非药物方法治疗原发性痛经的新进展

李涵，吕亚楠，李亦梅

非药物方法治疗原发性痛经的新进展

李涵，吕亚楠△，李亦梅△

原发性痛经（primary dysmenorrhea，PD）是发病率较高的妇科疾病，尤其多见于未婚年轻女性，严重影响其日常工作及生活。其发病机制与前列腺素E2（PGE2）及PGF2α水平的异常升高，子宫平滑肌的痉挛和腹部肌肉的紧张、僵硬甚至纤维条索的形成有关；另一方面社会心理因素也是影响PD的因素之一。目前临床上主要以口服非甾体抗炎药物或口服复方避孕药为主，但其存在消化、心血管系统的不良反应，因而限制了在临床上的广泛应用。近年来，祖国医学和现代医学提出了多种非药物方法治疗PD，均具有一定的疗效。综述PD的发病机制、祖国医学与现代医学对PD治疗研究进展，以期为临床治疗PD提供理论指导。

痛经；前列腺素；运动疗法；行为疗法；经皮神经电刺激；冲击波针灸疗法

【Abstract】Primary dysmenorrhea（PD）is one of themost common gynecologic diseases，especially among unmarried young women.It is believed thatmany factors are related to the PD pathomechanism，such as the abnormally elevated levels of prostaglandin E2and F2α，the spasm of uterine smooth muscle，the tension and stiffness of abdominalmuscle，the formation of fibrous cords，and even the social psychological factors.Currently，the oral non-steroidal anti-inflammatory drugs or the combined oral contraceptive pills are themain treatment for PD.However，the adverse reactions in digestion and cardiovascular system affected their clinical application. Chinese traditionalmedicine and modern westernmedicine developed many kinds of non-pharmacologicalmethods for PD treatment.The research progress of those non-pharmacological treatment of PD，Chinese traditional medicine and modern western medicine，were introduced so as to provide a reference for the clinical practice.

【Keywords】Dysmenorrhea；Prostaglandins；Exercise therapy；Behavior therapy；Transcutaneous electric nerve stimulation；Acupuncture-moxibustion

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：437-440）

痛经（dysmenorrhea）是指女性经期时的痛性痉挛［1］，表现为周期性下腹、腰及盆底剧烈痉挛性疼痛，可放射至背部及股内侧，亦可伴有恶心、呕吐、四肢冰冷。痛经一般分为原发性和继发性，前者指生殖器官无任何器质性病变，初潮6～12个月排卵期建立后就可出现。于月经前几小时发生，持续8～72 h后逐渐缓解；后者指有明确原发病，可发生在初潮后任何时候，30～40岁妇女多见［2-3］。流行病学研究表明，原发性痛经是妇科最常见的疾病［4-5］。目前一些研究证实，口服非甾体抗炎药（NSAIDs）或复方口服避孕药（COCs）［6］能够显著减轻经期疼痛［7-8］。但是，其不良反应一定程度上影响了疗效，甚至有20%～25%的女性口服NSAIDs后无效［9-10］。目前非药物治疗方法包括针灸、行为干预、经皮神经电刺激（TENS）、体育疗法［9］、肌筋膜疼痛触发点治疗［11］等，虽能一定程度上缓解疼痛，但仍有不足。亦有学者将低能量放散式体外冲击波（ESWL）与针灸选穴理论结合，用于治疗原发性痛经。现对上述方法的研究成果进行综述。

1　原发性痛经的发病机制及诊断标准

1.1原发性痛经的发病机制目前主要认为其与经期前列腺素（PG）水平异常、子宫平滑肌痉挛性收缩有关，其他理论包括中医辨证、肌筋膜疼痛触发点理论及心理、社会因素等［12］。

1.1.1前列腺素在原发性痛经中的作用前列腺素E2（PGE2）与前列腺素F2α（PGF2α）的含量在月经周期呈现周期性变化，子宫内膜在黄体期及月经期产生的前列腺素类产物较平时多，黄体期PGE2含量比PGF2α高，月经期则相反［13］。相较于对照组，痛经患者子宫内膜及血清中PGF2α与PGE2的浓度显著增高［14］。由于PGF2α与PGE2对非妊娠子宫的作用不同，当子宫血流量减低、PGF2α/PGE2比值升高，高浓度的PGF2α作用于螺旋小动脉壁上的PGF2α受体，使子宫平滑肌痉挛性收缩，加重子宫缺血、缺氧，两者共同作用降低骨盆神经末梢对化学、物理刺激痛阈，导致痛经［2］。

1.1.2子宫前列腺素的影响因素前列腺素的分泌受人体内诸多因素变化影响。子宫静脉血中雌二醇水平的变化可影响子宫肌层PGF2α的含量，使其升高促进子宫平滑肌痉挛性收缩，加重子宫缺血、缺氧。有学者通过对健康人与痛经患者比较发现，后者黄体晚期雌激素水平显著升高，提示雌激素可能对前列腺素分泌有刺激作用，或对其分解有抑制作用［14］。

1.1.3肌筋膜疼痛触发点（myofascial trigger points，MTrPs）理论也有研究认为痛经的产生与腹部肌肉MTrPs的形成有关，位于躯干肌肉的疼痛触发点常可影响邻近内脏器官出现相应症状［11］，原发性痛经患者月经期血浆中高水平前列腺素可激活潜在MTrPs引起痛经；而随着月经期结束，血浆中前列腺素水平渐趋正常，MTrPs也随之潜伏，疼痛亦随之缓解［15］，因此MTrPs可能是导致原发性痛经的原因之一。

1.1.4中医理论《金匮要略·妇人杂病脉证并治》谓：“带下，经水不利，少腹满痛……”“妇人少腹满如敦状……此为水与血俱结在血室也”；《丹溪心法》云：“经水临行时腰腹疼痛，乃是瘀滞，有淤血”；戴元礼曰：“经事来而腹痛，不来腹亦痛，皆血之不调故也”；祖国医学认为痛经病位在胞宫、冲任二脉，与肝、肾二脏密切相关，其主要病机不外乎“不通则痛”或者“不荣则痛”两端。月经以按期宣泄为顺，若冲任二脉气血不和，淤血壅滞胞中，经血不得畅下，导致精血亏虚，胞宫和冲任二脉失于濡养，不通则痛［16-17］。

1.1.5其他因素除上述因素，许多研究称，心理、社会因素与原发性痛经有着密切联系，抑郁和焦虑等情绪可降低痛阈，而痛经患者抑郁和焦虑的发生率及严重程度较非痛经者为重。但也有研究指出精神因素只是影响了患者对疼痛的反应而不是致病因素［3］。

1.2原发性痛经的诊断根据加拿大妇产科医师协会（SOGC）2005年提出的原发性痛经诊疗指南（Primary Dysmenorrhoea ConsensusGuideline），原发性痛经的典型症状为经期前或间期耻骨上周期性痉挛性疼痛，可放射至下腰部、股内侧，也可伴有恶心、倦怠萎靡、下腹坠胀感，持续2～3 d可自行缓解。妇科检查阴性者可诊断为原发性痛经［12］。

2　原发性痛经的非药物治疗

目前减轻原发性痛经症状的非药物、无创或微创治疗方法包括针灸、行为干预、体育疗法［9］，穴位按摩、热疗、TENS、肌筋膜疼痛触发点治疗［11］、手术治疗等。上述方法在一定程度上都能缓解痛经，但仍有不足：针灸及MTrPs治疗时可能出现断针、出血等；TENS治疗时可能出现头痛、肌张力增高等。有学者将低能量放散式ESWL与针灸选穴理论结合，用于治疗原发性痛经，非侵入、不良反应少的优点使其更易被广大患者接受，是临床治疗原发性痛经的新方法。

2.1体育疗法体育锻炼能改善微循环，增加子宫动脉血流量，加快血流速度，缓解子宫缺血情况，达到解除与缓解痛经症状的目的［2］。回顾4项随机对照试验和2项观察性研究，发现体育锻炼可以减轻痛经［18］。研究发现，与久坐不运动的人相比，积极规律锻炼（至少每周3次）者月经期间很少有身体不适［19］。但是对护士的回顾性问卷调查指出，尽管体育锻炼可以改善情绪，减轻压力，同时也有30%的患者痛经较之前加重［20-21］。

2.2行为干预疗法行为干预疗法包括生物反馈、脱敏、催眠疗法、Lamaze锻炼法以及肌肉松弛训练［22］。有研究指出行为干预疗法可能对治疗痛经有效［22］。但尚缺乏有效性研究，因此不能提出建设性意见。

2.3TENS TENS是通过电极以不同频率及强度对皮肤刺激，达到减轻疼痛的目的。TENS分为高、低频率两种。高频率TENS则是指刺激频率在50～120 Hz之间，后者是指刺激频率在1～4 Hz之间［9］。Lauretti等［23］对9篇随机对照试验文献进行分析发现，相较于安慰剂组，高频率TENS能有效减轻痛经程度。该研究同时指出低频TENS的疗效与安慰剂组比较差异无统计学意义。还有研究发现，将近10%的患者接受高频TENS治疗后出现了肌张力增高、头痛、恶心、皮肤红肿等不良反应［24］。

2.4针灸治疗针灸治疗是通过刺激神经纤维感受器达到阻断痛觉传入的目的。从传统医学角度分析，针灸治疗可以疏通经脉，行气活血。已证实针灸本身对雌性生殖内分泌功能有调节作用［16］。针灸治疗通过减低子宫收缩幅度，解除子宫肌肉痉挛，改善盆腔血液循环，降低前列腺素水平，调节植物神经功能而起到镇痛作用。关元、三阴交、足三里是治疗痛经的首选穴位。Wade等［25］的随机对照试验显示，相较于假针灸组，针灸组治疗后患者痛经明显改善。由于缺乏更多有效性研究，将针灸治疗作为治疗原发性痛经的有效方法仍有待考量。另外，因其是有创操作，可能存在晕针、断针，不易被广大患者接受。

2.5M TrPs治疗MTrPs可分为潜在性和活动性。正常状态下，骨骼肌上常存在一些因慢性损伤引起的潜在触发点，这些触发点长期处于失活状态，并不会引起疼痛或只有轻微局部疼痛，但它们能被某些致病因素（创伤、疲劳、抵抗力下降等）活化转变成活动性触发点［12］。有研究称，运用湿针或干针对腹壁MTrPs穿刺治疗，可有效减轻痛经程度，但由于缺乏对照组，且未采用盲法，因此其结果有待大量高质量随机对照试验来证实［12］。

2.6外科手术治疗对于部分女性而言，尽管经过药物及其他治疗，但痛经仍然存在，因此可考虑手术治疗，包括腹腔镜检查、全子宫切除术及骶前神经切断/消融术［12］。Ling［26］对100例口服NSAIDs后不能缓解痛经的妇女进行研究，有80%的妇女经腹腔镜检查发现患有子宫内膜异位症，因此认为腹腔镜检查可达到明确诊断，确定进一步治疗方案的目的。全子宫切除术可能永久消除经期疼痛，但只能在患者拒绝接受药物、物理治疗或药物、物理治疗无效，且其再无生育需求情况下使用［26］。对126例子宫内膜异位症患者进行随机分组，其中63例接受骶前神经切断术（PSN），其余患者接受对可见子宫内膜异位病灶消融治疗，结果术后2组效果差异无统计学意义；经过6～12个月随访发现，接受PSN的患者痛经程度较治疗前大幅减轻［27］。但该治疗也会产生一些并发症，如便秘、急迫性尿失禁等［27］。因此，手术治疗往往是痛经治疗的最后选择。

2.7神经阻滞治疗在慢性疼痛的发生发展中，因疼痛反复刺激使中枢敏化，导致痛觉过敏和感觉异常。神经阻滞治疗是将局部麻醉药或神经毁损药注射到神经局部，阻断、破坏神经传导功能，达到镇痛效果。通过对星状神经节、骶管内、骶前孔阻滞达到治疗痛经的目的［28］。白炳生等［29］和王江山等［30］的随机对照试验显示，神经阻滞治疗对痛经的治疗有一定作用，但也存在因穿刺部位不当造成的广泛阻滞及局麻药的不良反应等。

2.8低能量放散式ESW L针灸治疗ESWL为一种新型治疗方法，水、明胶是其最佳传递介质，而人体皮肤、脂肪、肌肉等组织的声阻抗与水接近，因此，冲击波对皮肤、肌肉等损伤较小［30］。因冲击波频率高，与人体组织作用时，可使肌肉组织松解、促进微循环、促进血管相关因子早期表达生成相关因子、血管内皮因子等的早期表达，同时亦可促进血管P物质、PGE2的释放，从而使血管扩张，以降低和缓解痛经时腹部、内脏肌肉组织疼痛及痉挛，达到与MTrPs相似的治疗效果［31］。近年有学者将祖国传统针灸选穴机制与ESWL结合，通过冲击波针灸探头对腧穴作用以通调经脉、调其气血，达到扶正祛邪的目的［32］。同时也认为冲击波针灸循经取穴与传统推拿治疗机制有类似之处，相较于传统针灸，冲击波针灸治疗具有无创、治疗时间短、不良反应少、价格低廉的优点，亦不会出现断针、晕针等。另外，一些对压力敏感的穴位，若单用一根针灸针是不足以激发整个敏感区的反应，但是经过冲击波针灸治疗，当作用强度处于患者生理学所能承受的范围内时，可激发相应生理反应，达到止痛效果。因此，认为冲击波针灸循经取穴可明显提高临床治疗效果［33］。

3　结语与展望

原发性痛经是妇科的常见病、多发病，严重影响妇女身心健康和工作学习［4-5］。口服药物治疗虽然疗效尚可，但其严重的不良反应及对机体代谢的影响，可对患者治疗的依从性及疗效产生影响。因此需要寻找其他治疗方法以弥补上述方法的不足。低能量放散式ESWL针灸治疗可以很好地弥补MTrPs及针灸治疗的不足，再辅以体育锻炼、行为干预等物理治疗方法，可达到缓解原发性痛经之不适，而其无创、不良反应少、价格低廉的优点易于被广大患者接受。因此此方法值得进一步探索，证实其临床有效性，并给予推广。

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Non-pharmacological Treatmen t of Primary Dysmenorrhea

LIHan，LYU Ya-nan，LIYi-mei.
Department of Pain Management，The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi830054，China
Corresponding author:LIYi-mei，E-mail:hanyuner1969@163.com

2016-05-25）

［本文编辑王昕］

830054乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院疼痛科

李亦梅，E-mail：hanyuner1969@163.com

△审校者