急性胆源性胰腺炎病情评估及早期治疗方法的研究进展

张婷婷　韩　真



急性胆源性胰腺炎病情评估及早期治疗方法的研究进展

张婷婷韩真

241001安徽芜湖，皖南医学院附属弋矶山医院消化内科

摘要：急性胆源性胰腺炎(ABP)是指由于胆道病变而引发的急性胰腺炎性反应，准确的病情评估对早期治疗方法的选择及改善预后具有重要的意义。目前对于ABP患者的早期规范化治疗方案尚未形成统一意见，此文就ABP的病情评估及早期治疗方法的研究进展作一综述。

关键词：急性胆源性胰腺炎；病情评估；早期治疗方法

急性胰腺炎(AP)是指多种病因导致胰腺内胰酶被激活后，引起胰腺组织自身消化的炎性反应，少数重症患者常继发感染、腹膜炎或休克等并发症，病死率较高，且近年来的发病率呈逐年上升趋势，无论是对于患者还是社会都带来了很大的负担[1]。急性胆源性胰腺炎(ABP)是AP中的特殊类型，主要是指由胆石症、胆道感染、胆道蛔虫或者狭窄、先天性胰胆管汇流异常等引发的AP。在中国，AP的病因主要为胆系疾病，40%～60%的AP继发于胆道疾病，且有报道部分诊断为“特发性急性胰腺炎”的患者也是由微小结石所致[2-3]。胆道疾病引起AP的主要因素如下：壶腹部流出道梗阻，导致共同开口的胰管中胰液无法通畅引流；Oddi括约肌松弛，肠道内的液体反流入胰管，激活胰酶；胆道疾病时尤其是一些炎性反应产物间接通过胆胰间淋巴管扩散至胰腺[4]。

1ABP的早期病情评估

1.1改良Ranson评分

随着人们生活水平地不断提高，生活方式及饮食习惯的改变，ABP的发病率逐年升高，已受到越来越多的关注。早期对ABP患者的病情进行准确评估，是为了选择合适的治疗方案，早期干预，阻止病情进一步发展，减少并发症并改善疾病预后，从而提高治愈率，降低病死率[5]。对于AP患者病情评估主要包括Ranson评分、改良Ranson评分、急性生理和慢性健康状况评分(APACHEⅡ)、急性胰腺炎严重程度床边指数(BISAP)评分、改良CT严重指数(MCTSI)评分及改良Marshall评分等[6]，每种评分各有利弊，其中改良Ranson评分主要用于ABP患者。Kasimu等[7]通过对58例ABP患者进行改良Ranson评分，得出评分≥3时提示为重症急性胆源性胰腺炎(SABP)，其敏感度为96.4%，特异度为96.7%。陈丽芬等[8]回顾并分析了328例ABP患者的病历资料，进行APACHEⅡ评分、改良Ranson评分及Ranson评分，得出改良Ranson评分预测SABP的最佳 cut-off 值为2，其敏感度为81.94%、特异度为75.78%、阳性预测值为48.8%、阴性预测值为93.7%。该研究认为改良Ranson评分相较于APACHEⅡ及Ranson评分系统，对ABP严重程度的预测有一定的优势。改良Ranson评分包括入院时的年龄(>70岁)、白细胞数(>18×109)、血糖(>11.1 mmol/L)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)(>250 U/L)、乳酸脱氢酶(LDH)(>400 U/L)；入院48 h的血细胞比容(下降>0.1)、血尿素氮(BUN)上升(>0.72 mmol/L)、血清钙(<2 mmol/L)、动脉氧分压(<8 kPa)、碱缺失(>5 mmol/L)、估计失液量(>6 L)，其中失液量=48 h总入液量-(48 h胃肠减压引流量+48 h尿量+48 h其他引流量)。具体评分原则为：入院时的5项指标和入院48 h的6项指标各项1分，共计11分，评分≥3分时即为中度重症急性胆源性胰腺炎(MSABP)或SABP，3分以下为轻症急性胆源性胰腺炎(MABP)[6]。

1.2血清生物化学指标

上述评分系统在入院48 h后才能完成评分，相对复杂，且有一定局限性，无法反复进行评分，动态了解病情的发展情况。因而有研究开始探索相对可靠、简单的指标来早期预测ABP的严重程度，Polat等[9]研究表明，血清碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、淀粉酶及脂肪酶在胆源性胰腺炎患者中明显升高，阳性预测值分别为80.8%、83.9%、81.6%、78.8%和79.7%，认为上述指标可用于预测胆源性胰腺炎，并对评估病情有一定价值。Videhult等[10]和谭超超等[11]的研究结果表明，重症急性胰腺炎(SAP)组的TBIL、DBIL、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、ALP、总胆汁酸(TBA)、γ-谷丙酰转氨酶(γ-GGT)显著高于轻症急性胰腺炎(MAP)组，且上述指标的变化与 SAP 的疾病严重程度密切相关，最后得出血清TBIL、DBIL、ALT、ALP、TBA、γ-GGT有助于ABP患者严重程度的早期评估。多数患者入院时及入院后需定期复查这些生物化学指标，因而可以在早期动态监测、评估病情变化，但具体临界值有待更多研究的进一步确定。

1.3降钙素原及超敏C反应蛋白

生物化学指标一般需多项结合以评估病情，近年来又有学者提出单项或两项特异性指标用于ABP严重程度及预后的评估。尹毅霞等[12]及Kim等[13]的研究认为，降钙素原(PCT)在早期评估 ABP 的严重程度以及预测预后方面是一项很好的指标。林靖等[14]研究认为，不仅PCT水平与ABP的发生发展相关，血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)也起着重要作用，可通过观察血清PCT和hs-CRP水平的变化趋势来评估 ABP 的严重程度，并预测预后情况。Woo等[15]通过化学发光免疫法检测AP患者的PCT浓度，得出PCT诊断SAP的临床界值分别为1.77 ng/mL。徐永红等[16]认为，PCT可以作为早期评估SAP的敏感指标，其浓度越高，则病情越重，界定其临界值为2.0 ng/mL，高于此值，病死率将大幅升高，但ABP组与非胆源性AP组患者发病早期的PCT水平差异无统计学意义。另有研究者提出，hs-CRP联合淀粉酶检测有助于提高ABP的阳性检出率，为ABP的病情严重程度的判断、治疗效果及预后评估提供具有参考价值的实验室依据[17]。

1.4梗阻性与非梗阻性

1997年中华医学会外科学会胰腺学组提出的评估ABP患者是否为梗阻性的经典标准被广大学者一致认可，并被引用至今[18]，具体如下：(1)血清TBIL及DBIL持续升高；(2)影像学检查或术中探查发现胆总管扩张；(3)持续胃肠减压无胆汁引出。另有学者提出伴有急性胆管炎诊断标准[19]的临床内容：(1)既往有胆道疾病史；(2)发热和/或寒战；(3)黄疸；(4)右上腹痛。实验室检查：(1)炎性反应标志物升高(CRP等)；(2)肝功能异常(ALP、ALT、AST等)。影像学检查：胆管扩张或病因学证据(胆道狭窄或结石等)。当患者符合临床内容中的2项或2项以上时应考虑胆管炎可能；如果出现Charcot三联征(腹痛、发热和黄疸)表现或符合临床内容中的2项同时满足实验室检查和影像学检查中各1项时，可诊断急性胆管炎。以上部分研究资料的病例数有限，所得结果有待大样本研究的进一步验证，但以上病情评估系统或指标对ABP的病情严重程度及预后评估具有一定临床意义，值得推广并加以验证，同时希望今后有更简便、实用的评估系统。

2ABP的早期治疗方法

早期准确的病情评估为的是选择合适的治疗方法，虽然广大学者对AP及胆源性胰腺炎不断进行探索和研究，对胰腺炎的发病机制和病理生理有了更进一步的认识，但是对于胰腺炎中的特殊类型ABP的早期治疗和手术时机等方面目前仍存在争议[20]。目前其早期治疗主要分为内科保守治疗、手术治疗和微创治疗[21]，近年来还有研究在探索微创联合外科手术治疗以及多学科诊治(MDT)模式下的“个体化治疗”。

2.1早期内科保守治疗

ABP患者的内科保守治疗主要包括：(1)禁食、胃肠减压、抑酸，必要时吸氧等。(2)积极补液，维持水、电解质及酸碱平衡。2013美国胃肠病学会《急性胰腺炎治疗指南》[22]提出，AP患者入院后应积极补液，输入250～500 mL/h的等渗晶体液，早期12～24 h内积极补液更有益，且提出BUN是观察补液的重要指标之一，其水平下降是积极补液治疗后好转的目标。(3)生长抑素抑制胰酶分泌联合乌司他丁或者加贝酯抑制胰酶活性，抗生素抗感染，营养支持治疗，必要时止痛。(4)中药治疗，有文献指出ABP初期(即急性反应期)可予以大承气汤合大柴胡汤加减：大黄20 g(后下)、芒硝15 g(冲服)、枳实15 g等服用[23]。已有研究证实大黄及其复方制剂可以促排气，保持肠道通畅，减轻腹胀，改善心肺功能，对肠道内部分毒素有直接清除作用，并对肠道机械屏障、免疫屏障和生物屏障具有保护作用[24]。(5)严密的监护，密切观察患者心肺肾等脏器状态。目前大部分研究认为内科治疗对ABP患者有很好的临床治疗效果[25-26]。

2.2早期手术治疗

ABP患者早期外科手术治疗主要包括胆囊切除、胆总管探查及T型管减压引流，胰腺坏死组织清除术，腹腔灌洗引流，胰腺切开及引流，胰腺坏死部分切除等。有研究认为伴有胆管梗阻的SABP应急诊手术或较早期手术(指发病后72 h内)，其主要目的是早期解除胆道梗阻，及时冲洗引流腹腔内的炎性物质和有害的胰性毒素等[27]。但另有研究指出，患者在早期多出现全身炎性反应综合征(SIRS)，重症者常伴有全身中毒症状，可出现休克、多器官功能不全综合征(MODS)等，若此时进行创伤较大的胰腺手术，可能不但不能阻止病情的发展，反而加重病情[28]。陈彦波等[29]及李云良等[30]的研究指出，对于非梗阻性SABP患者2周内宜行非手术综合治疗，不宜过早手术。

2.3内镜介入治疗

上个世纪考虑到内镜介入治疗有其固有风险存在，如AP、出血、感染、十二指肠穿孔等，尤其是在急性炎性反应期，风险的发生概率大大增加，且多数临床工作者对内镜治疗技术的操作不够熟练，故较少被用于ABP患者的早期治疗。随着内镜介入技术的迅速发展，已逐渐被临床应用于ABP患者，如十二指肠镜检查、十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)检查+取石、内镜下鼻胆管引流术(ENBD)、Oddi括约肌球囊扩张术、胆道支架置入术等。1988年的一项研究将早期ERCP内镜下胆道减压与保守治疗AP患者的效果进行比较，指出早期内镜介入治疗的优势明显[31]。目前内镜介入治疗胆胰疾病的成功率较高，有报道认为高达90%以上，是ABP患者非常重要的早期治疗方法[32]。2013 年《中国胰腺炎诊治指南》推荐，胰腺炎发病48～72 h是行内镜治疗的较好时机[33]。但Van Geenen等[34]对有关ABP患者行ERCP治疗的8篇Meta分析及12个临床指南进行了系统评价，得出早期行ERCP治疗SABP尚未得到共识。而2015年莫晨等[35]对有关早期行ERCP与早期保守治疗SABP的系统综述及Meta分析认为，早期ERCP治疗SABP安全有效，建议早期行ERCP治疗SABP(此项研究未根据是否合并胆汁淤积进行分组，SABP包括梗阻性和非梗阻性患者)。还有学者认为早期行ERCP可以降低其并发症的发生率，但并不能降低病死率[36]。虽然目前对于内镜早期介入治疗ABP患者的临床疗效及手术时机尚未形成统一共识，但内镜治疗具有微创、安全、有效、并发症少、住院时间短等优点[37]，值得临床推广应用。南荣等[38]的研究也得出类似结论。

2.4多镜联合介入治疗

近年来有研究采用十二指肠镜、腹腔镜联合微创治疗ABP[25]，认为十二指肠镜与腹腔镜的两镜联合应用，是目前早期治疗ABP的最佳治疗方法，对机体的创伤较小，疗效较好，能够早期阻断SIRS，降低MODS的发生率，使ABP的微创治疗效果明显提高。寇玉彬等[39]的研究对152例ABP患者早期先行ERCP+序贯行腹腔镜胆囊切除术(LC)，同样指出腹腔镜联合ERCP早期治疗ABP安全、有效，值得临床推广使用。2015年刘兴木等[40]的研究指出，三镜(ERCP+LC+胆道镜+腹腔镜胆总管探查术)早期联合手术的成功率达92.2%，并认为在治疗胆源性胰腺炎中，三镜联合可以很好地发挥各自的技术优势，取长补短，避免了单一的腹腔镜、十二指肠镜或胆道镜治疗方式的不足。

2.5MDT模式下的“个体化治疗”

2015年中国医师协会胰腺病学专业委员会提出中国急性胰腺炎MDT的标准与规范，建议如下：胆源性胰腺炎需要胆道引流时，部分患者可行经皮经肝胆囊引流、ERCP或外科手术，建立通畅的外科会诊制度，避免近期AP复发；SAP急性期治疗是以对抗炎性反应为主的基础治疗，需要适时采取多学科干预措施，如补液管理可能需要ICU医师的指导，中医药的使用可有效缓解胰腺炎性反应，营养支持可在营养专科医师的指导下完成等[41]。故根据MDT模式“以人为中心”的核心理念，为ABP患者制定规范化、个体化、连续性的早期最佳诊疗方案需要ICU、消化内科、胰腺外科、中医科、感染科等科室医师的团队协作。同时要注重整个病程中病情变化的监测，随机应变，及时早期处理相应的症状(必要时中转外科手术等)。此外，为了避免各地医疗技术、经济情况、操作者技术熟练程度等因素对研究数据的影响，今后需进一步进行大样本、可靠的随机对照研究试验来评价其疗效和安全性。

综上所述，早期准确、简便、实用性强的病情评估可以为ABP患者早期选择合适的治疗方法并评估预后，早期合适的干预措施对减轻ABP患者的痛苦，提高治愈率，降低病死率，减少并发症、住院天数及住院费用，改善预后尤为重要。

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(本文编辑：周骏)

通信作者：韩真，Email: hanzhen1028@hotmail.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-534X.2016.03.009

(收稿日期：2015-12-08)