宫腔病变与不孕症的关系及诊治进展

高蜀君，隋龙

宫腔病变与不孕症的关系及诊治进展

高蜀君，隋龙△

不孕症中10%～15%为宫腔因素所致，最为常见的原因是子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫纵隔和宫腔粘连，其他如慢性子宫内膜炎、子宫内膜结核、宫腔妊娠物残留等，可引起宫腔形态失常、收缩异常、异常血管形成、炎症反应、内膜容受性下降等，影响受孕和导致流产发生。适时而恰当地给予子宫性不孕、不明原因不孕症患者宫腔镜检查和治疗，可以显著改善这部分人群的妊娠率和妊娠结局。

子宫疾病；不育，女（雌）性；宫腔镜

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：237-240）

据中国妇女儿童事业发展中心、中国人口协会发起的《2012年中国不孕不育现状调研报告》数据显示：我国内地不孕不育发生率由20年前的3%提高至12%。常见引起女性不孕症的病因包括内分泌异常、输卵管异常、子宫性不孕、不明原因性不孕。其中内分泌和输卵管性不孕因较为常见而备受临床关注；子宫性不孕因其多无明显症状、诊断依赖影像学结果、隐匿性较强等易被忽视和漏诊；不明原因性不孕患者经宫腔镜检查发现约50%存在宫腔异常。引起子宫性不孕的相关疾病的病理生理及其诊治不尽相同，综述如下。

1 子宫内膜息肉（endometrialpolyps，EP）

因检查方法的不同和调查人群的差异，EP在不孕人群中的发生率从1%～41%不等，多发生于35岁以上的女性[1]，目前无证据显示不孕症女性中EP的发生率高于普通人群。EP为带蒂突向宫腔的良性占位，有单独的血供，多发生于育龄期妇女，确切发病原因不明。EP患者可无任何临床症状，其可能出现的最常见症状为异常子宫出血。目前多数研究结果认为EP可导致不孕，其影响妊娠的可能机制包括：子宫内膜不规则出血和（或）炎症性改变，机械性阻止精子通过，增加免疫抑制性糖蛋白浓度，抑制精子穿过透明带，阻止受精卵植入子宫内膜等。

EP的诊断主要依赖影像学检查和宫腔镜检查。盲刮活检因具较高的漏刮率且标本破碎不利于病理检查，故不推荐。经阴道超声检查（TVS）因其无创且可反复进行而成为诊断的主要手段。Salim等[2]比较了TVS和宫腔镜检查在诊断上的差异，显示两者的敏感度和特异度分别为19%、96%和53%、100%，阳性预测值和阴性预测值分别为75%、100%和87%、97%。宫腔镜检查因其可直视宫腔，且可同时行占位切除术而成为EP诊断的金标准和首选治疗方法。

大量研究表明，宫腔镜下EP切除可以提高妊娠率和改善妊娠结局。Kalampokas等[3]将191例不孕合并EP的患者随机分组并分别给予宫腔镜下EP切除

和单纯检查，术后人工授精，结果显示EP切除组术后妊娠率显著高于检查组。Karakus等[4]对合并EP的不孕症患者进行了一项回顾性研究，宫腔镜检查息肉的大小、部位、数目等对妊娠的影响，结果显示EP息肉大小对妊娠结局无影响，但子宫输卵管连接部位及多发性息肉对妊娠的影响更为明显[4]。因此，不孕合并EP的患者，无论息肉大小，均具有宫腔镜检查和切除的指征；对于多发性和子宫输卵管连接部位的息肉则指征更为明显。

2 子宫黏膜下肌瘤（submucous myoma ofuterus）

子宫黏膜下肌瘤在不孕症女性（排除其他因素）中的发生率为1%～2.4%，超过70%的黏膜下肌瘤患者可发生不孕[5]。黏膜下肌瘤可分为3种类型：0型、1型、2型，分别表示肌瘤突出于宫腔内的体积：100%、≥50%、＜50%。患者可有月经增多的表现，症状与肌瘤数目、大小及与内膜的相对位置有关。目前认为，肌瘤导致不孕的机制包括：子宫内膜变形、子宫收缩异常、堵塞输卵管开口、慢性子宫内膜炎（chronic endometritis，CE）、异常的子宫血管形成、子宫内膜容受性下降、肌瘤压迫着床于对侧内膜的受精卵或肌瘤侧内膜静脉曲张导致着床于同侧之受精卵萎缩等。

子宫黏膜下肌瘤最常用的辅助检查为TVS，磁共振成像（MRI）也可用于诊断，同时还可以准确发现肌瘤的部位和数目，但因其检查费用较为昂贵而较少使用。宫腔镜检查和治疗同样是子宫黏膜下肌瘤诊断的金标准和治疗首选。

一项前瞻性研究分析子宫黏膜下肌瘤对妊娠率的影响，证实其可影响妊娠，手术切除对提高妊娠率具有重要作用[6]。2009年Pritts等[7]对23项子宫肌瘤与不孕关系的研究进行荟萃分析发现，不孕症患者合并或不合并黏膜下肌瘤，显示其在受孕、自然流产、妊娠时间、足月产率等方面均存在差异。肌瘤切除术后患者的妊娠率优于未手术者（RR=2.03，95%CI：1.08～3.83），与正常人群妊娠率相比差异无统计学意义，提示不孕患者肌瘤切除的必要性。

3 子宫纵隔（uterine septum）

子宫纵隔系由于胎儿时期副中肾管融合不完全所致，不孕症女性中子宫纵隔的发生率为1%～3.6%[8]，目前尚缺乏针对子宫纵隔人群与正常人群间妊娠相关的随机对照研究。虽然很多子宫纵隔女性没有不良孕产史[9]，但多项针对该人群的研究显示，子宫纵隔可致不孕、自然流产（多次），并可影响妊娠结局，无论是大于1.5 cm或相对较小纵隔（1.3～1.5 cm）的流产率均高于宫腔正常女性[10]。其主要原因在于子宫发生了结构性改变，影响受精卵着床及胚胎发育受限。

子宫纵隔可无明显临床症状，其初步诊断依赖于影像学检查。二维超声和子宫输卵管造影（HSG）对宫底情况判断不足，无法应用于全面评估子宫情况，三维超声敏感度可达88%[11]，MRI也是精确测量子宫各径线的重要手段，宫腹腔镜联合检查是子宫纵隔诊断的金标准，宫腔镜子宫成形术为首选治疗方案。

美国生殖医学协会（American Society of Reproductive Medicine，ASRM）根据宫底厚度及纵隔在宫腔内的长度不同，发布了有关子宫纵隔的12种分类[12]。尽管目前针对子宫纵隔患者是否应先行手术矫正仍有争议，部分观点认为应在出现复发性流产后给予手术治疗，但目前的研究结论不支持该观点。Shahrokh Tehraninejad等[13]对263例子宫纵隔患者手术切除前、后的妊娠结局进行了对比，结果显示术后流产率、异位妊娠率、早产率均显著下降，足月产率上升。另有前瞻性研究评估宫腔镜子宫成形术治疗不孕症的效果，结果均显示术后足月产率明显上升[14-15]。目前认为小于1 cm的纵隔可暂不予矫正，应采用宫腔镜子宫成形术切开纵隔而非切除术；合并不良孕产史或不孕的患者应考虑子宫成形术，无此病史的患者应告知所有风险及利弊后建议手术；手术前应予无创的影像学检查（MRI）全面评估子宫的形态；术中可考虑使用微型剪或双极电切，前者有出血风险，后者则可能导致内膜热损伤；术后应注意促进手术创面的内膜修复和预防宫腔粘连（Intrauterine adhesion）；纵隔术后创面完全愈合通常需要2个月，应注意避孕。目前是否有必要给予二次宫腔镜评估尚无有效证据支持。

4 宫腔粘连

宫腔粘连，又名Asherman’s综合征，系由于宫腔手术或感染导致子宫内膜基底层损伤所致。宫腔粘连可导致宫腔内肉芽形成，宫腔局部/完全闭锁，并导致异位妊娠、复发性流产、早产和胎盘位置异常等风险增加，子宫性不孕中宫腔粘连的发生率为0.3%～14%[16]。ASRM根据宫腔粘连的范围、类型以及月经情况将之分为轻、中、重3型。宫腔粘连患者可无临床症状，可能出现的症状包括痛经、经量减少/

闭经、不孕等。诊断性宫腔镜是确诊宫腔粘连的金标准，HSG敏感度和特异度分别为81.2%和80.4%，超声检查诊断宫腔粘连的敏感度较低。

宫腔镜下宫腔粘连松解术为主联合其他治疗（性激素、宫内放置机械性支撑装置、防粘连制剂等）是目前宫腔粘连治疗的主要手段，可有效改善轻、中度粘连患者预后。多项研究分析不明原因不孕症和复发性流产患者的治疗预后，发现宫腔镜粘连松解后妊娠率显著提高[17-18]。另有回顾性研究分析重度宫腔粘连的治疗及预后发现，部分患者可能需要多次宫腔镜手术；术后妊娠率和足月产率有所提高；年龄是一个重要的影响指标，＞35岁患者的妊娠率显著下降；孕妇胎盘位置异常、产时产后出血风险增加[19]。宫腔粘连的治疗结果只是恢复解剖，功能的恢复（尤其是重度粘连）仍是需要解决的难题。

5 CE

CE通常没有症状，发病率不详，目前认为其与胚胎植入失败、复发性流产有关。CE的诊断方法包括：宫腔镜检查、活组织检查、微生物培养。宫腔镜下子宫内膜通常显示为局部或弥散性的充血水肿，部分可见微息肉样增生（＜1 mm），活检病理通常可见间质水肿和浆细胞分布。宫腔镜诊断具有较高的敏感度和阴性预测值。Cicinelli等[20]回顾性分析了106例不明原因性不孕合并胚胎移植失败的女性，宫腔镜检查、活检和培养的结果显示病原微生物以常见菌和支原体最为常见，治疗后胚胎移植率显著增加。另有研究针对142例复发性流产和154例孕妇进行的前瞻性研究显示，宫腔镜诊断和活检的敏感度和阴性预测值分别为98.4%、97.82%和56.23%、63.5%，并证实67.6%的复发性流产患者存在CE，对照组只有27.3%[21]。另一项前瞻性研究显示CE患者和正常者比较具有较低的着床率（15%vs.46.2%，P=0.024），抗生素治疗可以改善妊娠率和妊娠结局[22]。

6 宫腔妊娠物残留（retained productsofconception）

妊娠产物残留可使宫腔发生炎性反应，导致宫腔粘连和不孕。诊断可以通过既往的不良孕产史、是否清宫、不规则阴道出血等，结合影像学检查综合做出判断，确诊依赖残留物的去除和病理。

目前临床可用的治疗手段包括诊断性刮宫（诊刮）、超声引导下清宫、宫腔镜去除残留等，但其疗效以宫腔镜手术最为满意。有研究回顾性分析不同方法去除残留的疗效，诊刮组20.8%因仍有残留而再次行宫腔镜手术，宫腔镜组直视下手术无二次残留发生[23]。2011年Rein等[24]前瞻性研究比较超声引导下诊刮和宫腔镜残留去除术对预后和妊娠的影响，手术3个月后给予宫腔镜评估的结果显示，诊刮组术后轻度粘连的发生率高于宫腔镜组，诊刮组另有1例重度粘连；宫腔镜组的术后妊娠率和时间优于诊刮组。

7 子宫内膜结核（tuberculosis）

子宫内膜结核为全身结核的一部分，约占盆腔结核的50%[25]。系由于输卵管结核播散至宫腔、累及内膜基底层所致。病理上系由于结核杆菌感染使子宫内膜产生不同程度的炎症、肉芽肿，进一步干酪样变和溃疡，导致子宫内膜瘢痕形成、部分或完全子宫粘连，患者出现月经稀少至闭经。超声、HSG常用来诊断和评估生殖道结核，子宫内膜活检是诊断子宫内膜结核的金标准。因子宫内膜破坏严重，受精卵无法着床或正常发育。全身抗结核治疗的同时，可给予宫腔镜全面评估。

8 其他

除上述疾病，宫腔镜评估宫颈管、宫腔及内膜也是宫腔镜检查的一个重要目的，尤其是辅助生殖前及体外受精-胚胎移植多次失败的患者。通过观察宫颈管有无占位并予切除、适度地扩张宫颈管，有利于后续胚胎送入；观察子宫内膜的厚度、血管分布、腺体等，了解子宫内膜生长与卵泡发育是否同步；发现未被诊断的宫腔异常等。对于体外受精-胚胎移植反复失败的患者，宫腔镜术后移植成功率提高[26]，一方面是被遗漏的病变得以发现和治疗，另一方面手术本身可能刺激了子宫内膜免疫与炎性因子调节，改变微环境、增加了内膜容受性，但其分子机制尚不明确。

9 结语

综上所述，宫腔因素是不孕症尤其是不明原因不孕、反复流产的重要指标。宫腔镜检查因其可直视宫颈管和宫腔，且可同时针对不同病变给予手术治疗，达到“即诊即治”的目的，可改善大部分宫腔疾病引起的不孕不育的预后，广泛应用于子宫性不孕和辅助生殖技术中。宫腔手术中应注意保护内膜、术后促进创面修复和预防粘连。对于宫腔镜切割能源的使用应强调其合理性，本文子宫纵隔中所述的能源使用利弊适用于所有宫腔镜手术。宫腔镜

的并发症很少出现，但这些并发症均可能导致生命危险。子宫穿孔、水中毒为最常见的并发症，宫腔粘连松解术发生并发症的概率最高。在肯定宫腔镜诊治宫腔性不孕作用的同时，也应关注手术的风险，综合评估其对每位患者的可能利弊。

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Uterine Cavity Lesions and Infertility

GAO Shu-jun，SUI Long.Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University，Center of Cervical Diseases Diagnosis and Treatment，Shanghai Key Laboratory of Female Reproductive Endocrine Related Diseases,Shanghai 200011，China

About 10%to 15%of infertile women are related to the uterine cavity abnormalities.The common uterine cavity lesions include endometrial polyps,submucous fibroids,uterine septum and intrauterine adhesions.Other lesions are often found including chronic endometritis,tuberculosis,retained products of conception,and so on.These lesions may result incavity morphological abnormalities,dysfunctional uterine contractility,abnormal uterine vascularization,chronic endometrial inflammation,and the impaired endometrial receptivity,which affect the fertilization,implantation and pregnancy maintenance.Diagnostic and operative hysteroscopy can significantly improve the outcomes of clinical pregnancy in those women with uterine cavity abnormalities and unexplained infertility.

Uterine diseases；Infertility，female；Hysteroscopes

2016-03-14）

[本文编辑秦娟]

上海市科委医学课题（134119a0900）

200011上海，复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊疗中心上海市女性生殖内分泌相关疾病重点实验室

隋龙，E-mail：suilong@fudan.edu.cn

△审校者