女性肿瘤患者生育力保存的研究现状

张聪，张娜

女性肿瘤患者生育力保存的研究现状

张聪，张娜△

近年来年轻的女性肿瘤患者逐年增加。抗肿瘤治疗虽然能提高患者的生存率，但大量放化疗严重损害女性生育能力，因此育龄期女性肿瘤患者有生育力保存的需要。目前，已有乳腺癌、血液系统肿瘤患者成功保存生育力的先例。依据患者所患肿瘤类型及具体情况的不同，可选择采用胚胎冷冻、卵母细胞冷冻和卵巢组织冷冻3种方式来保存女性生育力，并制定出个性化的生育力保存方案。3种冷冻方式各有优缺点。胚胎冷冻和卵母细胞冷冻方式虽技术成熟但需要在肿瘤治疗前等待一定的时间。卵巢组织冷冻后可快速进行抗肿瘤治疗，但技术尚不成熟。生育力保存方案成功与否受多种因素影响，包括患者的年龄、所患肿瘤的类型及治疗方案等。就近年女性肿瘤患者生育力保存的研究进行概述。

女（雌）性；肿瘤；生育力；低温保存；卵母细胞；卵巢

【Abstract】More and more young women are diagnosed with cancer.Radiotherapies and chemotherapies increase the survival rate of cancer patients，while their reproductive ability could be damaged by those anti-tumor treatments.At present，there are some reports about the fertility preservation in patients suffering from breast cancer and haematological malignances.According to the tumor types and other situations，the embryo cryopreservation，oocyte cryopreservation and ovarian tissue cryopreservation can be recommended as a personalized program of fertility preservation.Three kinds of freezing methods have their advantages and disadvantages.The embryo freezing and egg freezing need to extend the waiting time before anti-tumor treatment，but these technologies are relativelymature.Compared with them，the ovarian tissue cryopreservation do not delay the anti-tumor treatment，but the technology is not yetmature.The success rate of fertility preservation program is also affected by many factors，such as the age of patient，the type of tumor，and the specific treatment.In this paper，we reviewed in the research progress of fertility preservation of tumorwomen.

【Keywords】Female；Neoplasms；Fertility；Cryopreservation；Oocytes；Ovary

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：413-417）

目前肿瘤的发生越来越年轻化，每年有数以万计的生育期妇女被诊断为肿瘤。一项研究显示在1976—2005年间，随着诊断和治疗水平的进步，尤其是放化疗的应用，成年癌症患者治疗后的5年生存率提高了近13%，未成年癌症患者提高了20%［1］。但是，放化疗会对卵巢等生殖器官造成不可逆的损伤，甚至引发闭经和不育症［2］。有研究显示，与正常育龄女性相比，曾患肿瘤的女性由于接受过放化疗而致生育力下降了30%～50%［3］。此外，由于许多肿瘤治疗周期长，部分女性因此错失了最佳生育年龄。但由于抗肿瘤治疗延长了肿瘤患者的生存时间，使得越来越多的患者希望在完成肿瘤治疗后拥有自己的后代。因此，自身生育力保存成为这些患者的选择。本文就适合进行生育力保存的肿瘤类型、生育力保存的方式及影响生育力保存方案成功率的因素逐一评述，旨在为今后生育力保存的深入研究提供参考。

1　适合进行生育力保存的肿瘤类型

可进行女性生育力保存的肿瘤主要涉及治疗过程中会累及卵巢及其他生殖内分泌器官且预后好的肿瘤，如乳腺癌、血液系统肿瘤等。肿瘤患者纳入生育力保存的标准尚不统一，往往需要依据肿瘤患者的年龄、病情、身体状况、自身意愿等来制定出最佳的生育力保存方案。

1.1乳腺癌乳腺癌是生育期妇女高发的肿瘤之一。由于90%的乳腺癌患者能够做到早筛查，因此治疗后5年生存率可达84%～98%，但某些治疗方案对女性生殖系统有一定损伤，如化疗中的烷化剂环磷酰胺、异环磷酰胺等可以造成卵巢功能衰竭，损伤的程度取决于化疗的剂量、时间和患者的年龄，因此，这一部分患者有保存生育力的愿望。

胚胎冷冻可以应用于乳腺癌患者的生育力保存，乳腺癌患者在术后和接受辅助放化疗期间会有6～8周的恢复期，在恢复期内进行控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）、取卵和体外受精（IVF）是可行的［4-5］。有研究发现，与未接受COS的乳腺癌患者相比，接受COS的患者在术后2～3年虽有一定的复发率，但两者差异无统计学意义［6］。尽管这项研究可能存在某些局限性，但至少提供了一些证据表明，对某些乳腺癌患者来说，手术后至放化疗前行COS是相对安全的。

但是，60%的乳腺癌是雌激素敏感型的患者，这部分患者不建议采用常规COS周期。雌激素受体阳性患者可采用自然周期或微刺激方案，单独使用他莫昔芬或芳香化酶抑制剂或加用少量促性腺激素（gonadotropins，Gn）都不会使患者体内雌激素水平处于超生理状态，但是芳香化酶抑制剂配伍Gn在获卵数和受精率方面优于单独使用他莫昔芬方案［6-7］。

1.2血液系统肿瘤由于一些血液系统肿瘤在青年人群中发病率较高，因此，多数患者有生育力保存的需求。这些肿瘤大多发展迅速，需要立即进行放化疗。接受任何剂量的化疗都可能导致卵母细胞纺锤体、DNA的损伤，而且放疗亦可损伤卵巢。由于这类患者需要立即治疗，所以没有时间进行COS及之后的胚胎冷冻或卵母细胞冷冻，卵巢组织冷冻是此类患者生育力保存的优选方案。不同种类的血液系统肿瘤患者需要结合疾病和患者自身的情况制定个性化的生育力保存方案。

1.2.1淋巴瘤霍奇金病（Hodgkin disease，HD）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）是淋巴瘤中最常见的2种类型。HD主要高发于青壮年，而NHL可发生于各个年龄，HD和NHL的治疗手段主要为不同方案的放化疗，进展和预后与患者年龄、全身状况、肿瘤病理类型、临床分期等因素关系密切。卵巢组织冷冻因其不延误抗癌治疗时间，仍是淋巴瘤患者的首选，但对于一些肿瘤进展缓慢的患者，可以尝试在肿瘤治疗前采用胚胎或卵母细胞冷冻方式进行生育力保存。Donnez等［8］对进行生育力保存的女性淋巴瘤患者病例回顾性分析表明，无论在卵巢冷冻前是否接受化疗，HD和NHL患者虽均有活产出生，但化疗仍对患者自体移植后卵巢组织功能恢复所需的时间以及卵巢功能维持时间的长短具有不良影响。

1.2.2白血病与淋巴瘤不同，白血病具有侵袭性强等特点。急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）患者的肿瘤细胞很可能在进行生育力保存前就已经扩散到了卵巢组织［9］，患者往往需要立即进行放射或化学治疗。因此，这类患者并不适用胚胎和卵母细胞冷冻进行生育力保存。因为治疗ALL的化疗药物即使应用最低剂量，仍会对生殖系统产生巨大影响，所以ALL患者在接受化疗前就应进行卵巢组织冷冻，但将来卵巢组织自体移植后是否仍有残留肿瘤细胞再种植尚需进一步研究。

有学者认为，预防卵巢组织内肿瘤细胞再种植可以采取以下2种措施：从冻融后卵巢组织剥离单个卵泡以人工卵巢或支架为载体移植入患者体内；初级卵泡的体外成熟培养（in vitromaturation，IVM）［8］。

2　生育力保存方式

胚胎、卵母细胞和卵巢组织冷冻是女性生育力保存的3种主要方式。无论是慢速程序化冷冻还是玻璃化冷冻，冷冻前都要通过添加一定浓度的冷冻保护剂预处理细胞或组织来预防冷冻过程中冰晶的形成，因为冰晶的形成对细胞的损伤是致命的。冷冻保护剂分为渗透性和非渗透性两种。渗透性保护剂一般是一些小分子物质，通过渗透作用进入细胞内发挥作用，主要包括乙二醇、丙二醇、二甲基亚砜和甘油等。非渗透性冷冻保护剂一般是一些大分子物质，不能渗入细胞内，用来维持细胞外电解质浓度，主要包括蔗糖、海藻糖、聚乙烯吡格列酮等。在冷冻过程中通常使用两种或两种以上的冷冻保护剂，因为配伍使用的保护效果要优于单独使用，同时可减少单一冷冻剂的浓度，从而减少对细胞的毒性。

2.1胚胎冷冻保存适用于患乳腺癌、血液系统肿瘤中有配偶的女性。经过IVF技术获得3～6 d的胚胎或囊胚，通过冷冻保存使其暂时停止发育，随后在适当的时机进行复苏后再移植回女性子宫内，使其达到生育目的。1983年Trounson等［10］报道了世界上首例移植冷冻胚胎受孕成功的案例，胚胎冷冻技术逐渐开始使用并推广。近年囊胚的冷冻保存逐渐受到胚胎学家们的青睐，因为囊胚的细胞染色质结构相对稳定，不易受冷冻保护剂的损伤［11］。胚胎冷冻技术在目前女性肿瘤患者生育力保存技术中最为成熟稳定，临床应用能得到较高的复苏率、种植率、妊娠率及抱婴回家率，但缺点是该项技术只能针对生育期女性，对青春期前的女性肿瘤患者并不适用。

对于选择胚胎冷冻保存的肿瘤患者，选择正确的促排卵时间非常重要，需要临床医师将整个生育力保存方案规划到患者具体的肿瘤治疗计划中［12］。COS时机常在手术摘除肿瘤后，辅助放化疗前2～4周内进行。由于时间紧迫，不能采用传统的COS标准方案。Nayak等［13］分别在月经第4、5、11、14、17天随机启动促排卵周期，周期天数控制在8～13 d内，最终获得6～30枚不等的成熟卵子。另有研究同样采用与传统COS不同的时机启动IVF周期，能最大限度地缩短抗肿瘤治疗前的等待时间，并能降低发生卵巢过度刺激综合征的风险［14］。

2.2卵母细胞冷冻保存适用于患乳腺癌、血液系统肿瘤等女性，若无需紧急治疗，可先行COS，获得成熟卵母细胞；若需紧急治疗，则可先行获取未成熟卵母细胞，再行体外成熟。在一些国家，由于受到人类伦理学的限制，胚胎冷冻技术的开展受到制约，因此卵母细胞冷冻技术应运而生。1986年，Chen［15］首次报道通过卵子冷冻技术使育龄妇女成功妊娠，自此人卵母细胞冻存技术开始引起关注，但由于复苏率低而较少应用于临床。随着玻璃化冷冻技术的发展，冷冻过程对卵母细胞的损伤大大降低，人卵母细胞冷冻技术越来越多地应用于女性生育力保存。该项技术适用于生育期女性患者，与胚胎冷冻保存相同的是需要进行COS和卵母细胞采集。

研究显示，成熟MⅡ期卵母细胞与未成熟GV期卵母细胞在冻融后的存活率、受精率、卵裂率、囊胚率、优质胚胎率、妊娠率等均存在差异［16］。MⅡ期和GV期作为卵母细胞的2个不同时期，其内环境变化及对外界环境的敏感度有所不同。MⅡ期卵子由于正处于第2次减数分裂的中期，微管等一些参与减数分裂的蛋白质易受到低温的影响发生变化而造成染色体的错误分离，导致受精卵的染色体异常。GV期卵母细胞正处于第1次减数分裂的双线期，染色质分散且局限在核膜内，冷冻对卵子遗传物质的影响不大。但GV期尚处于幼稚阶段，复苏后体外成熟至关重要。尽管如此，有研究表明GV期卵母细胞虽然在体外复苏培养后成熟率不高，但受精率、卵裂率、囊胚形成率与MⅡ期卵母细胞差异无统计学意义，因此GV期卵母细胞冷冻可认为是一种可行、有效的技术。尤其对于女性肿瘤患者来说，患者不需再等待COS而直接进行GV期卵母细胞的冷冻，使其能够尽快进入抗肿瘤治疗。

2.3卵巢组织冷冻保存适用范围最广，不会延长抗肿瘤治疗前的等待时间。将新鲜卵巢组织通过冷冻进行保存，待条件允许时可将其复苏后进行自体或异体的移植使女性肿瘤患者重新获得生育能力。2004年，Donnez等［17］首次报道了1例通过移植冷冻卵巢组织后成功活产的案例。卵巢组织冷冻可手术获取卵巢组织直接进行冷冻保存，患者不需要接受促排卵过程，不会延迟抗肿瘤治疗的进程，是一种非常理想的生育力保存方式［18］。且有研究发现，冷冻卵巢组织移植1年后其活力可达正常水平的70%，效果较为理想［19］。而卵巢组织冷冻是青春期前女性肿瘤患者保存生育力的唯一选择，也是生育期患者因各种原因不能进行胚胎或卵母细胞冷冻保存的一种选择方式。例如某些雌孕激素受体阳性的肿瘤患者，由于促排卵药物会加速其病情进展，因此抗肿瘤治疗不可能与促排卵周期同时进行［20-21］。

2.3.1卵巢组织的冻存形式卵巢组织冻存方式可以是冻存小块卵巢皮质组织，也可冷冻带有血管蒂的整个卵巢。虽然冻存整个卵巢已在小鼠等动物实验中获得成功，但尚未有临床移植成功案例的报道，这可能与人类卵巢的大小、结构复杂有关。此外，卵巢移植可能激活抗卵巢抗体，卵巢中可能残存肿瘤细胞引起复发导致移植失败。

由于卵巢组织细胞成分的多样性，对冷冻保护剂的耐受程度不一，所需冷冻条件亦有不同，因此既能最大程度地保留卵巢组织的结构，又能保护其功能的冷冻过程是成功的关键。因此，众多学者致力于研究不同冷冻保护剂配比方案中的最佳方案［22］。卵巢组织的取材是操作中非常重要的一环，一般倾向于选择血供良好、组织成分丰富的小块皮质组织。有研究显示，卵巢组织的厚度大小与卵巢冷冻复苏的效果有关，卵巢组织过大时因冷冻保护剂不易渗透入组织内部，所以需要延长冷冻保护剂的处理时间，但处理时间过长又会对外部组织造成不利影响［23］。现多将卵巢皮质组织切成小块进行冷冻，因为这样复苏移植后有更高的成功率，尤其是富含毛细血管的组织，在术后更易快速恢复血液供应，防止缺血坏死造成的卵泡细胞大量丢失。

2.3.2卵巢冻融后移植移植部位是影响冷冻复苏后再移植成功率的重要因素，可有以下3种选择：①自体原位移植，即移植回卵巢的生理解剖位置，优点是卵巢皮质在正常的生理位置上较易恢复功能，可恢复规律月经周期，无需人工干预即可自然受孕。②自体异位移植，即移植到自身体内除卵巢区域以外的部位，如腹膜下、前臂皮下。若患者有受孕要求，可以在移植卵巢皮质恢复功能后获取成熟卵泡，再选择其他人工助孕手段帮助患者受孕。③异种移植，如小鼠皮下。此类移植不能帮助女性患者恢复卵巢的生理内分泌功能，但卵巢皮质在异种生物体内待恢复功能后可获取卵泡从而满足患者的生育要求。但考虑到异种生物体内发育的卵泡可能会对人类胚胎后代造成影响，故此类移植较少用于临床。

冻融卵巢的移植同样存在挑战。研究表明，直接将冻融后的卵巢组织移植到患者体内有肿瘤复发的风险，尤其是一些血液系统肿瘤，因为肿瘤可能在进行冷冻保存前就已经侵袭了卵巢组织［24］。因此，应用一些检测手段来检验卵巢是否已受到肿瘤细胞的影响是十分必要的。Bockstaele等［25］的研究表明，应用传统的免疫组化技术检测微小病灶的转移并不确切，而应用实时荧光定量聚合酶链反应技术检测卵巢皮质细胞表面标记的一些细胞因子水平对于检测肿瘤细胞转移有非常好的效果。目前，国内外有关卵巢冷冻复苏后移植成功并有活产记录的案例报道已超过60例［26］。如何严格检查和筛选适合进行卵巢组织冷冻的癌症患者，并制定出一个标准、统一的操作规程是广大学者面临的难题。

3　影响生育力保存技术成功率的因素

生育力保存技术的成功率与以下几方面内容有关［27］：①患者的年龄直接决定了女性自然受孕的能力，一般认为能接受生育力保存的最佳年龄应小于40岁。②肿瘤的类型、疾病进展的阶段、患者整体的健康状况等，这些条件会影响到患者接受生育力保存治疗的时机。③需要充分考虑到肿瘤患者治疗计划，如卵母细胞冷冻需要进行卵巢刺激和卵母细胞采集的过程，癌症患者平均需要12 d左右的时间，而这可能与患者的抗癌治疗方案相冲突。④所有处于生育期的女性肿瘤患者都应该充分知情可供其选择的生育力保存方式，应由经验丰富的专业人员向患者提供咨询服务。充分与患者沟通，给予患者最大程度的知情同意权，对整个生育力保存计划的实施都是很有帮助的。

4　结语与展望

女性肿瘤患者的生育力保存无论对于青春期前、青春期或是育龄期女性都有着非常重要的意义。随着辅助生殖技术越来越成熟，多种技术的联合应用或许会为保存女性生育力提供更灵活可行的方案。2009年，Chian等［28］将IVM，卵母细胞玻璃化冷冻和卵巢组织技术冷冻结合起来。在腹腔镜下，一方面行针刺取卵获得不成熟卵子，经体外培养获得优质成熟卵母细胞后进行冷冻；另一方面取得卵巢皮质并将卵巢皮质处理成一定大小的薄片进行冷冻。当患者有受孕要求时，首选冻融后卵母细胞，若方案失败，则冻存的卵巢组织也可经冻融后自体移植，辅助患者生育。联合方案无疑对女性生育力保存提供了新的途径，但同时冷冻技术仍面临许多挑战。虽然玻璃化冷冻技术极大地改善了冷冻对细胞造成的损伤，但如何将这种损伤程度降到最低，以及冷冻保护液及冷冻过程本身究竟对细胞的内部结构造成了哪些影响仍有待研究。

对于卵巢癌、子宫内膜癌、子宫颈癌和其他妇科恶性肿瘤，国内外尚无成功保存此类患者的生育力并活产的报道，分析其原因可能是因为这类肿瘤患者年龄较大，没有过高的生育愿望。但随着保存技术的不断进步，随着患者对抗肿瘤治疗后自身生活质量的要求逐步提高，相信将来可以为这些患者提供生育力保存方案。

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Fertility Preservation of W omen w ith Tum or

ZHANG Cong，ZHANG Na.
Department of Reproductive Medicine，The Fourth Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050011，China
Corresponding author:ZHANGNa，E-mail:13833116806@163.com

2016-06-29）

［本文编辑秦娟］

050011石家庄，河北医科大学第四医院生殖医学科通信作者：张娜，E-mail：13833116806@163.com

△审校者