创伤患者低体温的复温及护理进展

王美艳 费杏珍

(浙江省湖州市第一人民医院，浙江 湖州 313000)

创伤患者低体温的复温及护理进展

王美艳 费杏珍

(浙江省湖州市第一人民医院，浙江 湖州 313000)

创伤； 低体温； 复温护理

Trauma； Hypothermia； Nursing； Rewarning nursing

低体温是严重创伤患者死亡的重要危险因素，创伤患者低体温的发生率在10%～66%[1-3]。20世纪90年代初国外就有学者[4]认识到，创伤病人有低体温时，即使在全血、血浆和血小板全部补足的情况下仍无法控制出血。有研究[5]证实，创伤患者低体温持续4 h以上，死亡率可达40%，体温降至32 ℃以下，死亡率为100%。随着国内外护理与研究工作的深入，创伤后低体温对机体的损害越来越受到重视，对创伤后低体温的患者主张通过保温、升温等有效的护理措施进行积极干预。笔者对创伤患者低体温的发生与复温护理作一综述，旨在为创伤患者预后护理质量提高以依据。

1 创伤后低体温的概念

人体体核温度低于35 ℃时称为体温过低(hypothermia)，简称低温[6]。创伤后低体温指继发于严重创伤的体温过低，有别于某些生理状态，如甲状腺功能低下或肾上腺功能不全时出现的低体温，也有别于某些治疗性的人为控制的低体温[8]。有学者[9]将创伤后低体温定义为创伤患者送达急救中心8 h内最低体温<35 ℃。Gentilello等[10]对传统的低体温分类进行了修正，提出创伤患者的低体温分为：轻度低温(34～36 ℃)，病人感觉不舒适，当寒颤出现时加速氧消耗使病情不稳定，而进入危险状态；中度低温(32～34 ℃)，病人生理功能下降，然而在数小时内通过某些干预因素可使体温恢复；重度低温(<32 ℃)则是一种对生命极具威胁的状态。

2 创伤患者低体温的病因

创伤引起低体温的发病机理目前尚未完全清楚，但其形成都离不开产热和散热这一对立过程[11]，是机体产热减少或散热增加或两者一起导致的后果。

2.1 机体产热减少的原因 创伤引起有效循环血量减少、低血压、低氧血症和脑缺血缺氧等，影响了下丘脑的体温调节中枢，抑制了各种产热活动的发生。创伤后的低灌注状态，使有氧代谢减少，无氧代谢增加，而无氧代谢产生的能量却仅为有氧代谢的1/18[12]。另外，创伤后患者使用肌肉松弛剂和麻醉剂使肌肉麻痹不能产生热量，这对低体温的发生也有一定的促进作用[13]。

2.2 机体散热增加的原因 对人体而言，外周温度为28 ℃时，基础产热与持续体热丢失相抵消，这一温度被定义为热平衡区[14]。当外周温度低于这个温度时，机体通过皮肤的辐射作用与外界环境不断进行能量交换。创伤患者由于受伤环境的影响，如长时间处于寒冷、潮湿环境，或长时间暴露于野外而没有足够的保暖措施等都会造成体热丢失。创伤后机体的反应性下降，使皮肤散热增加；创伤患者往往接受大量的室温液体及低温血制品的输入，是形成低体温的主要医源性因素，成人静脉每输入1 L环境温度下液体或每输入一个单位(200 mL)4 ℃的血液，中心体温约降低0.25 ℃[15]。为估计伤情而产生的暴露、为抢救病人而进行的气管切开、静脉切开等操作均会增加机体热量的丢失。

3 低体温对创伤的影响

创伤后患者低体温的出现和酸中毒、凝血功能障碍在临床上被视为创伤患者的“致死三联征”，导致该类患者死亡率的增加[16]。低体温可降低机体代谢率，引起氧传送能力下降导致机体严重缺氧[17]。低体温影响凝血因子活性[18]，抑制血小板的活化和聚集，刺激纤溶过程，导致弥漫性出血。低体温继发的肝脏代谢降低也引起肝脏来源的凝血因子合成减少。Dirkmann等[19]报告，在低体温的基础上并发酸中毒时，对凝血机制的削弱远大于两者单独作用的数学相加之和。三者互为影响，互相加重，最终形成恶性循环。低体温对患者的循环、呼吸、中枢神经等系统都有不良影响，并导致患者预后严重不良[20]。低体温还可增加创伤患者的感染率[21]。

4 创伤患者低体温复温的护理干预

低体温对创伤患者的危害已引起临床高度重视。遵循损伤控制复苏理念，对创伤患者低体温要早期识别预防[22-23]。严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版)推荐早期采取减少热量丢失的措施，对低体温患者进行加温，以维持正常体温[24]。中华医学会重症医学分会2007低血容量性休克复苏指南中也明确指出：对失血性休克体温低于36 ℃者，应立即复温[25]。

4.1 创伤患者低体温的预防 明确创伤患者有发展为低体温的可能性是至关重要的。有研究发现[26]，创伤患者尽管在入院时的体核温度正常，但在进行评估和复苏期间常常会有低体温的情况发生。因此，在救治早期就要采取措施，使暴露因素所致的体热损失减少到最低程度。国外已有明确规定[27]：清创和抢救室应该保持合适的室温；创伤患者完成检查后应保持干燥，并用毛毯或者40 ℃的保温毯覆盖；静脉液体、血制品和冲洗水需要通过加温装置输入；呼吸机管道也需要加温到40 ℃左右。

4.2 创伤患者低体温的监测 体温的监测可通过口腔、直肠、鼻咽、膀胱、食道、肺动脉导管等，口腔和直肠温度在紧急情况下最常被采用。肺动脉的血液温度被认为是测量核心温度的金标准，但测量困难，临床上可通过Swan-Ganz肺动脉导管连续观察。直肠测温为临床常用的方法，测量时须注意温度计的放置部位应超过肛门6 cm以上，否则会影响测量的准确性。也可选用红外线鼓膜测温，国内外研究表明，红外法测定鼓膜温度比较方便，测量准确[28]。监测体温尽量采用能测量35 ℃以下的温度计，如电子温度计，或麻醉监测仪上的热敏电阻测温器。因其测量更快、更安全，可连续准确读数。

4.3 创伤患者低体温的复温方式 创伤患者低体温的复温可分为自然复温和积极复温。自然复温又称被动复温，是指不从外部给予热量，而是通过完善环境设施。靠机体自身产生的热量使体温逐渐恢复，但该方法会导致显著的无氧代谢和乳酸性酸中毒，仅用于轻度低温、平时健康并有完整热调节反应的创伤病人。积极复温包括体表复温法与中心复温法。体表复温常用的方法有热水浴、热水袋、热水循环毯、电热毯等，该方法可并发烫伤[29]，严重者可发生外周循环衰竭，称复温性休克，多数学者认为效果不佳。中心复温法是采用各种方式使机体中心温度先恢复正常，特别是使心脏的温度和功能先恢复正常。加温输液操作简便，创伤小，经济成本低，为临床上治疗低体温较为方便有效的中心复温法之一。

4.4 加温输液的进展 加温输液是临床上治疗低温较为方便而有效的方法，广泛应用于创伤病人、手术病人术中低温的复温和早产儿的治疗护理中。通常情况下，药物在37 ℃左右的体温环境下发挥作用，对液体中的药物加温至接近体温的温度不会对药效的发挥产生不良影响，许多药物在腹膜透析液37 ℃条件下配伍的稳定性研究也证明了这一点。Santoro等[30]通过对100例健康人应用不同温度液体静脉输液的研究表明：36.5～37 ℃的液体用于静脉输液更为安全、可靠和舒适，地塞米松磷酸钠、甘露醇、维生素B6等，在37 ℃条件下6～8 h药量、PH值及外观均无明显变化，且多数在24 h内保持稳定且对药液成分无影响，但青霉素、维生素C等不能加温。胡伟等[31]研究输入温度控制在36～37 ℃的液体，对骨盆骨折并发失血性休克病人早期进行复温效果明显。临床报道显示[32]，创伤病人手术中应用加温输液能保持术中体温稳定，降低术后寒战、低血压发生率。传统的加温输液方法包括水浴加热法、微波加热法和电子温控加热法。微波加热法由于难以控制加热温度，目前临床已较少应用。文素芳等[33]的研究表明，与静脉输入恒温水箱加温液体相比，输入经专用恒温输液器加温的液体能提供更确切的液体温度。

4.5 复温速率的控制 目前，针对低体温的救治多主张积极复温，但复温速率的选择尚不明确。快速复温由于体温恢复过快、氧耗量突然大幅增加、代谢率急剧升高、血管舒张导致复温后脏器灌注不足等原因导致复温治疗效果不佳。动物实验[34]表明，早期缓慢复温能更好地抑制创伤后机体脂质过氧化反应，保护机体内源性抗氧化保护因子，减轻重要脏器继发性损伤和维持脏器功能，延长致伤动物早期存活时间。有研究者[35]提倡平稳匀速的复温和体温恢复及时停止复温。对创伤后低体温患者，复温的同时给予营养支持，供给足够的热量和营养，尽快渡低体温期。

5 小结

低体温是创伤患者的严重并发症，可导致患者预后不良。所以对严重创伤患者在急诊抢救早期就应常规监测体温，采取保温措施，预防和纠正低体温的发生。目前护理工作中，对复温的方式选择集中于加温输液输血，但对复温速率和幅度缺乏相关数据，对复温的终点选择及复温后体温的维持尚不明确，有待于更多的护理专家积极研究，以提高急诊抢救质量，改善创伤后低体温患者的预后。

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王美艳(1982-)，女，四川泸州，本科，主管护师，从事急救护理工作

费杏珍，E-mail：fx55998@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.011

2015-06-09)