试论三阴性乳腺癌阴虚证及方药治疗

周 露 曾荣华 黄 萍



试论三阴性乳腺癌阴虚证及方药治疗

周 露 曾荣华 黄 萍

总结三阴性乳腺癌的临床病理特征以及三阴性乳腺癌阴虚证的病机特点，分析三阴性乳腺癌中医体质证候分型，发现阴虚证在三阴性乳腺癌病例中所占的比率较低，探讨阴虚在三阴性乳腺癌发病中的重要作用，归纳三阴性乳腺癌阴虚证的中医药治疗方药，包括名老中医的经验举隅和经典名方的运用，为临床选择滋阴方治疗三阴性乳腺癌提供经验参考。

乳腺癌；三阴性；阴虚证；滋阴

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，在西方国家长期居于女性恶性肿瘤发病率首位，我国一直是女性乳腺癌的低发地区，但近些年随着我国经济的飞速发展，生态环境剧变，工作、生活节奏的加快以及一系列社会、家庭、环境等因素的影响，我国女性乳腺癌的发病率已跃升至女性恶性肿瘤发病率首位，严重威胁女性的身心健康[1]。乳腺癌的治疗西医目前以辅助放化疗、手术以及内分泌治疗为主。费用高，患者负担重，不良作用高，治愈率低，生存期短，手术切除乳房给女性患者生理及心理同时造成巨大的创伤。而中医在治疗乳腺癌方面积累了丰富的临床经验，展现出了明显的优势，经济高效，抗癌杀瘤、提升免疫力，提高患者带瘤生存期，达到有效防治肿瘤的目的。本文收集近10年来关于中医药治疗乳腺癌的相关文献报道，现综述如下。

1 三阴性乳腺癌的特征

乳腺癌根据不同的分子表达特征分为5个亚型，即 Luminal A、Luminal B、 Her- 2过表达型、基底细胞样型和正常乳腺样型等[2]。三阴性乳腺癌的概念首次由Bryan等明确提出，分型的标准是微阵列基因谱分析，但目前难以在临床开展应用。三阴乳腺癌 (TNBC)是指ER(雌激素受体)、PR(孕激素受体)和HER-2(人表皮生长因子受体2)均为阴性的乳腺癌。在我国女性乳腺癌病例中Luminal A型占50%～55%，三阴型乳腺癌占15%～20%，Luminal B型占10%～15%[3],居于第二位。三阴性乳腺癌常见于绝经前(<40岁)的年轻妇女，以侵袭性的临床表现为特征，易较早发生局部复发和远处转移，早期诊断困难，易错失最佳治疗时期，预后差，与其它类型相比，有着最差的总生存率和无病生存期[4]。TNBC患者肿瘤平均直径比较大，淋巴结转移高，在较小时即可发生转移。组织学Ⅲ级比例高，与非三阴性乳腺癌不同。TNBC的钼靶X线表现以浸润性导管癌多见，可表现为钙化、肿块、结构扭曲或肿块并腋窝淋巴结肿大等[5]。乳腺癌主要治疗方法如内分泌治疗和靶向治疗，前提是肿瘤细胞表达相应的受体。而三阴性乳腺癌既不表达ER(雌激素受体)、PR(孕激素受体)，也不过度表达HER- 2(人表皮生长因子受体2)，对放化疗也不敏感，因此疗效较差，预后极差[6]。

2 三阴性乳腺癌中医体质证候分型

现代医学通过对乳腺癌不同分子表型进行分型来分类治疗，与中医学辨证论治的原则不谋而合。在分子层面上实施辨证论治是中医药治疗乳腺癌的发展趋势，在因人制宜的前提下达到辨病与辨证的高度结合是治疗三阴性乳腺癌的关键所在。目前中医“辨体-辨病-辨证”三位一体的诊疗模式越来越受到重视，为临床提供新的诊疗思路，三位一体相结合有利于全面认识疾病的本质，提高临床疗效。

黄羚等[7]将71例三阴性乳腺癌患者体质类型进行分析，将患者体质分为气虚质、阳虚质、阴虚质、气郁质等九类，其中阴虚质占16.90%，发现三阴性乳腺癌患者体质主要为偏颇体质。张莉等[8]对132例乳腺癌患者中医体质类型与中医证候的相关性进行分析，发现阴虚质占3.0%，阴虚型患者中阴虚质较多，阴虚质与阴虚型呈正相关(P<0.05),体现了中医体质与中医证候的相关性。牟微娜[9]将78例三阴性乳腺癌与359 例非三阴性乳腺癌患者辨证分型进行研究发现，三阴性乳腺癌气阴两虚证占41.0%，非三阴性占15.3%，两组相比，三阴组患者气阴两虚证比例较高，差异具有统计学意义(χ2=30.777，P=0.000)。吴心力等[10]将180例三阴乳腺癌患者采用八纲、气血、脏腑辨证进行证、复证的中医辨证分析，结果发现阴虚证占4.95%。通过上述的相关临床文献报道，发现三阴性乳腺癌中，阴虚证在三阴性乳腺癌病例中所占的比率较低，三阴性乳腺癌阴虚证在临床上往往容易被忽略，导致三阴性乳腺癌阴虚证患者治疗效果不佳，预后较差。

3 阴虚在三阴性乳腺癌中的作用地位

目前关于本病形成的机理尚不明确,多数医家认为正气亏损因虚致实，是导致其发病的根本原因,而由正气亏损中的阴气虚衰所导致的肝肾阴虚,冲任失调是形成本病的基本病机, 七情内伤,肝郁气结是本病致病的重要因素。手术创伤、放疗的辐射伤害、化疗的毒副作用,内分泌失调、雌激素水平失衡导致耗气伤阴,真阴内耗易出现肝肾阴虚等证型,由此可见,肿瘤的发展过程中尤其是合并放化疗或者类更年期综合症状,易出现阴虚甚或气阴两虚。而阴愈虚正愈虚导致机体无力抗邪无法遏制肿瘤的生长,这可能是肿瘤发生发展及术后复发的重要原因之一。故肝肾阴虚不仅可以是疾病的病因,而且可以是该病导致的结果[11],两者之间互为因果。因此,可通过滋阴扶正来调整机体内环境的变化,降低肾阴的损耗,并根据临床症状辨证的加以中医中药治疗,而从达到理想的治疗效果,为临床上防治肿瘤的发生发展提供有益的参考[12]。

4 三阴性乳腺癌阴虚证治疗

4.1 名老专家临床经验举隅裴晓华教授[13]认为三阴性乳腺癌与肝、 脾、 肾三脏关系最为密切，对三脏的调治应贯穿全程，肝失条达则气滞血瘀，进而导致脾失健运，湿邪凝滞郁而为痰，痰邪阻滞血脉，痰瘀互结于乳房；三脏长期亏耗，则气血两虚，阴伤毒凝，终引癌变。在临证中强调分期论治，病证兼顾，坚持调肝益肾，补气滋阴为主的治疗原则，常选用黄芪、女贞子、党参、太子参、枸杞子、玉竹、麦冬、鳖甲等益气滋阴药。对气血亏虚的手术患者多选用生地黄、阿胶、当归、生黄芪等养阴生血、补肝益肾药,临床疗效显著,显著提高患者的生活质量，延长生存期。

徐力教授[14]几十年临床生涯中，认为提高机体未受邪之地的正气是治疗三阴性乳腺癌的当务之急。徐教授在临证对三阴乳腺癌强调应用截断扭转法，核心方法是先发制病，先证而治，药先于证。通过临床经验发现冲任失调、肝肾阴虚是患者3年内复发转移的重要条件。在治疗上不论患者是否复发转移，时时以肝肾为本，不忘滋养肝肾，用药上常用复方斑蝥胶囊配合当归、白芍、天冬、麦冬养阴生津、滋养肝肾，在临床上取得了满意的疗效。郭勇教授[15]在多年的临床中总结经验发现，以往中医治疗肿瘤往往忽略相同肿瘤不同疾病发展阶段中医证候辨证的规律性特点，只是进行单一的辨证治疗，提出了“四阶段理论”。“四阶段理论”是对肿瘤在现代医学治疗下的中医病因病机演化的高度概括。郭教授认为放疗辐射伤害是一种热毒，邪热伤阴易耗竭阴精，造成气阴两虚之证，因而常在放疗过程中酌加麦冬、沙参、天冬、石斛、玉竹、百合等滋阴之品，兼阴虚生热者，则加玄参、沙参、玉竹、麦冬等养阴清热之品。郭教授在治疗过程中充分把握辨证与辨阶段相统一的原则，做到增敏、减毒，最终提高临床疗效。

4.2 滋阴经典名方运用

4.2.1 二至丸二至丸出自《医方集解》，为平补肝肾的代表方剂之一。本方证由肝肾阴亏所致,阴虚生内热,虚火灼煎津液,伤灼脉络,主以滋养肝肾之阴,对于肝肾阴虚内热而导致的肿瘤, 在该方基础上随症加减，用于乳腺癌各阶段及保守治疗的患者。二至丸可有效改善体内环境, 预防肿瘤转移、复发，提高生存质量，从而达到防治肿瘤的效果。尚广彬[16]通过DMBA诱导大鼠乳腺癌，再运用二至丸药物干预，然后检测乳腺癌大鼠肿瘤组织中VEGF、MMP- 9的表达情况。结果发现，二至丸能够干预乳腺癌组织中VEGF 和 MMP- 9 的表达，抑制肿瘤的生长恶化。林毅等[17]常以二至丸合六味地黄丸为主滋阴补肾,使得正气得固,正气强盛足以抵抗邪气的侵入,痰湿则无从内生,因而可以达到预防与抑制乳腺癌的复发转移的效果。

4.2.2 一贯煎一贯煎出自《续名医类案》，本方证由放化疗火毒热邪耗伤肝肾阴精，以致肝肾阴虚血燥气郁引起胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津等症，在大队滋阴养血药中，少佐川楝子疏肝理气，补疏相合，诸药合用共奏滋阴疏肝之功，用于乳腺癌放化疗导致的类更年期综合征，提高机体免疫力，改善患者内分泌紊乱症状。王振飞[18]将64 例晚期乳腺癌患者随机将其分为单纯AT 方案化疗组和AT方案化疗加一贯煎组，治疗2个周期后检测肝肾功能、T 细胞亚群、NK 细胞，结果发现一贯煎可减轻患者化疗所致毒副作用, 改善生活质量，显示出了其独特的疗效。

4.2.3 六味地黄汤六味地黄汤出自《小儿药证直诀》，全方以滋养肾阴为主,通补开合合为一方，本方证多由冲任失调,天癸枯竭，加之手术、放化疗等攻伐，导致机体热耗过盛,伤阴耗气等阴不敛阳、虚火燔灼的阴虚火旺的病理状态。郁仁存[19]教授认为乳腺癌的发生与肾精的虚实极为相关，冲任不足、阴阳失调是乳腺癌的重要病因。方以六味地黄丸、左归丸、一贯煎为主，配合患者放化疗等不同疾病发展阶段随证加减，在前方基础上加用枸杞子、女贞子、阿胶、龟甲、鳖甲等以滋阴养血，益肾调经。临床效果上可显著抑制肿瘤的恶化及延长生存期，提高患者生存质量[20]。郑里翔等[21]以自发乳腺癌小鼠为模型然后用六味地黄丸治疗直至濒死期取瘤组织进行病理分析，测定其瘤重及瘤体内 VEGF 及 CyclinsD3基因表达。结果发现六味地黄丸能通过抑制VEGF、 Cycling D3的基因表达，抑制肿瘤组织血管的生成，进而抑制肿瘤的发展。

5 总结

三阴性乳腺癌较非三阴性乳腺癌相比因其特殊性，恶性程度更高，治疗手段更少，治愈率更低，故临床治疗上难度更大。中医药以其辨证与辨病相结合，处方灵活，个体化治疗等独特优势展现出了对三阴性乳腺癌治疗的优势，但我们也看到关于中医药治疗三阴性乳腺癌的分子机理的基础研究仍很欠缺，有待进一步研究，临床研究和病例报道多以小样本为主，缺乏大样本数据循证医学支持，临床治疗应用尚不普遍，中医药防治三阴性乳腺癌任重而道远。

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Discussion on Yin-deficiency Syndrome Triple Negative Breast Cancer and Recipe-Medicines-Treatment

ZHOU Lu ZENG Ronghua HUANG Ping

(Basic Medical College, Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Jiangxi, Nanchang 330004, China)

The clinical pathology features and pathogenesis characteristics of yin-deficiency syndrome triple negative breast cancer was summarized, and TCM physique of yin-deficiency syndrome triple negative breast cancer was analyzed. We found that yin-deficiency syndrome in triple negative breast cancer had lower ratio, discussed the important role of yin-deficiency in onset of triple negative breast cancer, deduced TCM treatment prescription, including experience of famous doctor of TCM and the application of classical prescription, and provided for clinical experience reference for selecting nourishing yin therapy in the treatment of triple negative breast cancer.

Breast cancer; Triple negative yin; Yin deficiency syndrome; Nourishing yin

江西中医药大学基础医学院(南昌 330004)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.005

1003-8914(2016)-21-2078-03

�建民

2016-04-25)