赋权健康教育在血液透析患者中的应用meta分析

龚伯雄　付　伟　赵　星



赋权健康教育在血液透析患者中的应用meta分析

龚伯雄付伟赵星

310036杭州市杭州师范大学医学院护理系(龚伯雄，付伟)，武汉大学医学院(赵星)

摘要目的：比较赋权健康教育与常规健康教育对血液透析患者自我效能、自我管理能力、抑郁症状和透析间期体重增加值改善的效果。方法：计算机检索国内外大型数据库，查找所有比较赋权健康教育与常规健康教育对血液透析患者干预效果的临床对照试验。按纳入、排除标准进行筛选、资料提取和质量评价后，采用RevMan5.3软件进行meta分析。结果：共纳入6项研究。接受赋权健康教育的患者与接受常规健康教育的患者相比，患者的自我效能(SMD=0.855)和透析间期体重增加值(SMD=-0.42)有所改善，差异具有统计学意义；患者自我管理能力(SMD=0.73),和抑郁症状(SMD=1.28)的改变，差异无统计学意义。结论：赋权健康教育可改善血液透析患者的自我效能和透析间期体重增加值控制情况，但对改善患者自我管理能力和抑郁症状方面无效。

关键词血液透析；赋权；健康教育；meta分析

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.001

近年来，我国终末期肾脏疾病(end-stage renal disease，ESRD)患者数呈快速增长趋势[1-2]。血液透析作为治疗此种疾病的主要方式，其疗效与患者饮食、用药等方面的自我管理能力有密切关联[3]。患者赋权运用多种方式帮助患者对疾病进行有效地自我管理，鼓励患者自己进行健康决策的制定[4]。该理论近年来被广泛应用于提高血液透析患者自我管理能力的研究中，但相关研究样本量均较小。本研究全面收集国内外针对ESRD患者赋权教育的随机对照实验，采用meta分析的方法，对其干预效果进行客观评价，旨在运用循证医学的原理和方法，为基于赋权理论的健康教育在血液透析患者教育中的应用提供科学依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1检索策略由2名评价者检索中/英文公开发表的期刊文献。中文检索词为赋权、赋能、血液透析、终末期肾病、慢性肾病等，在知网、万方、维普等数据库进行检索。英文检索词包括：chronic kidney disease，end-stage renal disease，hemodialysis，empowerment，empowerment education，empowerment theory，randomized controlled trails等。检索了Pubmed，EMBASE，The Cochrane Library，Proquest，Web of Science等外文数据库。各数据库检索时限均为建库至2015年5月。纳入关于血液透析患者赋权教育的随机对照试验(randomized controlled trails,RCT)，限定条件为human，English。必要时追查已纳入文献的参考文献。若试验报告不详或资料缺乏，应通过信件与作者联系获取，以尽量增加纳入文献资料。

1.2文献纳入和排除标准

1.2.1纳入标准本研究纳入血液透析患者赋权健康教育相关的RCT和半随机对照实验，无论是否采用分配隐藏或盲法，文种限中文和英文。纳入文献应符合以下4方面条件(PICO原则)：研究对象(population,P)为经临床确诊为ESRD，且进行血液透析治疗的患者；年龄≥18岁；接受赋权健康教育的患者。干预措施：干预组(intervention,I)，赋权健康教育；对照组(comparison,C)，常规健康教育。测量指标(outcome,O)包括自我管理能力、自我效能、抑郁症状和透析间期体重增加值。

1.2.2排除标准(1)无法获取全文者。(2)重要资料报告不全且无法获取相关资料者。(3)若同一个机构的2个研究报道内容相似，则纳入质量更好或信息更全面的文献。(4)原始数据不全或不能从中推导出原始数据，导致无法利用原始数据进行meta分析的文献。

1.3文献质量评价偏倚风险评估由2名评价者，分别根据Cochrane系统评价员手册的偏倚风险评估标准，独立评估所纳入的研究，不一致的地方通过第3位评价员介入并讨论达成一致。评价内容包括：(1)随机分配方案的产生。(2)分配方案的隐藏。(3)盲法的实施。(4)结果数据的完整性。(5)无选择性报告结果。(6)其他偏倚来源。其中，“low risk”表示低偏倚风险，“high risk”表示高偏倚风险，“unclear risk”表示文献对偏倚评估未提供足够的或提供了不确定的信息。

1.4资料提取资料提取内容包括研究的纳入标准，抽样和分组的方法和过程，样本量大小及研究对象的基本资料，研究的条件，干预的内容，测量指标，随访持续时间，病例流失率和流失的原因，统计学方法。缺乏的资料试通过电话或邮件与作者联系进行补充。在涉及含有多组研究的RCT时，提取与本文相关的干预组与对照组。由2位评价者独立阅读全文完成，若遇争议则通过第3位评价员介入进行讨论。

1.5统计学处理采用RevMan 5.3软件进行meta分析。首先通过χ2检验和I2检验评估同类研究间的异质性，若P≥0.1，I2≤50%，说明研究间存在异质性的可能性小，使用固定效应模型；若P<0.1，I2>50%，说明研究间具有异质性，则对其异质性来源进行分析，根据可能出现的异质性因素进行亚组分析，必要时采用敏感性分析来分析检验结果的稳定性，若异质性过大并不能判断其来源，则放弃meta分析改为描述性分析。计数资料采用相对危险度(RR)作为分析统计量，对连续性资料，采用标准化均数差(SMD)进行分析。所有分析均计算95%可信区间。若临床试验提供数据不足，只对其进行描述性分析。由1人录入数据，另1人监督。

2结果

2.1纳入研究情况RCT的一般情况及基线特征初检得到相关文献761篇，其中英文703篇，中文58篇。去重后剩余577篇，阅读文题和(或)摘要后，剔除明显不符合纳入标准的文献，剩余27篇。查找阅读全文并进行文献质量评价后，最终纳入6篇[5-10]合格文献，共426例受试者。纳入研究的一般情况及基线特征见表1。

①自我管理能力，②自我效能，③抑郁症状，④IDWG(干体重)，⑤生存质量，⑥赋权水平，⑦血蛋白等指标

2.2纳入研究的偏倚风险评价根据Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法，纳入的6个研究基线具有可比性，但均有不同水平的偏倚(表2)。4项研究均提及“随机”，仅1项研究详细描述了如何进行随机。5项研究提及分配隐藏，仅1项详细描述了分配方案和隐藏情况。5项研究提及盲法，3项研究描述了对研究者和受试者实施盲法的具体过程，仅1项研究同时对结果评估使用了盲法；多数研究由于人力、物力上的不足，均由研究者自己进行研究结果的分析讨论。仅1项研究的结果数据完整性未知。由此发现，3项研究为低偏倚风险[5-6,8]，2项研究为高偏倚风险[7,10]，1项研究为中度偏倚风险[9]。

2.3meta分析结果

2.3.1自我效能共有5项研究分析了赋权教育对血液透析患者自我效能的影响。测量工具包括：美国Lev教授于1996年研制的“健康促进策略量表”[11](The strategies used by people to promote health，SUPPH)，美国Stanford大学首创的“慢性病管理自我效能量表”[12]和一般自我效能量表纳入自我效能进行分析，各研究间具有异质性P<0.05，I2=67%，探讨发现，其异质性来源可能为测量工具不同、具体干预方案不同引起，故采用SMD作为合并统计量，选择随机效应模型。合并效应量的95%可信区间为：95%CI=0.46，1.23，不包含0，且P<0.05，说明两种健康教育方式对患者自我效能的改善差异具有统计学意义，接受赋权教育的患者自我效能高于接受常规健康教育的患者。敏感性分析显示分别剔除每一研究，合并效应量仍然都具有统计学意义并且森林图的方向及异质性未发生改变，见图1。

2.3.2自我管理能力共3项研究探讨了赋权干预对患者自我管理能力的影响，其中乔娟和马芳琴使用了“血液透析患者自我管理行为量表”，由台湾学者宋艺君研制，包含伙伴关系、问题解决、情绪处理和执行自我照顾活动4个维度，20个条目[13]。陈玲采用了“饮食自我管理评分量表”[14]。纳入自我管理能力进行分析，各研究间具有较高异质性P<0.05，I2=88%，其异质性可能是由于测量工具不同、具体干预方案不同引起，故采用SMD作为合并统计量，采用随机效应模型。合并效应量的95%可信区间为：95%CI=-0.01，1.48，包含0，P=0.05，说明两种不同的健康教育方式对患者自我管理能力的改善差异无统计学意义。敏感性分析显示分别剔除每一研究，合并效应量仍然都具有统计学意义并且森林图的方向及异质性未发生改变，见图2。

2.3.3抑郁症状共有2篇文章描述了赋权干预前后患者抑郁症状的改变情况，分别采用了贝克抑郁量表和抑郁自评量表[9]。将此2项研究纳入分析，各研究间同质性较强P=0.48，I2=0，合并效应量应采用固定效应模型，合并效应量的95%可信区间为：95%CI=-2.11，4.67，包含0，且P>0.05表示合并效应量无统计学意义，即两组抑郁症状改善情况无差异，见图3。

2.3.4透析间期体重增加值透析间期体重增加值(interdialysis weight gain，IDWG)是指透析间期患者体重的增加值，具体计算方法为：本次透析前体重与上次透析后体重的差值[15]。透析间期体重增加值控制效果不佳会导致各种并发症和治疗失败，进而影响患者的长期生存率。2项研究对干预前后患者IDWG改善情况进行了探索，将此2项研究纳入分析，结果表明，各研究间同质性较强P>0.05，I2=0，合并效应量采用固定效应模型，合并效应量的95%可信区间为：95%CI=-0.69，-0.16，不包含0，且P<0.05，说明2种不同的健康教育方式对患者IDWG的改善效果具有统计学意义,接受赋权教育的患者IDWG改善情况优于接受常规健康教育的患者，可认为赋权健康教育可有效改善患者的IDWG控制情况，见图4。

3讨论

3.1赋权教育效果分析本研究结果表明，赋权健康教育在改善血液透析患者的自我效能和透析间期体重增加值控制情况方面具有统计学意义，但在改善患者的自我管理能力和抑郁症状方面无统计学意义。现有研究中，自我管理能力和抑郁症状相关数据较少，且采用了不同的量表进行测量，有待大样本、高质量的随机对照实验进行验证。今后的研究中应注意量表的选择，选择够特异性的测量患者赋权效果的工具。现有的赋权效果评价以生化指标和量表为主，缺乏相关的“成本-效益”分析。

3.2纳入文献质量本研究在检索过程中，未发现阴性结果，因此存在一定的报告偏倚，且纳入的研究数量较少，无法通过绘制漏斗图来对报告偏倚进行评价。此外，赋权教育对实施者的要求较高，受到人力、物力和时间的限制，部分研究的设计者和实施者，甚至是效果评价者均为研究者本人，因此无法保障盲法的实施，增加了偏倚风险，影响了证据的质量。在GRADE评级中，由于每个结局下纳入研究的数量有限或过少，使得结果精确性较差[16]，且95%CI范围较宽也影响了结果的精确性；对有异质性的meta分析通过逐个剔除相关研究来验证合并分析结果的稳定性，均显示对合并结果无影响，故认为本meta分析结果稳定。

3.4研究的局限性本研究存在以下局限性：(1)研究虽进行了广泛的文献检索，但仍未灰色文献，且各个结局指标纳入的研究数较少，无法绘制漏斗图，可能存在发表偏倚。(2)多数研究未说明分配隐藏和盲法，缺乏高质量、标准化的的随机对照试验，使证据外推性受到影响。(3)因纳入研究样本量的局限，使得对研究结果的可靠性仍然需要大样本的高质量的随机对照研究予以证实。(4)纳入研究的实施者以研究者本人为主，在临床上推广性有待进一步的考究。

3.5对临床及未来研究的启示本研究结果表明，相比常规健康教育而言，赋权教育可有效改善血液透析患者的自我效能和透析间期体重增加值控制情况。赋权教育模式是以患者为中心的健康教育模式，医护人员通过向患者提供相关知识和支持，鼓励患者参与健康决策制定，激发患者的内在行为改变动机，使患者从内心接受血液透析治疗，继而提高患者的自我效能和透析间期体重增加值控制情况。现有赋权教育的疗程为4～12周不等，部分研究增加了6个月的随访，增强赋权教育的长期效果。形式以健康教育、团体教育、发放健康教育手册、随访为主。自我效能和透析间期体重增加值控制情况对血液透析患者的生存质量具有较大影响。因此，我们鼓励护士对血液透析患者实施赋权健康教育。基于当前证据，笔者建议，需开展大样本、多中心、方法科学和规范的高质量RCT，特别是选择“成本-效益分析”作为结局指标以求进一步对赋权健康教育的优势及缺陷进行论证。

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(本文编辑陈景景)

The meta analysis in application of empowering health education in hemodialysis patient

GONG Bo-xiong,FU Wei

(Hangzhou Normal University of Medicine，Hangzhou310036)

ZHAO Xing

(Wuhan University School of Medicine,Wuhan430071)

Key wordsHemodialysis； Empowerment；Health education；Meta analysis

AbstractObjective: To compare the effect on the improvement of self-efficiency, self-management ability, depression symptoms and weight gain value improvement of hemodialysis patient in dialysis period by the comparison of empowering health education and routine health education. Methods: Computer researched large database abroad and at home to find the clinical controlled trials of all comparisons of intervention effects between empowering health education and routine health education to hemodialysis patients. RevMan5.3 software was adopted to have meta analysis after selecting inclusion criteria and exclusion criteria, extracting the materials and evaluating the quality. Results: Totle 6 projects were included. In the comparison between patients receiving empowering health education and patients receiving routing health education, the patients' self-efficacy(SMD=0.85)，and weight gain value in dialysis period (SMD=-0.42)，were improved. The difference was of statistic significance; the patients' self-management ability (SMD=0.73)，and depression symptoms(SMD=1.28)changed, the difference was not of statistic significance. Conclusion: Empowering health education could improve the self-efficacy and weight gain value control situation in dialysis period of hemodialysis patients. However, it is invalid in the improvement of patients' self-management ability and depression symptoms.

通信作者：付伟，女，硕士，教授

(收稿日期：2015-08-11)

龚伯雄:女，硕士在读，护士

·护理论著·