多囊卵巢综合征症状学论治探析

梁艳梅 付灵梅



多囊卵巢综合征症状学论治探析

梁艳梅1付灵梅2

多囊卵巢综合征主要症状为月经稀发，甚至闭经、不孕、肥胖、多毛、痤疮等。付灵梅教授注重从闭经、多毛、不孕、肥胖、痤疮等症状学角度，浅析多囊卵巢综合征外在症状的内在病机，认为外在症状的差异，体现出内在病机的不同，主要表现在脾胃虚弱、气血亏虚、肝肾之瘀、气血凝滞、痰瘀互结等方面，故其遣方用药当有所侧重，临床治疗注重辨证论治，随症加减，效果颇佳。

月经稀发；闭经；不孕；肥胖；多毛；痤疮；多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是女性常见疾病，以月经稀发，甚至闭经、不孕、肥胖、多毛、痤疮为主要临床表现。近年来，在生活环境等多因素的影响下，PCOS的发病率呈上升趋势[1]，严重影响广大妇女的身心健康及生活质量。目前主要采用激素治疗本病[2]，近年来，中医药在PCOS防治方面取得巨大成效。付灵梅教授从事女性内分泌病症的中医药治疗工作多年，临床注重从PCOS外在症状探究其内在病机，并辨证论治，知犯何逆，随证治之，效若桴鼓。

1 月经稀发(闭经)证并治

1.1 病机临床多见患者以月经稀发，甚至闭经(以下统称月经稀发)为主要临床表现，经B超及性激素6项确诊为PCOS。月经稀发者，太冲脉衰，血海空虚也。参考《素问·上古天真论》：“女子七岁……任脉通，太冲脉盛，月事以时下”；又《素问·阴阳别论》曰：“二阳之病发于心脾，有不得隐曲，女子不月。”王冰注：“二阳，谓阳明大肠及胃之脉也”，由此可知，月经稀发与冲脉、阳明脉关系密切，其病理机制如何?参考《奇经八脉考·冲脉》(后称《冲脉篇》)载[3]：“冲脉为经脉之海，又曰血海”，及《难经译释》言：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，挟脐上行，至胸中而散也”，有“冲脉隶于阳明”之说。阅《伤寒论》之六经辨证，知阳明经主合，则收藏之道行也，如此阳明能合，而肾能藏精、心能藏神、肝能藏魂、肺能藏魄、脾能藏意，自是阴平阳秘之体。然若心忧隐曲之事，终日忧思伤脾(火不生土)，脾伤不能助胃消食，以变化水谷精微，如此五脏无所藏，久之血海空虚，太冲脉衰，致女子月事稀发，甚至不月。故曰：月经稀发者，太冲脉衰，血海空虚也。

1.2 证治月经稀发证为脾胃虚弱，气血亏虚，其治当以健脾养胃，补气养血为先也，付灵梅教授自拟补气养血方，药物组成如下：党参15 g，白术15 g，黄芪15 g，鸡内金15 g，生山药30 g，桂枝6 g，川芎10 g，白芍12 g，牡丹皮10 g，炙甘草6 g。方中党参、白术、黄芪、鸡内金、山药培补后天之本，以助其化源，以党参、黄芪、白术补气健脾，山药滋补肺脾肾三脏，生者尤良，张锡纯[4]谓：“山药色白入肺，味甘归脾，液浓益肾……不可炒用……炒之则蛋白质焦枯，服之无效”；鸡内金为健脾消食之品，且善化有形之积；方中佐以少量桂枝、川芎疏肝助阳，以资气血生长，配以白芍、牡丹皮清血中郁热。如此则中焦胃能消磨水谷，脾能行其津液，肝以舒畅条达之性，助气血融融而生，调养数剂，则太冲脉盛，血海盈满，月事以时下。

2 多毛证并治

2.1 病机多数PCOS患者以多毛为主要临床表现，而多毛者未必是PCOS患者。女子多毛者，冲任之脉气逆而血盛也。参考《冲脉篇》曰：“冲、任皆起于胞中……其浮而外者，循腹右上行，会于咽喉，别而络唇口。血气盛则充肤热肉，血独盛则澹渗皮肤生毫毛。妇人有余于气，不足于血，月下数脱血，任冲并伤，脉不荣其口唇，故髭须不生”；又如清·唐宗海《血证论·男女异同论》曰：“经血者，血之余也……女子之血，除旧生新……女子每月则行经一度，盖所以泄血之余也[5]。”由此可知，女子经血月行一度，顺畅无虞，则髭须不生；若女子经血不畅，如月经先后无定期、月经稀发，甚至不月等，则血余不从下泄，而循冲、任之脉上逆，故见冲、任二脉循行区域多毛；《难经》有言：“冲脉为病，逆气而里急”，知女子多毛是逆气之患也。故曰：女子多毛者，冲任二脉气逆而血盛也。

2.2 证治女子多毛之证为气逆也，其治重在理气调经也。其中，月经先后无定期者，为肝肾之郁也，“肝气之或开或闭，即肾气之或去或留……治法宜疏肝之郁，即开肾之郁也……方用定经汤[6]”(《傅青主女科·经水先后无定期》)。月经稀发甚至闭经者，参考月经稀发证并治，方用自拟补气养血方加柴胡、香附、枳壳等理气之品。如此经血畅，则其毛自除。

3 不孕病证并治

3.1 病机临床可见，多数不孕患者查其病因为PCOS者。夫不孕者，任脉不通，癥积瘕聚也。参考《冲脉篇》曰：“任为阴脉之海”，妊养胞胎，若任脉不通则胞胎弗养，何也？参考《素问·骨空论》载：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”，而“瘕疝者，肝肾之积也；积聚者，气血之凝瘀也”(清·黄元御《四圣心源》)。由此可知，任脉为阴脉之海，主妊养胞胎，而任脉为病，则气血凝滞，阴脉不行，血不养胎也，故曰：任脉不通则气血凝瘀，癥积瘕聚，胞胎无所养，为女子不孕之因由也。

3.2 证治不孕之证为痰瘀互结，其治当以行气散结，破痰行瘀为主。付灵梅教授自拟破坚助孕汤治之，方药如下：桃仁15 g，水蛭6 g，刘寄奴15 g，三棱10 g，莪术10 g，党参20 g，白术20 g，黄芪20 g，炙甘草6 g。方中桃仁、水蛭、刘寄奴行冲任之凝瘀，合三棱、莪术则行气散结，破痰行瘀之力尤胜也。如张锡纯[5]谓三棱、莪术治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除；水蛭，《神农本草经》谓其主妇人无子，因无子多系瘀血阻滞冲任也，水蛭善活血化瘀，瘀血去自能有子；刘寄奴，《千金方》以治腹中瘀血，《圣济总录》以治产后恶露不尽、脐腹疼痛，其能化腹中瘀血故也；诸活血化瘀药与大剂量党参、白术、黄芪同用，则行气散结而气有所源，破痰行瘀而不伤正气。如此气血流通无阻，则胞胎自能妊养也。

4 肥胖、痤疮证并治

4.1 病机肥胖者，痰浊壅盛也。肥胖与饮食肥甘厚腻，运动量少有关，饮食无度则败伤脾胃之气，运动量少则气机运行怠慢，易致痰浊停聚。如清·何梦瑶《医碥》载：“胃者，津液之海也，故痰聚焉”，若久食肥甘厚腻，则败伤中气，久而清阳不升，浊阴不降，则痰浊积于肠胃之中，居于至阴之地，见大腹便便肥胖之态也。痤疮者，湿浊阻于经络也。《素问·生气通天论》言：“汗出见湿，乃生痤疿……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”；可见痤疮为汗液透发不畅，致湿浊郁于肌表也。而PCOS患者痤疮多生于额头发际、鼻旁、口唇下巴等处，并无汗出见湿之嫌，此为体内痰湿浊气，随脾胃之气以四溢，由皮肤而发为痤疮也。

4.2 证治肥胖、痤疮均为痰浊湿阻为病，故合而论之。其证为痰浊壅盛，其治当以健脾祛湿，通腑降浊，兼疏理肝气为法。付灵梅教授自拟痤疮方治之，用药如下：生黄芪20 g，厚朴15 g，茯苓15 g，芡实15 g，陈皮10 g，枳壳15 g，熟大黄6 g，当归15 g，白芍10 g，柴胡10 g，荆芥穗6 g。方中生黄芪、茯苓、芡实补气健脾祛湿；以陈皮、枳壳、厚朴、大黄通腑降浊；以当归、白芍清血和血；以柴胡、荆芥穗疏肝理气。如此湿浊降，气血和，则痤疮可消，肥胖可治。

5 临床验案

扬某，女，29岁，2014年2月16日初诊。以“人流后，未避孕未怀孕2年”为主诉。患者13岁月经来潮，平素月经2～3/30～60天，量少，色暗红，夹血块，经期腰酸、小腹坠胀，遇冷加剧。2011年曾于外院先后行人工流产术2次，婚后因未避孕未怀孕2年，于长沙某医院行B超及性激素6项确诊为PCOS，后曾服克罗米芬促排卵治疗仍未怀孕，遂来我院就诊。LMP：2013年12月8日，量少，色暗红，夹血块，经期小腹坠痛，遇冷加重。齿痕舌，舌淡紫暗，苔白滑，脉沉涩无力。妇科检查：外阴正常，阴道畅，宫颈光滑，子宫后位，大小正常，子宫、附件区稍压痛。B超：①盆腔积液；②双侧卵巢多囊样改变。性激素6项：血LH和LH/FSH比值升高。西医诊断：多囊卵巢综合征；中医诊断：不孕,痰瘀互结证。治法：补气养血，化瘀散结。方药：予补气养血方合破坚助孕汤加减，具体如下:党参15 g，白术15 g，黄芪15 g，鸡内金15 g，生山药30 g，桂枝6 g，川芎10 g，白芍12 g，牡丹皮10 g，桃仁15 g，水蛭6 g，刘寄奴15 g，三棱10 g，莪术10 g，炙甘草6 g，14剂，每日1剂，水煎服，分两次服，持续治疗3月后，患者月经量增多，痛经、四肢不温等症状逐渐消失，第4月备孕，于停经40天抽血查hCG阳性，确诊怀孕，2015年3月随访，患者顺产一足月健康男婴。

按：患者人工流产后气血虚弱与痰瘀互结并存，气为血帅，血为气母，气行则血行，气虚则血瘀；气机废则津液不化，痰饮交动也；非气病则无以生瘀血痰浊也，而瘀血痰浊既成，则必用破坚逐瘀之品也；故补气养血方与破坚助孕汤合用，则行气散结而气有所源，破痰行瘀而不伤正气。如此气血流通无阻，则胞胎自能妊养也。

[1] 杨菁,张燕.不孕症研究概况[J].国外医学妇幼保健分册,2005,16(4):232-235.

[2] 刘亚杰,孙秀丽.不孕症的治疗新进展[J].临床合理用药,2014,7(6A):196-197.

[3] 明·李时珍.濒湖脉学奇经八脉考[M].柳长华校注.北京：中国中医药出版社,2007:71-79.

[4] 清·张锡纯.医学衷中参西录上册[M].北京：人民卫生出版社,2006:58,179-180,120.

[5] 清·唐宗海.血证论[M].魏武英校注.北京：人民卫生出版社,2005：7-8.

[6] 清·傅山.傅青主女科[M].欧阳兵整理.北京：人民卫生出版社,2006:19-20.

1.湖南中医药大学硕士研究生2014级(长沙 410007)；2.湖南中医药大学中西结合妇科学教研室(长沙 410007)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.019

1003-8914(2016)-21-3107-03

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