高龄股骨转子间骨折患者围手术期隐性失血的护理

李炯艳　司卫兵

215000　苏州市　江苏省苏州市立医院北区



高龄股骨转子间骨折患者围手术期隐性失血的护理

李炯艳司卫兵

215000苏州市江苏省苏州市立医院北区

摘要目的:总结高龄股骨转子间骨折患者围手术期间隐性失血的护理方法。方法：回顾性分析2010年1月～2014年12月入住我院骨科的高龄股骨转子间骨折手术患者85例的临床资料。通过入院第1天,手术前1 d，术后1，3，7 d血常规红细胞压积的变化，使用Gross方程计算失血量，观察术前第1天，术后1，3，7 d隐性失血的情况。结果：85例患者中,术前第1天隐性出血为(296±45)ml，术后第1，3，7天分别为(425±79)ml，(602±158)ml，(212±76)ml，从时间点来看，同组患者在术前1 d,术后3 d血红蛋白下降最为明显,提示隐性出血量较大，术后7 d隐性出血量逐渐稳定。结论：在老年股骨转子间骨折患者的治疗与护理过程中，整个围手术期均对隐性失血给予重视，手术后3 d尤其需要注意观察并及时处理能减少并发症的发生。

关键词股骨转子间骨折；围手术期；隐性失血

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.024

随着社会老龄化的发展，高龄股骨转子间骨折的发病率也逐渐增加，手术患者也随之增多，采用股骨近端防旋髓内钉治疗该种骨折取得了良好的临床疗效[1]。临床发现，虽然该手术显性出血不多，但患者术后血下降明显，据此，近来提出了隐性失血的概念[2-4]。老年患者由于大多合并心肺功能不全，对身体的内环境调节功能较差，一旦出现较多隐性失血，无法像青壮年患者自身可予以代偿，从而出现各种临床并发症。因此隐性失血的问题越来越受到临床护理方面的关注。笔者总结2010年1月～2014年12月入住我院骨科的高龄股骨转子间骨折的85例手术患者的护理方法，探讨高龄股骨转子间骨折围手术期间隐性失血的特点以及护理策略，从而进一步提高护理疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组患者85例，其中男20例，女65例。年龄65～88岁，平均(72.2±8.4)岁。纳入标准：(1)年龄>65岁。(2)患者意识清晰，无智力障碍，能够与医务人员进行有效沟通。(3)均接受骨科手术并顺利出院。排除标准：(1)患者存在语言沟通障碍，无法与医务人员进行有效沟通。(2)患者既往有焦虑症或者抑郁症。(3)术后死亡者。(4)术前血红蛋白低于7 g/L,予以术前大量输血者。(5)有严重的内科疾病、先天免疫系统疾病的患者，特别是并存肝功能、凝血功能异常的患者。

1.2方法股骨转子间骨折患者入院后即刻行胫骨结节牵引，待完善术前检查后，一般在3～7 d行闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定。手术方法：常规腰硬联合麻醉成功后，卧牵引床，透视下予以闭合复位，满意后取大转子顶点为标志，向近端切开皮肤4 cm，切开阔筋膜后，暴露进钉点，透视下依次开口，插入导针，扩髓后插入主钉，远近端予以交锁固定，透视满意后，冲洗缝合，加压包扎，送回病房。术后常规予以抗感染、补液等治疗。术后第2天遵医嘱低分子肝素2500 U抗凝治疗。功能锻炼：术后2 d进行股四头肌舒缩锻炼，术后3 d进行被动CPM训练，术后7 d进行髋、膝关节主动屈伸训练，术后10 d在家属保护下进行不负重行走，术后1～3月视骨折愈合情况逐渐增加负重量，术后4个月左右根据X线检查结果确定骨折愈合后，可完全负重行走。术后第3天开始使用足底泵。

1.3隐性失血量的计算方法术前统计身高(m)、体重(kg)和年龄(y)。分别在入院后1 d，术前1 d以及术后1，3，7 d检测血常规检查，记录血红蛋白(Hb)、血细胞比容(Hct)的数值。隐性失血量=实际总失血量-显性失血量。Gross[5]提出：实际总失血量=术前血容量(PBV)×(术前红细胞比容-术后红细胞比容)。术前血容量=k1×身高3(m3)+k2×体重(kg)+k3。男性患者中k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者中k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833)。记录术中的失血量。按照上述Gross公式进行计算隐性失血量。

2结果

2.1一般情况所有患者均得到随访，术后患者未出现感染、压疮等并发症，其中有3例患者术后3～7 d出现脑梗死，遵医嘱予以神经内科会诊，对症处理后好转并可下地行走。所有患者3个月后未出现死亡，复查X线片提示骨折愈合，无股骨头坏死。

2.2隐性出血情况高龄转子间骨折骨折患者围手术期间隐性出血量变化，从不同时间点进行观察，整个围手术期呈现一个抛物线的形状。具体而言：术前第1天隐性出血为(296±45)ml；术后第1天为(425±79)ml，术后第3天为(602±158)ml，术后第7天为(212±76)ml。据此我们进一步发现，术前1天血色素较入院第1天降低，提示术前即已经发生隐性出血；术前第1天隐形出血较大，提示患者术后即刻发生隐形出血；值得注意的是，在整个围手术期，术后第3天的隐性出血量最为明显，而术后第7天较术后第3天明显好转。提示，术后第3天为隐性出血的高峰时期。

3围手术期隐性失血的护理

从我们的研究中发现隐性失血贯穿与整个围手术期，因此，对该现象的护理也贯穿于整个术前、术中、和术后，具体应分3个阶段进行观察和护理，具体如下：

3.1术前护理(1)应对高龄患者骨折后机体应激反应有清醒的认识，思想上高度重视，入院进行评估，及时纠正和处理合并疾病。(2)老年患者刚入院时第1天就要检查血常规，一般血红蛋白检查结果可能降低不明显，但也要注意补充胶体液及监测水电解质的平衡。(3)贫血患者术前即应输血纠正。(4)本研究发现，术前1天的血常规复查极为重要，及时纠正低血容量情况，立即或者术中早期输血。(5)骨折患者入院后行骨牵引治疗，注意要维持牵引的持续性，防止无效牵引。(6)减少患者不必要的搬动，尽量将相关检查一次性完成，避免反复搬动。(7)加强营养、止痛等处理。(8)冰敷，入院48 h内使用物理冰敷，可以明显减少患者骨折部位的出血以及减轻患者疼痛。

3.2术中护理(1)手术治疗时机。只要患者能够耐受手术，建议尽早手术。(2)手术时护理。包括进入手术室，更换手术床位的动作要轻柔，注意维持骨折侧肢体的轴向牵引。在麻醉时同样需要维持患肢的轴向牵引，可以减少骨折断端的反常活动，减少出血。手术结束后更换床位时候同样需要多人协助，减少不必要的出血和损伤。

3.3术后护理(1)术后密切观察老年患者的神智以及生命体征。老年患者出现心率加快、面色苍白、头晕乏力、尿量少，精神状态不佳等临床症状，部分患者甚至出现胡言乱语，幻觉等精神症状，就要考虑隐性出血导致血容量不足，造成颅内供血不足的表现，及时补充血容量。(2)术后第1，3，7天复查血凝、血常规，根据病情及血液检查结果指导及时保持充分的血容量，尤其是术后第3天，由于隐性失血量大，必须密切观察。(3)预防深静脉血栓形成。围手术期定期复查，遵医嘱抗凝。预防栓塞可采用物理与药物相互结合的办法。从小剂量开始使用低分子肝素等抗凝用药，术后当天不使用抗凝药物，术后第2 d开始，这样不但可预防形成静脉血栓，而且可减少因使用抗凝药物而造成出血的发生。指导患者进行下肢股四头肌，腓肠肌有效的舒缩活动，加强静脉回流；3 d后可开始使用下肢足地泵，可很大降低深静脉血栓的发生率。此外，尽可能使患者早期下地，恢复生理活动，减少并发症。

4讨论

隐性失血是指发生在围手术期，医师根据患者病情和术中情况估计的失血量以外的、潜在但真实存在的失血。近年来，PFNA治疗老年股骨转子间骨折围手术期“隐性失血”，逐渐得到临床医师和护士的重视[2-4，6-7]。祝晓忠等[6]认为老年股骨转子间骨折患者PFNA术后的隐性失血量占总失血量的百分比可高达80.69%～81.96%[4]。目前众多学者均认为在股骨转子间骨折围手术期隐性失血量要远大于围手术期显性失血量[7-8]。孙海波等[8]研究表明PFNA术后显性失血量仅为(8.08±16.28)ml，但是隐性失血量超过术中显性失血量的9倍以上。隐性失血对机体的影响主要表现为：(1)影响手术切口愈合。(2)增加心脏负担。(3)增加卧床并发症。(4)不利于术后康复训练。对于高龄患者而言，隐性失血是致命的损伤。因此研究和探讨隐性失血，早期发现、早期处理具有重要的临床意义。

高龄股骨转子间骨折的患者整个围手术期均存在隐性失血的情况。从时间点来看，骨折到术前1天的血红蛋白有一个较为明显的下降过程(296±45)ml，术后第1天出现较多隐性失血，术后3天内隐性出血最为明显(602±158)ml，达到峰值，术后第7天逐渐降低(212±76)ml。可能原因如下：(1)术前相关因素。①原始创伤因素。股骨近端的骨质属于松质骨，骨折本身所导致的髓腔出血渗入组织间隙，是术前血容量及血红蛋白下降的重要因素。Smith等[9]发现其伤后血红蛋白平均下降20.2 g/L。孙海波等[8]研究中患者术前的血红蛋白为(115.81±12.39)g/L，低于正常值，表明已有失血的存在。②骨折类型。不稳定型骨折损伤较大，术中复位相对困难，可能会进一步增加骨折端出血。③术前创伤所引起机体的应激状态以及红细胞重新分布相对滞后，术后机体通过大量补液纠正了失水状态，逐渐表现出失血状态，也可以有贫血表现。④老年人本身的合并症。患有消化道出血、心血管疾病、长期服用抗凝药物等患者的围手术期失血量较多。(2)术中因素。麻醉和手术所造成的二次创伤使患者红细胞发生损伤性溶血，包括反复的骨折复位移动骨折端、皮肤软组织的显露、扩髓等，均可能造成隐性失血。(3)术后因素。①术后体液的再分布。术后红细胞很多没有参与体循环，而是进入了组织间隙，其原因跟毛细血管床的异常开放有关。②抗凝药物的使用。在老年髋部骨折患者中，术后发生的下肢深静脉血栓是威胁生命的严重并发症，预防性应用抗凝药物和机械预防(足底泵)已作为常规治疗。抗凝药物改变了凝血酶的活性，在抗血栓的同时也会增加出血的风险[10]。因此，选择合适的抗凝药物，合适的抗凝时间，合适的抗凝疗程预防血栓，对围手术期隐性失血的影响显得尤为重要。

参考文献:

[1]周伟能.DHS与Gamma钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J].河北医科大学学报,2012,33(8):944-945.

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[3] Miao K, Ni S, Zhou X, et al. Hidden blood loss and its influential factors after total hip arthroplasty[J].J Orthop Surg Res，2015，18(10):36-40.

[4]Gao F, Sun W, Guo W, et al.Topical Application of Tranexamic Acid Plus Diluted Epinephrine Reduces Postoperative Hidden Blood Loss in Total Hip Arthroplasty[J].J Arthroplasty，2015，30(14):196-200.

[5]江敞，朱云森，张维康，等.使用止血带对全膝关节置换术围术期失血量及临床疗效的影响[J].浙江医学，2014，36(9)：800-802.

[6]祝晓忠,张世民,王欣,等.老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定的隐性失血[J].中国矫形外科杂志,2010,18(17):1423-1426.

[7]冯刚,潘志军,叶有晨,等.股骨转子间骨折围手术期隐性失血的比较研究[J].中华骨科杂志,2012,32(7):289-292.

[8]孙海波,张英泽,彭阿钦，等.PFNA治疗老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血量分析[J].中国骨与关节外科杂志，2014，7(6)：494-497.

[9]Smith GH,Tsang J,Molyneux SG,et al.The hidden blood loss after hip fracture[J].Injury,2011,42(2):133-135.

[10]Chechik O,Thein R,Fichman G,et al.The effect of clopidogrel and aspirin on blood loss in hip fracture surgery[J].Injury,2011,42(11):1277-1282.

(本文编辑白晶晶)

(收稿日期：2015-08-24)

基金项目：苏州市科技局2013年科技计划项目(SYSD2013113)

李炯艳:女，本科，副主任护师