中药结肠点滴治疗小儿腹型过敏性紫癜浅析

杨红蓉



中药结肠点滴治疗小儿腹型过敏性紫癜浅析

杨红蓉

腹型过敏性紫癜小儿患者的胃肠黏膜广泛存在大小不一的出血点和多发性溃疡，腹痛剧烈而部位多变，夜间较著，易有肠梗阻、肠套叠，甚至肠穿孔等严重并发症，口服中药困难，属“不能服药之症”。通过分析中西医治疗现状、中药结肠点滴历史演变、中西医结肠点滴理论依据、多年临床经验积累及中医辨证用药得出结论：中药结肠点滴治疗腹型过敏性紫癜有效、安全。

发斑；腹型过敏性紫癜；中药结肠点滴；中西医理论依据；中医辨证

过敏性紫癜(HSP)是学龄儿童最常见的一种免疫性血管炎[1]， 腹型过敏性紫癜患儿的胃肠黏膜广泛存在大小不一的出血点和多发性溃疡，腹痛剧烈而部位多变，夜间较著，易有肠梗阻、肠套叠，甚至肠穿孔等严重并发症，腹部体征轻微。其发病率有逐年增高趋势。西医治疗以禁食补液为主，病情易反复；中医治疗疗效好，但口服困难。为此我们尝试了中药结肠点滴治疗，现分析如下。

1 中、西医治疗现状

西医关于腹型HSP的研究多集中在病因学、免疫机制、细胞因子、炎性介子、凝血与纤溶机制紊乱、基因易感性、多态性改变等方面。具体发病机制尚未完全阐明。认为各种刺激因子作用于具有遗传背景的个体，激发B细胞多克隆扩增，免疫复合物IgA沉积在内脏毛细血管及细小动脉，引起胃肠道黏膜充血、水肿、糜烂和出血及多发溃疡而发病[2]。内镜下胃肠道黏膜病变的好发部位依次为：十二指肠降部、胃、回肠、空肠、食管、结直肠[3]。常规治疗以禁食补液、糖皮质激素、静脉注射用丙种球蛋白，甚至血浆置换等为主[4]。因进饮食、口服药物会诱发胃肠道蠕动进一步加重病情，虽有疗效，但因病因复杂，病情反复发作对药物形成的依赖性、剂量的递增、药物的不良作用、昂贵的价格，使得这些应用受到限制，成为西医治疗的难点[5]。

中医疗法靶点丰富、毒副作用小、不易反复的优势已为国内多数学者及患者所认可[6]。但口服中药治疗腹型过敏性紫癜时颇为尴尬，或服之即吐、或服后症状加重，尤其对重型患者，属“不能服药之症”。因此怎样既能发挥中医药优势，及时缓解腹痛、避免病情反复，又避免口服药物带来的不利影响，是我们追求的目标，显然中药结肠点滴符合这一要求。中药结肠点滴是局部用药，对结、直肠病变通过黏膜吸收起效，对于胃十二指肠等部位的病变是否可以达到同样疗效呢？答案是肯定的。我科从2006年开展中药结肠点滴治疗腹型过敏性紫癜，已有上千例患者接受了这一治疗，临床观察取得了显著疗效[7，8]。

2 中药结肠点滴历史演变

中药灌肠最早见于张仲景的《伤寒论》，《备急千金要方》《医宗金鉴》也有记载。五十年代发展到用此法治尿毒症、盆腔炎；七十年代治疗溃疡性结肠炎。八十年代初，谢必成提出用直肠内点滴灌注中药的方法治疗不能口服中药的危重病患取得成功[10]；2007年冯梅认为乙状结肠点滴灌肠优于直肠点滴[9]。2009年我院成立国家中医药管理局中医肠疗重点研究室，治疗局部及全身性疾病，包括肝病、肿瘤、神经系统疾病等，取得显著疗效[11]。

3 中、西医对结肠点滴治疗的理论依据

中医理论认为，“大肠主津”，即大肠吸收津液中较清晰的津，参与了津液的生成，故大肠也可吸收局部的药物, 共同形成“津液”。而“津血同源”，经运行全身, 发挥药物作用。大肠与肺通过手阳明大肠经与手太阴肺经的相互络属构成表里关系。药物自大肠吸收入体内，通过经脉复归于肺，肺朝百脉，宣发通降，将药物输布于五脏六腑、四肢百骸，从而达到整体治疗作用。若病位在肠腑，灌肠疗法可使药物直达病所，充分发挥局部疗效。另由于百脉与肺的联系，肺经下络大肠，全身各个部位的疾病也可在大肠中形成相应的反应点[12]，中药结肠点滴直接刺激反应点也可达到治疗目的。因此中药结肠点滴可以通过局部与整体共同发挥作用而治疗腹型过敏性紫癜，这是中医肠道给药的理论基础。

现代医学已证实结肠的周围有丰富的动脉、静脉、淋巴丛。结肠黏膜具有很强的吸收功能，正常人大肠吸收液体能力为每日4～6 升，在病理状况下仍然很强。结肠运动的特点是少而缓慢，对刺激的反应较迟缓；结肠容量大，对药量、给药的速度、温度要求较低，故结肠作为药液暂时的贮存所是适合的。而结肠点滴给药速度慢，对肠道刺激也减少到最低，使药物充分混合于结肠分泌液中，药物通过肠系膜经静脉系统、淋巴系统被吸收。结肠的静脉属门静脉系统。其传输途径大致有二：其一，由肠系膜上、下静脉经脾静脉、门静脉进入肝脏，代谢后参与大循环；其二，淋巴系统也吸收部分药物。两条途径均不经过胃和小肠，避免了酸、碱消化酶对药物的影响和破坏作用，亦避免了口服药物对胃肠道的刺激诱发的腹痛，同时中药灌肠可解除直肠动力紊乱的状态[13]。其部位较深还能克服药液易于渗出、输液器易于滑出以及患者便意感强等缺点。

4 中医辨证用药

腹型过敏性紫癜在中医学中属 “下血”“发斑”“肠风”等范畴。患者腹痛以阵发性脐周痛为主、固定不移、夜间较著，舌质暗舌苔多厚黄腻，脉多弦数。中医认为病因是湿、热、瘀、虚[14]，体质因素是发病的内在因素[15]。虽病因多端，但都是病邪侵扰机体，导致气血瘀滞而出现腹痛、便血等征象[16]。中医宏观辨证：湿热瘀阻。多数学者认为腹型过敏性紫癜属发病急性期，属热症、实症无疑。即使宏观辨证属虚证，但急性期胃镜下辨证也以胃肠瘀滞型为多[17]，符合中医本虚标实的理论。治则: 燥湿清热、活血止痛。方药为自拟健脾化瘀方。它是以术梅汤、芍药甘草汤、失笑散为基础化裁而成的经验方。组成：苍术10 g，乌梅10 g，川椒10 g，蒲黄10 g，五灵脂10 g，炒白芍20 g, 炙甘草10 g，全蝎3 g，广木香10 g，水牛角15 g等。

术梅汤、芍药甘草汤、失笑散具有燥湿健脾、缓急止痛、活血理气止痛功效，苍术、水牛角燥湿健脾清热；炒白芍、炙甘草、乌梅、川椒缓急止痛；蒲黄、五灵脂活血化瘀止痛；全蝎通络(解痉)止痛。全方具有健脾燥湿化瘀止痛之功。术梅汤源于《温热经纬》，具燥湿健脾消食之功，原用于小儿消化不良。失笑散源于宋《太平惠民和剂局方》，由炒蒲黄、醋炒五灵脂等量组成，具化瘀止痛之功，是治疗气滞、血瘀、疼痛的常用方。芍药甘草汤源于《伤寒论》，由白芍、炙甘草等量组成，具酸甘化阴、缓急止痛之效，是缓急止痛的常用方剂。芍药甘草汤对横纹肌、平滑肌有舒缓痉挛作用，不管是中枢性的，或是末梢性的，均有止痛作用[18]。

5 中药结肠点滴方法及注意事项

按照冯梅方法[9]进行改良，即用胃十二指肠引流管连接输液瓶,取中药煎剂150ml左右,温度控制在30℃～35℃之间，将中药装入输液瓶内。嘱患者排空大便后取左侧卧位，用石蜡油润滑十二指肠引流管前端,并缓慢插入肛门深处约20～30厘米,以20～25滴/分钟的速度将中药缓慢滴入肠腔。用量： 4～7岁，每次滴入60 ml；>7岁，每次滴入80～100 ml，>12岁，每次滴入150 ml,2次/日。观察方法：结肠给药后嘱患者继续左侧卧位30分钟，然后改为仰卧位，并尽可能保留药物滞留时间。结肠点滴后应观察药物有无外溢，点滴过程中病人若出现腹胀或排便感，嘱病人深呼吸，同时减慢滴速。若有心率明显加快、胸闷、气紧等，应立即停止结肠点滴。

综上所述，中药结肠点滴治疗腹型过敏性紫癜是在继承中医传统的肛肠给药法基础上，结合现代灌肠技术和中医辨证论治，发展起来的一种独特的治疗方法，反映中医整体观念和辨证论治的思想。中药治疗腹型过敏性紫癜经肠道黏膜吸收，同样可以达到缓解腹痛疗效，为后期巩固治疗赢得宝贵时间。经多年临床观察，禁饮食期间95%以上患者药液可保留1～3天，药液可充分吸收发挥作用，且无不适表现[7]。操作过程安全、简单易掌握，疗效确切[8]，也创立了新的疗法，对于治疗腹型过敏性紫癜不失为一个好的选择。

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山西省中医药研究院科研课题(No.201316)

山西省中医院血液科(太原 030012)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.002

1003-8914(2016)-23-3381-03

�培京

2016-05-31)