1例桡动脉径路行PCI术后并发右髂部大血肿患者的护理

史珣瑜　秦彩萍　陈　莉　岳敬敬

213000　常州市　江苏省常州市第一人民医院心内科



1例桡动脉径路行PCI术后并发右髂部大血肿患者的护理

史珣瑜秦彩萍陈莉岳敬敬

213000常州市江苏省常州市第一人民医院心内科

1病例介绍

患者，男，54岁，主因反复胸痛半月，加重1 d，于2014年6月15日来我院急诊，查心电图示：窦性心律、V1-V3 ST-T抬高0.2～0.4 mV，肌钙蛋白：12.089 μg/ml，高血压病史。收住心内科CCU病房，诊断：急性前间壁心肌梗死、高血压病。查体：体温36.7 ℃，脉搏78次/min，呼吸19次/min，血压175/115 mmHg，遵医嘱立即予心电血压监护、抗血小板、抗凝、调脂、改善冠状动脉血流、营养心肌、降压等治疗。6月19日患者在局麻下经右桡动脉行冠脉造影：左主干(LM)未见明显狭窄。左前降肢(LAD)：近端斑块浸润，狭窄30%～40%；近中段第二大对角支发出后狭窄90%，血栓负荷重；第二大对角支近段狭窄80%。左回旋支(LCX)：未见明显狭窄。右冠状动脉(RCA)：粗大、内膜不规则。在前降支、第二对角支各植入支架1枚，手术时间2 h 15 min，术中静脉用肝素6500 IU、硝酸甘油400 μg、盐酸替罗非四班氯化钠注射液10 ml,术后7 ml/h持续泵入48 h,共336 ml。术后第3天患者出现急性胸痛，结合心电图考虑支架内急性血栓形成，予以重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓，并根据活化凝血活酶时间(ATPP)调整肝素钠补液维持至48 h。术后第5天再经右桡动脉复查冠脉造影示前降支及第二对角支支架内血流通畅，速度较慢，TIMI血流II级，术中静脉用肝素3000 IU,术后停拜阿司匹林100 mg，1次/晚、波立维75 mg，1次/日，口服改为替格瑞洛(倍林达)90 mg，2次/日口服、皮下注射低分子肝素(希弗全)0.4 ml 每12 h 1次治疗。6月25日患者出现右腹股沟疼痛，无外观及活动、感觉异常，考虑神经性疼痛予以扶他林止痛。6月26日患者出现脐下右侧疼痛，右腿抬腿受限，有牵拉痛，局部压痛(范围6.4 cm×12.6 cm)，无肢体肿胀，无感觉、皮温、颜色异常，全腹CT示：右侧髂腰肌及右腹股沟血肿(大小10.0 cm×5.7 cm)，复查血常规血红蛋白从130 g/L下降至95 g/L，入院时凝血功能无异常，立即请骨科、血管外科会诊并进行科内疑难病例讨论，患者局部无明确外伤、介入损伤史，考虑自发性出血，予以保守治疗，同时停用低分子肝素抗凝，继续口服抗血小板治疗。患者右腹股沟疼痛逐渐减轻，无胸痛，7月5日复查血红蛋白上升至119.7 g/L，肌钙蛋白恢复正常，7月11日查B超示右下腹血肿为8.2 cm×4.3 cm，较前吸收，予出院休养。

2护理

2.1心理护理患者突发心肌梗死，且支架术后出现再梗、右髂部血肿，多重打击加上疼痛、活动受限等不适、高昂的医疗费用等，患者于第2次手术后出现了焦虑、绝望心理，对医护人员不信任、抱怨增多。了解此情况后科主任、护士长、责任护士多次找患者家属、患者沟通，同时安排家属多陪伴，让其感受到家庭支持的正能量，树立战胜疾病的信心。护士定期巡视，适当安慰，尽量满足各方面的需要，及时提供治疗有效的信息。各班护士积极的治疗、护理，耐心细致地呵护使患者心情逐渐开朗，能积极配合各项治疗。

2.2右髂部血肿的护理

2.2.1局部制动与冷敷患者右髂窝部大血肿，血肿部位特殊，位置深，无法压迫。6月26日血肿大小为10.0 cm×5.7 cm，脐下右侧疼痛评分(长海痛尺，以下同)4分，右腿抬腿受限，与床面夹角<30°，局部压痛范围6.4 cm×12.6 cm，遵医嘱指导患者绝对卧床休息，右下肢髋关节制动，局部冰袋冷敷以收缩血管，减少出血，方法为前24 h持续冷敷，每2 h更换1次，后48 h，冷敷2 h，间歇2 h，冷敷时冰袋用毛巾包裹以防冻伤[2]，定期观察冷敷处皮肤及肢体远端皮肤的颜色及血运。

2.2.2芒硝外敷6月28日复查B超血肿为10.1 cm×5.7 cm，表明血肿局限，请院伤口护理组会诊后建议改用芒硝外敷，以加快局部血液循环，促进血肿吸收和消散，方法：将芒硝粉末200 g(本院中药房提供)粉碎后混合均匀，装入20 cm×20 cm的自制双层纱布袋内，覆盖于右腹股沟处与皮肤接触，低敏宽胶布固定于大腿两侧，防止脱落，6～8 h后芒硝遇热潮解后结成块，8 h后由病房护士更换1次[3]。7月4日复查B超血肿为9.2 cm×4.3 cm，较前减小，脐下右侧疼痛评分2分，右腿抬腿与床面夹角<40°，局部压痛范围5.6 cm×10.8 cm。7月11日复查血肿为8.2 cm×4.3 cm，血肿吸收明显，脐下右侧疼痛评分1分，右腿抬腿与床面夹角<45°，局部压痛范围5.2 cm×9.8 cm，遵医嘱出院，指导出院后继续每天芒硝外敷1次。

2.2.3活动锻炼右髋关节制动期间，其它肢体可适当主动活动。指导患者进行右下肢肌肉的主动收缩与放松，注意不可过度用力，并于每日早、中、晚、睡前对左下肢进行至少4次踝泵运动，每次5 min，以促进下肢血液循环，防止深静脉血栓的发生。血肿形成3 d，B超证实血肿已局限，遵医嘱右髋关节制动解除，但仍指导患者卧床休息，避免过度屈髋，屈髋不超过患者抬腿受限角度。

2.2.4排便护理用力排便时全身血管肌肉处于高张力状态，易使血肿破裂诱发大出血或出现新的血管并发症，因此，指导患者避免排便用力，多食新鲜蔬菜、水果，必要时预防性使用开塞露或口服缓泻剂等，排便或咳嗽时指导患者用手按压住右腹股沟处。

2.3病情观察

2.3.1支架内血栓形成及再出血的观察支架术后可能出现支架内血栓形成，加强巡视，同时教会患者主动表达不适感受，如胸闷、胸痛等。该患者于术后第3天出现急性胸痛，疼痛评分6分，护士立即协助医师行床边心电图，考虑支架内血栓形成，予rt-PA溶栓，溶栓成功。本病例大量使用抗凝药，出血隐患持续存在，右髂窝血肿形成为自发性非常规部位出血，有血红蛋白下降(从130 g/L下降至95 g/L)，血肿位置特殊，一旦大出血较难止血，应密切观察患者神志、生命体征、尿量、皮肤湿度及温度，同时注意牙龈、尿、粪、皮肤等有无出血，有无头痛等颅内出血征兆，遵医嘱复查血常规，警惕出血性休克的发生，7月5日复查血红蛋白上升至119.7 g/L。

2.3.2并发症的观察

2.3.2.1深静脉血栓长期卧床、右髋关节局部制动、大血肿可能压迫股静脉致静脉回流障碍等诸多因素的存在使患者容易发生深静脉血栓，护士每班观察患者有无患肢疼痛、浅静脉扩张、皮温增高的表现，并用皮尺测量腿围，观察有无下肢肿胀，定时(每天10∶00)、定位(测量点为髌骨上缘15 cm及髌骨下缘10 cm，专用记号笔标记，做好记录及交接[4]。

2.3.2.2股神经麻痹髂窝部大血肿极易引起股神经麻痹，表现为髂窝及大腿根部疼痛、患髋不能伸直、患侧髋膝关节肌力减退、膝反射减退或消失、大腿前外侧及小腿前内侧皮肤感觉障碍及随后的股四头肌萎缩等，因此，护士每班对患肢肌力、膝反射、大腿前外侧及小腿前内侧皮肤感觉做好评估并记录，住院期间均无异常。

2.4出院宣教及随访患者支架术后，需长期口服抗血小板聚集药，指导患者自我监测出血的方法，除常见牙龈、尿、粪、皮肤有出血外，任何部位有异常感觉都应立即就医。右髂窝血肿未全消退，出院后仍需以卧床休息为主，指导一月内避免过度伸展及屈曲右髋关节，每天芒硝外敷右腹股沟1次。为提高患者的依从性，出院后第一月每周电话随访1次，后每两周电话随访1次，3月后复查B超血肿已完全吸收。

3讨论

心梗后栓塞与出血治疗的评判性观察需贯穿整个护理过程，要求护士有过硬的专科知识，能早期识别支架内再次血栓或出血并发症。本例患者在穿刺径路外出现深部血肿，护理人员在采用局部制动、冷敷等常规方法的基础上能积极寻求帮助，充分发挥专科小组的指导作用，采用芒硝外敷，使血肿得到控制，思路及方法值得借鉴。护理上尚有两点不足：(1)对出血风险评估不足。急性心肌梗死及PCI术本身使机体处于应激状态，加上置入多枚支架、手术时间长、大剂量应用抗凝药。有资料表明，术后肝素使用时间>6 h，血管并发症的危险性可增加3倍[5]，患者属于出血高风险人群。(2)对疼痛内容评估不到位。早期(右腹股沟痛第1天)只关注疼痛评分，未充分评估有无压痛、反跳痛及压痛范围等，致使病情信息提供不详细、不确切。护理该患者给我们的启示是要重视术后患者主诉，摒弃常规观察理念及方法，患者手术径路虽经桡动脉，但短期内有两次手术、一次溶栓经历，护理人员应早期意识到出血隐患的存在，实行多部位、多组织、多器官联合多途径观察，发现异常及时汇报。

参考文献:

[1]王红霞，李天发，孙广晓，等.冠脉诊疗术后术肢血肿的中药外敷疗法现状研究[J].实用临床医药杂志, 2014(14):165-167.

[2]吴永霞,范亚利,汤丽.桡动脉介入术后血肿局部加压包扎和冷敷的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2013,21(7):151-152.

[3]庄琴芳.冰袋冷敷、芒硝外敷治疗1例外伤后巨大阴囊血肿的护理[J].中医药导报,2012,18(8):121-122.

[4]杨苓,汪淼芹,方杰.经桡动脉入路冠状动脉介入诊疗术后并发症的观察及护理[J].护理研究,2010,24(5):1323-1325.

[5]JE Dacie J，Goldin.The value of interventional techniques in the management of symptomatic leg ischaemia complicating transfemoral cardiac procedures[J].Clinical Radiology, 1994, 49(11):779-83.

(本文编辑冯晓倩)

(收稿日期：2015-07-07)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.074经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是采用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉,从而改善心肌的血流灌注的方法。目前，心脏病接受PCI术的患者常用穿刺途径有股动脉和桡动脉，由于是创伤性检查，术后常见血管并发症。有研究显示,穿刺血管局部血肿发生率为4.4%[1]。但在穿刺血管伤口及径路外的肌肉、血管出现大血肿在国内报道尚罕见，现将我科收住的1例急性前间壁心梗患者经桡动脉径路行PCI术后并发右髂部大血肿患者的护理报道如下。

史珣瑜:女，本科，主管护师