预防胎膜早破孕妇B族链球菌感染的临床方案效果分析

彭兰，柴利强，陈大立，汪云

预防胎膜早破孕妇B族链球菌感染的临床方案效果分析

彭兰，柴利强，陈大立，汪云

目的：对2010年美国疾病预防控制中心（CDC）B族链球菌（GBS）预防指南中关于胎膜早破（PROM）孕妇的管理策略进行确认。方法：选取2016年1—2月间在苏州市立医院住院分娩的PROM孕妇394例的临床资料进行回顾性研究，其中未足月胎膜早破（PPROM组）84例（孕周＜37周），足月胎膜早破（足月PROM组）310例（孕周≥37周），根据2010年美国CDC指南中关于PROM孕妇的管理策略进行临床实施，同时借鉴了既往指南中基于培养和基于高危因素的2种方案给予产时抗生素预防（IAP），追踪新生儿结局。统计2组PROM孕妇中GBS定植率，新生儿早发型GBS感染性疾病（EOD）的发生率及其相关性，同时分析了IAP对EOD发生率的影响。结果：PPROM组的GBS定植率高于足月PROM组，差异有统计学意义（11.9%vs.4.8%，χ2=5.55，P＝0.018），PROM孕妇中GBS定植是早产的危险因素（OR=2.658，95%CI：1.148～6.155）。PPROM组与足月PROM组的EOD发生率比较差异无统计学意义（2.38%vs.0.65%，χ2=1.98，P=0.159）。充分IAP的孕妇其新生儿无一例发生EOD（0/212），未进行IAP或IAP不充分孕妇EOD的发生率为2.25%（4/178），差异有统计学意义（χ2＝4.71，P= 0.03），充分IAP是EOD的保护因素（OR=0.456，95%CI：0.410～0.509）。结论：对于胎膜早破孕妇需严格遵循指南进行筛查管理及IAP，重视高危因素，其中早产是最值得关注的高危因素。

链球菌，无乳；胎膜早破；婴儿，新生；细菌感染；抗生素预防

【Abstract】Ob jective:To validate and discuss the efficacy of clinical protocol for prevention of Group B streptococcal（GBS）disease in women with premature rupture ofmembranes（PROM）according to the guidelines of 2010 CDC.M ethods:A retrospective cohort study of 394 women with PROM admitted at the Suzhou Municipal Hospital between Jan.2016 and Feb.2016，including 84 women with preterm premature rupture of membranes（PPROM）and 310 women with PROM in term labor.A ll women were managed according to the protocol for PROM in 2010 CDC guidelines，also refer to the two strategy in previous guidelines based on culture and risk factors to conduct the intrapartum antibiotic prophylaxis（IAP）.The GBS colonization rate and the incidence of early-onset group B streptococcal disease（EOD）in the two groups were compared，respectively.The effect of IAP on the incidence of EOD was also analyzed.Results:The rate of GBScolonization in the PPROM group was higher than that in the PROM group（11.9%vs.4.8%，χ2=5.55，P＝0.018）.In the PROM group，GBS colonization is a risk factor for PPROM（OR=2.658，95%CI:1.148-6.155）.The difference of the incidence of EOD between the PPROM group and the PROM group was not significant（2.38%vs.0.65%，χ2＝1.98，P=0.159）.There was not an infected newborn in those PROM mother with the complete IAP（0/212），while the incidence of EOD in those women who underwent inadequate IAP or no IAPwas 2.25%（4/178）（χ2＝4.71，P=0.03），suggesting that the comp lete IAP is the protective factor for EOD（OR=0.456，95%CI:0.410-0.509）.Conclusions:It is necessary to screen and manage those women with PROM，to conduct the IAP strictly according to the guidelines，and to notice those primary risk factors in which the premature delivery is themost notable factor.

【Keywords】Streptococcus agalactiae；Fetalmembranes，premature rupture；Infant，newborn；Bacterial infections；Antibiotic prophylaxis

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：387-389）

B族链球菌（group B streptococcal，GBS）是兼性厌氧革兰阳性链球菌，又称无乳链球菌，定植于人类消化道及泌尿生殖道，健康人群带菌率15%～30%，属于条件致病菌［1］。GBS为围生期母婴感染的主要致病菌之一，可导致胎膜早破（PROM）、早产、绒毛膜羊膜炎等不良妊娠结局［2-3］，同时也是新生儿发病及死亡的主要原因之一。自从2010年美国疾病预防控制中心（CDC）公布了GBS预防指南［4］后，新生儿早发型GBS感染性疾病（early-onset group B streptococcal disease，EOD）的发病率有明显下降。2010年指南中着重提出了关于PROM孕妇的管理策略，尤其是未足月胎膜早破（PPROM）孕妇的管理流程，指出充分产时抗生素预防（intrapartum antibiotic prophylaxis，IAP）是有效预防EOD的方法。本文根据2010年美国CDC指南中针对PROM孕妇GBS预防管理进行总结分析，以确认并探讨该策略的临床效果。

1　对象与方法

1.1研究对象选择2016年1月—2月在苏州市立医院住院分娩的394例PROM孕妇的病例资料进行回顾性研究。排除双胎、＜28周和死胎的孕妇。追踪纳入研究孕妇所分娩的新生儿结局。孕妇年龄20～44岁，平均（28.3±3.9）岁，其中经产妇80例，初产妇314例，平均分娩孕周（37.8±2.2）周，新生儿平均体质量（3 115.7±563.6）g，无近期性生活及抗生素应用史，无特殊体质。

1.2方法

1.2.1研究设计将394例PROM孕妇分为2组，孕周＜37周为PPROM组（84例），孕周≥37周为足月PROM组（310例）。比较2组孕妇的GBS定植率，EOD的发生率，分析GBS定植与EOD发生之间的关系。同时统计分析IAP对于EOD发生率的影响。

1.2.2临床处理根据2010年指南对PPROM组入院后立即给予抗生素预防，同时行阴道分泌物取样进行GBS筛查。鉴别孕妇是否临产，如早产临产则继续IAP，如无临产征象则抗生素使用48 h后停药并追踪GBS培养结果，阳性者临产后给予IAP，阴性者则不使用抗生素。足月PROM组入院后立即行阴道取样GBS培养，同时借鉴2002年和2010年指南中基于培养和基于高危因素的2种方案给予IAP，即GBS培养阳性或GBS培养阴性但存在高危因素（体温≥38℃，胎膜破裂超过18 h）均给予IAP。

依据指南充分IAP是指至少在分娩前4 h给药，且抗生素的种类和剂量遵循指南。EOD是指新生儿出生7 d内出现肺炎、败血症或脑膜炎等，血培养、胃液培养或脑脊液培养呈GBS阳性，同时监测全血细胞和生化检查，以评判炎症反应［5］。对于无症状新生儿则根据指南的管理协议进行临床监测。

1.3统计学方法所有数据用SPSS19.0软件进行分析，定性资料用率表示，组间比较用卡方检验，危险因素评估用OR值和95%CI表示，OR＞1为危险因素，OR＜1为保护因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组GBS定植率比较PPROM组和足月PROM组孕妇的GBS定植率分别为11.9%（10/84）和4.8%（15/310），PPROM组孕妇的GBS定植率高于足月PROM组，差异有统计学意义（χ2=5.55，P＝0.018），在PROM孕妇中GBS定植是早产的危险因素（OR= 2.658，95%CI：1.148～6.155）。

2.22组EOD发生率比较PPROM组和足月PROM组孕妇的EOD发生率分别为2.38%（2/84）和0.65%（2/310），差异无统计学意义（χ2＝1.98，P=0.159）。

2.3充分IAP对EOD发生率的影响充分IAP的孕妇其新生儿无一例发生EOD（0/212），未进行IAP或IAP不充分孕妇EOD的发生率为2.25%（4/178），差异有统计学意义（χ2＝4.71，P=0.03），充分IAP是EOD的保护因素（OR=0.456，95%CI：0.410～0.509）。PPROM组，充分IAP的孕妇其新生儿无一例发生EOD（0/61）明显低于未进行IAP或IAP不充分孕妇中EOD的发生率［8.69%（2/23）］，差异有统计学意义（χ2＝5.43，P=0.02），充分IAP是EOD的保护因素（OR=0.256，95%CI：0.177～0.370）。足月PROM组，充分IAP时EOD发生率0（0/151）低于未进行IAP或IAP不充分孕妇1.26%（2/159），但差异无统计学意义（χ2＝1.91，P=0.17）。

3　讨论

3.1GBS与PROM和早产GBS感染与PROM及早产关系密切。GBS对绒毛膜吸附，穿透力很强，可诱发炎症反应［6］，并使维持细胞骨架的角蛋白表达下调［7］，导致PROM的发生；同时GBS感染可引起磷酸酯酶A2、前列腺素等的释放，诱发宫缩，导致早产。国内病例对照研究发现，早产孕妇GBS定植率为28.5%，足月孕妇的定植率11.5%［8］。王兆莉等［9］研究发现GBS产妇PROM发生率高于阴性者，PROM产妇中GBS阳性率高于正常产妇。本研究中孕妇的GBS定植率低于上述报道，可能与仅从阴道取样、培养基选择和样本送检有关，导致检出率较低。有报道称标本采集部位［10-12］和培养基［13-14］的不同以及实验室处理不能立即执行，均影响培养的阳性率。但在同一检测条件下，PPROM组孕妇的GBS定植率高于足月PROM组（P＝0.018，OR=2.658，95%CI：1.148～6.155），说明GBS是PPROM的危险因素。

GBS是导致早产儿感染的常见致病菌，传播途径可通过母婴垂直传播，常引起新生儿早发型感染［15］。对美国312个新生儿重症监护病房1997—2011年收治的10 418例极低出生体质量儿进行分析，EOD的发生率为10.2%［16］，明显高于一般人群（0.34‰～0.37‰）［4］。本研究发现PPROM组和足月PROM组的EOD发生率差异无统计学意义。分析其原因可能与阳性样本量较小有关，同时PPROM组较足月PROM组更普遍地进行了IAP，分别为72.6%（61/84）和48.7%（151/310），从而影响了统计学结果。但对于PROM，尤其是PPROM孕妇中高的EOD发生率仍值得临床医师关注。

在PROM孕妇中，GBS定植是早产的危险因素，早产儿EOD的发生率可能升高。在PROM孕妇中要高度重视早产这一高危因素，对于PPROM孕妇需严格遵照2010年CDC指南推荐的管理策略进行充分IAP。

3.2充分IAP的重要性新生儿早发型感染与垂直传播有关，因此开始于产时的预防策略能有效降低EOD的发生率［1］。在美国，由于2010年CDC指南的广泛实施，EOD的发生率显著下降［4］。在本研究中，充分进行IAP的孕妇其新生儿无一例感染，而4例发生新生儿早发型GBS感染的病例，均是由于该部分PROM孕妇入院后迅速完成了分娩以及GBS培养结果的滞后，未能实施IAP或IAP不充分。同时，研究结果显示对于PPROM孕妇充分IAP在预防EOD发生方面显得更为关键。因此遵循指南广泛开展孕35～37周的GBS筛查以及对于PPROM孕妇入院后立即给予广谱抗生素预防治疗是必要的。这进一步确认了充分IAP是EOD的保护因素，对于预防EOD的重要性，对于GBS带菌的孕妇无论是否存在高危因素都需IAP。尽管在防治EOD上对新生儿的评估及抗生素治疗是必要的，但IAP仍是有效预防EOD的方法，这也就要求在临床工作中严格遵照指南进行充分有效的IAP。

综上，在PROM孕妇中，GBS定植是早产的危险因素，而充分IAP是预防EOD的有效方法。在临床工作中针对PROM孕妇，应建立一个以早产为主要危险因子，以正确实施IAP为基础的有效预防GBS的临床管理模式。

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Effectiveness of Clinical Protocol for Prevention of Group B Streptococcal Infection in Women with Premature Rupture of Membranes

PENG Lan，CHAILi-qiang，CHEN Da-li，WANG Yun.
Suzhou Municipal Hospital，Suzhou 215000，Jiangsu Province，China
Corresponding author:WANG Yun，E-mail:13776035935@126.com

2016-06-28）

［本文编辑秦娟］

215000江苏省苏州市，苏州市立医院

汪云，E-mail：13776035935@126.com