新项目（编号：GZLC14－11）

*通信作者，主任护师，E－mail：760073316＠qq.com