三种血压测量法联合应用的进展

王晓蕾 许燕玲

(1.苏州大学护理学院，江苏 苏州 215006；2.上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

三种血压测量法联合应用的进展

王晓蕾1许燕玲2

(1.苏州大学护理学院，江苏 苏州 215006；2.上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

血压测量； 高血压； 血压； 护理

Blood pressure measurement； Hypertension； Blood pressure； Nursing

中国高血压防治指南[1]指出，高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素，其并发症致残致死率高，严重危害人类健康。提高高血压知晓率、治疗率和控制率，是现阶段我国高血压防治的首要任务。血压测量是了解血压水平、诊断及管理高血压的主要手段，是提高人群高血压“三率”的第一步，精确的血压测量为高血压及其并发症的防治打下了坚实基础。诊室血压测量(以下简称诊室法)、家庭血压测量(以下简称自测法)、动态血压测量(以下简称间断法)三种方法在高血压诊断分级、评价血压控制效果、风险预后及成本效益等方面均有一定差异，从而导致使用过程中的不确定性和潜在偏倚。因此，越来越多的研究者将以上三种方法联合应用于不同人群以探究其临床意义。本文针对这一趋势，就国内外联合应用诊室法、自测法、间断法的近期研究综述如下，旨在为相关研究提供依据。

1 诊室法、自测法、间断法的概念

1.1 诊室血压测量 诊室血压测量是在诊室或医院内,由医护人员或技术人员按照统一规范运用多种血压计测量上臂肱动脉的血压值。

1.2 家庭血压测量 家庭血压测量又称自测血压，是指患者或家属在医疗单位外(一般在家庭)测量血压[1,2]。随着自动电子血压计逐步走进家庭，自测法已成为血压管理的重要组成部分，中国、美国、日本等多个国家均已制订了家庭血压监测指南[2-4]。

1.3 动态血压测量 动态血压测量是通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术[1]，因其可获得24 h、白昼、夜间和每小时的血压均值,有较好的重复性，近年来已被多个国家和国际指南推荐使用。

2 诊室法、自测法、间断法联合应用现状

目前，国内外部分研究将诊室法与自测法或间断法联合应用，也有少数研究[5,6]将自测法与间断法联合应用，而将以上三种方法同时联合应用的研究[7,8]相对较少。Hodgkinson等[9]有关血压测量法诊断价值比较的荟萃分析里指出，纳入Meta分析的9篇文献中有6篇为诊室法、间断法联合应用，两篇为自测法、间断法联合应用，只有一篇为诊室法、自测法、间断法三种方法的联合应用，由于缺少血压测量法联合应用的数据，导致其总体结论产生一定的偏倚。而Bombelli等[10]研究发现，由于缺少不同血压测量法所得数据而无法检测血清尿酸增高导致新发高血压风险升高的程度。因此，血压测量法的联合应用有重要的临床意义。

3 诊室法、自测法、间断法联合应用的临床意义

3.1 诊室法、自测法、间断法联合应用的诊断价值 随着血压探索工作的进一步深入，白大衣高血压(white coat hypertension，WCH)(定义为诊室血压值高于正常标准而自测血压值或间断血压值正常)、隐蔽性高血压(masked hypertension，MH)(定义为诊室血压值正常而自测血压值或间断血压值高于正常标准)[1]等特殊的血压现象也开始频繁的走进人们的视野，而传统的诊室法似乎已经不能满足人们评估血压状态的需求，面对日益精确的高血压诊断分级，血压测量法联合应用的诊断价值已成为一大焦点。

3.1.1 血压测量法联合应用的诊断价值存在不同观点 有研究者认为诊室法和自测法在诊断高血压时都有足够的灵敏度和特异性，但如果以间断法为参考标准，单独的诊室法或自测法可能会导致过度诊断，因此在开始终身药物治疗之前联合应用间断法有助于制订更恰当的治疗目标，尤其是在确定诊断阈值方面[9]，这一点与2015年加拿大高血压诊治指南[11]的观点相同。而与间断法联合应用时，自测法的诊断价值是否优于传统诊室法，不同研究者有不同的看法。李锐等[7]将三种血压测量法联合应用于122例成人，发现诊室法与间断法的相关性差，而自测法与间断法的相关性较好，且自测法与间断法的隐匿性高血压检出率相似，诊断一致性较好，因此该研究认为与诊室法相比，自测法的联合诊断价值更高。而另一项针对肾移植患者的血压测量法联合应用研究也显示，自测法与间断法的一致性高于诊室法与间断法的一致性，且自测法可更敏感地检测出肾移植受者高血压是否控制不良[12]。然而，David等[13]的研究发现，以间断法为标准，自测法诊断肾移植患者高血压的特异性为89%，而诊室法的诊断特异性为98%，因此自测法的联合应用价值并不一定完全优于传统诊室法。

3.1.2 血压测量法联合应用对特殊高血压人群的诊断价值有所差异 Muxfeldt等[14]对206例顽固性高血压(resistant hypertension，RHT)患者进行研究发现，在诊断RHT时自测法血压值正常者不需再次用间断法进行验证，而自测法血压值高者仍需用间断法再次验证。而Viera等[15]关于隐蔽性高血压(MH)的研究显示，自测法诊断MH有足够的特异性，但敏感性较差，即自测法测量值高或许足以确定MH，而自测法正常不能排除MH。

3.1.3 血压测量法联合应用对不同年龄人群的诊断价值有不同特点 有研究表明，由于白大衣效应在老年人中较常见，且自测法可以在家中检测血压随体位的变化，因此更推荐老年人联合应用自测法[16]，但也发现部分老年人联合应用自测法时存在一定误差。Bastos-Barbosa等[18]将老人分为非衰弱症侯群、衰弱症侯群前期和衰弱症侯群三组，进行三种血压测量法的联合应用后发现，非虚弱症候群组的自测法血压值和白天动态血压值有很大差异，尤其是低教育人群差异明显，该研究认为原因可能是老年人对于自己使用血压测量设备感到紧张，或者是虚弱症候群组和虚弱症候群前期组得到了家人和照顾者更多的帮助。此外，Salgado等[18]对儿童和青少年进行血压测量法联合应用后发现，儿童、青少年血压测量规律与成人相反，即血压测量值从高到低为白天动态血压、自测法血压值、诊室法血压值，且儿童、青少年的血压会随环境和测量方式的变化而变化，原因也许是儿童白天爱活动，或不同测量方法对于这个年龄段产生的内在差异。同时，该研究还显示，低收入和低教育人口联合使用自测法是没有问题的，而这一点和Bastos-Barbosa等[17]得出的老年低教育人群自测法血压值与间断法血压值差异明显的结论不同。

3.2 诊室法、自测法、间断法联合应用的预后价值

3.2.1 血压测量法联合应用可提供更多预后信息 Mancia等[19]对Monza市2051名普通人口进行三种血压测量法的联合应用，并评估其16年间心血管风险和全因死亡率，发现诊室血压值升高且自测法、间断法血压值仅有一项正常的患者，其心血管风险和全因死亡率依然明显升高，因此有必要将血压测量方法联合应用以确定这些高危人群。而Yano等[20]研究三种血压测量法和心血管生物标志物的关系发现，三种测量法收缩压均下降者表现出尿白蛋白清除率的明显降低，而诊室法和夜间动态血压的收缩压下降者表现出脑钠肽的明显减少。因此，在高血压治疗期间将自测法、间断法(特别是夜间动态血压)与诊室法联合应用，可为预测治疗引起的心血管生物标志物变化提供辅助信息。

3.2.2 不同血压测量法的联合应用有独特的预后意义 Stergiou等[21]有关儿童、青少年的研究表明，自测法收缩压是脉搏波传导速度最好的预测因子，而左心室质量由间断法24h脉压决定，因此对于儿童和青少年亚临床终末器官损伤的预测，间断法与自测法的联合应用价值似乎优于传统的诊室法。另有研究将116例研究对象分为单独自测法组和诊室法、间断法联合应用组，13个月后超声心动图随访发现两组左心肥厚减轻程度相似，单独自测法和诊室法、间断法联合应用对于预测器官损害有相同的效果[22]。而Kim[23]和Franklin[24]的研究结果却显示自测法预测心血管风险的价值虽优于诊室法，但仍需联合应用间断法进行补充。因此，不同血压测量法的联合应用拥有独特的预后意义。

3.2.3 三种血压测量法联合应用对不同靶器官损害的预后价值不同 Bombelli等[10]对血压测量法和血清尿酸的关系进行研究发现，在调整年龄、性别因素后，自测法收缩压、诊室法舒张压和血清尿酸依然呈正相关性，自测法、诊室法对于血清尿酸的联合预后价值优于间断法。而Hara等[25]研究血压测量法对脑血管疾病的预后价值发现，诊室法与亚临床脑血管疾病风险无显著关联，而间断法血压值(尤其是夜间动态血压值)是重要的无症状性脑血管病变的预测因子，而自测法与颈动脉粥样硬化的相关性更密切。

3.3 诊室法、自测法、间断法联合应用评价血压控制 随着电子血压计的发展，自测法和间断法对血压控制的评价效果为人们所重视，而是否该将自测法、间断法纳入到高血压患者的传统诊室法血压管理过程中也成为了一个探索要点。有研究将121例高血压患者分为自测法组和诊室法组，评估两组间断法血压值控制效果，结果表明自测法比诊室法更好的改善了间断法血压值的控制效果，并且这种效果是独立于药物使用之外的[26]。还有研究指出，自测法可用于评价血压控制效果，但间断法是指导药物治疗策略的有效工具[16],因此随访过程中仍需进行间断法的联合应用，这个观点在肾移植患者中也同样有效[10]。而Stergiou等[22]研究发现，对于评估血压控制效果，单独使用自测法和诊室法、间断法联合应用一样有效，即患者诊断高血压后，降压治疗阶段仅靠自测法就可以有效地进行。

4 小结

血压测量法的联合应用在血压诊断、高血压管理、风险预后、成本节约等方面的价值已逐渐凸显。诊断高血压时应优先选择诊室法与间断法联合应用，无法使用间断法时可考虑以自测法代替。评价患者预后应尽量将三种血压测量法联合纳入考虑，或针对不同靶器官提取相应的血压测量法预后信息。评价血压控制效果时，可联合应用间断法指导药物治疗。制订高血压患者自我管理策略时，可优先选择自测法，但应对使用者进行自测法相关指导，以保证其自测血压值的准确性。由于不同国家、不同人种的血压变化存在一定差异，而我国血压测量法联合应用的临床证据仍不充足，今后应加强相关研究，针对自测法、间断法高血压诊断分级阈值、自测法远程信息化管理、三种血压测量法长期预后价值及成本效益方面做出进一步的探索。

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王晓蕾(1992-)，女，河南，硕士在读，护士，研究方向：临床护理

许燕玲，E-mail：liuyuanhuli@aliyun.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.013

2015-09-29)