柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心肺复苏术后反复恶性心律失常一例

王健　申建国　刘倩倩　周晓燕　孙滢



·医案析评·

柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心肺复苏术后反复恶性心律失常一例

王健申建国刘倩倩周晓燕孙滢

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，治疗邪陷少阳、三焦壅滞之证，临床应用广泛，疗效显著。患者心肺复苏术后反复发作心律失常，在应用西医危重症医学技术救治基础上，加用柴胡加龙骨牡蛎汤进行治疗，取得较好的临床疗效。在中医药的使用过程中，当以中医理论为指导，运用中医思维，辨证论治，随证治之。

柴胡加龙骨牡蛎汤；心肺复苏术后；心律失常；伤寒论

1　病案介绍

患者，女，65岁，主因“双髋关节疼痛伴活动受限3年，左侧股骨头置换术后2年”入院。患者入院后于2015年3月13日行右髋关节置换术，术后患者食欲差，饮食量极少，于2015年3月13日14:30突然出现胸闷、呼吸困难，之后心跳停止，急行心脏按压，积极行心肺复苏治疗约2小时20分钟，恢复自主呼吸、心跳，遂转入ICU病房。既往高血压病史30年；急性心肌梗死病史26年；左股骨头坏死人工髋关节置换术病史2年。转入诊断：(1)心肺复苏术后；(2)急性前壁心肌梗死；(3)多脏器功能损伤(心脏、循环、肝脏、肾脏、消化、神经、凝血)；(4)右髋关节置换术后；(5)高血压病3级(极高危)。予以持续呼吸机辅助通气、抗感染、抑酸、化痰、抗凝、脱水降颅压、肾脏替代治疗等。3月21日患者心电监护示室上性心动过速，给予胺碘酮药物转复不成功，继而给予双向波50 J电转复一次，心律转为窦性心律。4月22日、25日发作快速房颤，给予西地兰静注、持续胺碘酮静脉泵入，逐渐转复窦律。4月27日、5月14日出现心脏骤停，予以心肺复苏术后抢救成功。

5月17日家属要求中医会诊，于是参与诊治。患者症见：神清，精神一般，呼吸机辅助呼吸，发热，无汗，间断烦躁，喘憋发作，腹胀，大便不通，需用开塞露通便，便软，舌象不可见，脉浮取弦滑，沉取无力。思患者发热、烦躁、大便不通，其脉弦滑，似与柴胡加龙骨牡蛎汤证相符。《伤寒论》中107条“伤寒八九日，下之，胸闷烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”；细思患者发热，无明显恶寒、头身疼痛、鼻塞等太阳经病症状，虽有大便不通，但其便软、脉沉取无力不似阳明腑实证，故其发热当为邪郁少阳，其烦躁为少阳不和，肝胆失疏所致，其反复发作恶性心律失常，而致烦惊，甚者神识昏迷，乃少阳不和，枢机不利，阴阳失调，气血逆乱所致,故以和解少阳、镇惊安神为法，予以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方：柴胡25 g、黄芩10 g、清半夏10 g、茯苓24 g、生晒参8 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草9 g、生龙骨25 g、生牡蛎25 g、酒大黄6 g、枳实10 g、合欢花15 g，4剂，水煎，鼻饲，每天1剂，每天2次。

5月21日二诊：患者神清，精神好，发热已退，服药期间喘憋发作1次，按急性心衰处理后喘憋缓解，舌质黯，苔白厚浊腻，脉弦细滑，沉取无力。患者服药后症状改善，说明药证相合，继续予以前方酌加化湿之品，处方：柴胡25 g、黄芩9 g、清半夏9 g、生晒参9 g、茯苓15 g、生姜9 g、石菖蒲15 g、广藿香10 g、生龙牡各25 g、枳实7 g、丹参15 g、白扁豆15 g、炒麦芽15 g，5剂，水煎服，每天2次，每次1袋。

5月26日三诊：患者神清，精神好，无发热，服药期间突发喘憋3次，按急性心衰发作处理后均缓解，未发作恶性心律失常，舌质黯，苔白厚浊腻，脉弦滑无力。前方加肉苁蓉润肠通便，处方：柴胡25 g、黄芩9 g、清半夏9 g、茯苓20 g、党参15 g、生姜9 g、石菖蒲15 g、生龙牡各25 g、远志12 g、白扁豆15 g、藿香10 g、炒麦芽15 g、枳壳6 g、肉苁蓉15 g，5剂，鼻饲，每天1剂，每天2次。

5月31日四诊：患者神清，精神可，服药期间无喘憋发作，无恶性心律失常发作，无发热，间断吸出中等量白稀痰，大便少，舌质黯红，苔略黄腻，脉浮取弦滑，按之无力，尺脉尤甚。患者病久，正气亏虚，肾气不足，邪气渐除，但痰浊有化热之势，前方去生姜、党参辛温之品，加太子参益气养阴、竹茹清热化痰、枸杞子补益肝肾，处方：柴胡25 g、黄芩9 g、清半夏9 g、太子参15 g、甘草6 g、茯苓18 g、石菖蒲12 g、生龙牡各25 g、竹茹12 g、枳实7 g、丹参15 g、肉苁蓉15 g、枸杞子15 g、炒麦芽15 g，5剂，水煎服，每天1剂，每天2次。

6月4日五诊：患者神清，精神好，昨日脱机2小时，患者表示呼吸费力，间断经气切处吸出少量白稀痰，舌质黯红，苔薄白腻，脉弦滑无力。患者湿浊之邪渐去，气阴两虚之象已显，故以前方加减，酌加养阴润肺、化痰止咳之药，处方：柴胡12 g、黄芩6 g、清半夏6 g、茯苓15 g、西洋参15 g、甘草6 g、生龙牡各25 g、麦冬10 g、枸杞子15 g、肉苁蓉15 g、竹茹12 g、百部12 g、浙贝母15 g、前胡12 g、丹参15 g、砂仁6 g、炒麦芽15 g，5剂，水煎服，每天1剂，每天2次。

6月11日六诊：患者神清，精神好，已脱机，自主咳痰，白稀痰，量中等，无呼吸困难，无发热，大便每天1次，便软，舌质黯红，苔薄白，脉弦滑无力。患者目前病情好转，继续服用前方，处方：柴胡12 g、黄芩6 g、清半夏6 g、西洋参15 g、大枣6 g、甘草6 g、生龙牡各25 g、黄精15 g、枸杞子15 g、肉苁蓉15 g、丹参15 g、当归15 g、浙贝母15 g、前胡12 g、砂仁5 g、炒麦芽15 g，5剂，水煎服，每天1剂，每天2次。

6月15日七诊：患者神清，精神好，问答合理，时有情绪激动及谵妄，无发热，气切导管堵管，无不适，可自主咳痰，昨日夜间睡眠差，舌质黯红，苔薄白，脉弦滑,沉取无力，尺脉尤甚。患者邪气已退，气阴两伤，肺肾亏虚。继以前方加用巴戟天增强补益肾气之功，处方：柴胡12 g、炒黄芩6 g、清半夏6 g、茯苓15 g、甘草6 g、陈皮12 g、枳壳6 g、竹茹12 g、生龙牡各25 g、西洋参12 g、枸杞子15 g、麦冬10 g、肉苁蓉15 g、巴戟天15 g、丹参15 g、郁金12 g，5剂，水煎服，每天1剂，每天2次。患者于6月18日转入普通病房治疗。

2　分析与讨论

2.1西医诊治分析

本案患者既往陈旧性心肌梗死、高血压病史多年，心脏基础较差，加之髋关节置换术后创伤及可能存在的循环容量不足，而诱发急性心肌梗死引起心脏骤停[1]，经给予积极心肺复苏治疗约2小时20分钟后恢复自主呼吸、心率。虽然患者恢复自主心跳，但长时间的呼吸心跳停止，势必存在缺血缺氧性脑病甚至脑死亡可能以及持续肺部感染、多脏器功能衰竭，而诱发反复发作的恶性心律失常，病情极其危重，然得益于现代医疗技术救护，呼吸机支持、肾脏替代治疗对多脏器功能的辅助[2]，持续心脏监护，对于恶性心律失常的实时监测以及及时救治，使患者的生命得以延续。本案患者心肺复苏治疗的时间是应该考虑的问题，较于心肺复苏治疗半小时的要求，该患者在2小时20分钟后恢复自主心率，且病情恢复较好，此得益于在院内发病，及时给予高质量的心肺复苏及气管插管，保证了必要的循环氧供，总之现代医疗技术在急危重症的治疗中发挥着极为重要的作用。

2.2中医辨证分析

本案患者病情复杂，合并急性心肌梗死、心功能衰竭、呼吸功能衰竭、肾功能不全等多脏器功能衰竭的情况。根据患者反复恶性心律失常表现，可将其归属于中医心悸病范畴。从八纲辨证角度看，患者证属虚实夹杂，阴阳不和。根据《伤寒论》六经辨证理论以及方证理论，本案患者反复发作恶性心律失常，间断烦躁、喘憋、发热、脉弦滑，符合柴胡加龙骨牡蛎汤证。患者正气亏虚，邪气内陷少阳致少阳枢机不利，肝胆失疏，痰浊内生，上扰心神，致反复发作心悸惊恐。观其脉证，知犯何逆，随证治之，根据患者病情变化，四诊情况，进行方药加减。

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107条“伤寒八九日，下之，胸闷烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。柴胡加龙骨牡蛎汤是寒热并用之方，其证应为伤寒误用下法之后，邪气内陷少阳，而致枢机不利，故见胸胁满闷之症；少阳胆腑不利，胆郁化火，胆火上炎，心神被扰，轻者心烦，重者谵语；少阳枢机不利，三焦水道不通，膀胱气化不利，故见小便不利；枢机不运，三焦壅滞，气机运行不畅，则一身尽重，不可转侧。本证为误下伤正，邪陷少阳，涉及心、胃、三焦等脏腑，属邪气弥漫，表里俱病，虚实互见，寒热夹杂之象[3]，予以柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，通阳泄热，镇静安神。其中，柴胡辛散透达在表之邪，黄芩苦寒清泻在里之热，二者相伍，和解少阳半表半里之邪，半夏、生姜辛温降逆止呕，解少阳之寒；人参、大枣甘温益气健脾扶正；龙骨、牡蛎、铅丹镇惊安神，除热下气；桂枝辛温通阳达表，温经散寒，以祛一身尽重之累；茯苓甘淡平，健脾利湿、宁心安神，以解惊狂躁烦之苦；大黄苦寒通腑泻热[4]。

2.3临证经验

临床上常应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗以心悸、胸闷、烦躁、失眠、舌质红、苔白腻、脉弦滑为主要临床表现的疾病，包括心律失常、冠心病、高血压、睡眠障碍、更年期综合征、抑郁症、狂躁症等。从脏腑辨证角度来说，柴胡加龙骨牡蛎汤所治疗的疾病病机当为肝胆失疏，痰浊内扰。临床上应用本方时，由于铅丹具有大毒，故基本不再使用，常用珍珠母、磁石等重镇安神药物代替，同时由于方中有龙骨、牡蛎的存在，亦可直接去除，不用其他药物替代；若患者热象明显者，可以去除桂枝；若患者寒象明显者，黄芩当减量或者不用；若患者没有明显的大便干结不通之象，亦可不用大黄或是使用少量酒大黄取其泻热活血之功。总之临床上当根据患者的具体情况进行药味药量的加减，切勿一味执拗于经方原方原量。

[1]张建伟，石振东.不典型急性心梗的临床诊治分析[J].中国伤残医学，2014，22(5)：106-107.

[2]刘艳荣.CRRT治疗在多脏器功能衰竭患者中的应用及护理[J].河北医学，2014，20(12)：2109-2110.

[3]陈明.柴胡加龙骨牡蛎汤证解读及运用[J].中华中医药杂志，2015，30(10)：3420-3422.

[4]杨韬，钟小雪，何庆勇.何庆勇副教授应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心悸的经验[J].中国中医急症，2015，24(8)：1392-1394.

(本文编辑： 董历华)

061001河北省沧州中西医结合医院中医内科(王健)，重症医学科(申建国、刘倩倩、周晓燕、孙滢)

王健(1985- )，硕士，主治中医师。研究方向：中西医结合治疗心血管疾病。E-mail：wangjianyisheng@126.com

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.036

2016-03-21)