大黄治疗积证

刘飞祥　樊巧玲



大黄治疗积证

刘飞祥樊巧玲

积证是临床常见的病证，多因郁热、痰水、痰湿、瘀血、食积等邪实久滞于里，相互凝结而成。大黄既能攻有形之积滞，又能泻无形之邪热，广泛应用于治疗临床各科实证疾病，其中尤以用于治疗各种积证较为常见，概括起来，不外燥屎之积、饮食之积、瘀血之积、饮邪之积、顽痰之积、邪毒之积、湿热之积、热邪之积、癥瘕积聚及胆石之积等十种积证。十种积证具有一定的代表性，可使大黄主治实证疾病的范围更加具体化，为广大学者提供一定的借鉴。

大黄；积证；综述

积证是临床常见的病证，种类繁多，多因起居不适，忧喜过度，饮食失节，脾胃亏损，气血不运，沉寒郁热，痰水凝结，瘀血蕴里，食积久滞，邪正相结而成[1]1225。大黄性味苦寒，归脾胃、大肠、心、肝经，具有泻下攻积、清热解毒、逐瘀通经等作用，善于治疗各种实证，其中燥屎之积、宿食之积、瘀血之积、饮邪之积、顽痰之积、毒邪之积、湿邪之积、热邪之积、癥瘕聚积及结石之积等十种积证则较为常见。现将近30年来大黄用于治疗各种实证、积证的临床报道综述如下。

1　荡涤肠胃通燥屎之积

燥屎之积，即燥结的粪便长时间停留肠道的病证，是由于阳明热盛津伤，实热结聚胃肠，热邪与有形糟粕相搏而成，其中便秘是燥屎之积典型的症状[2]。大黄性味苦寒沉降，善能泻热攻积，多用于治疗燥屎积滞。赵曙光等[3]重用大黄为君药，配伍黄连等药物为末贴敷神阙穴，对改善老年性实证便秘临床症状优于常规治疗；高积粮等[4]报道其在使用张锡纯重用大黄的经验治疗急性实证便秘患者时，疗效显著。

2　推陈出新去饮食之积

饮食之积，即食物不能消化，成积痞闷的病证，是因饮食不节，胃伤食滞，宿食留滞中焦，日久积滞不化而成，以不思饮食，食而不化，腹部胀满等为主要表现[5]。食积之证既易诱发急性胃肠道疾病，又易继发引起消化不良、便秘、发热、泄泻、咳嗽等慢性疾病。而大黄可推陈出新，通利水谷，调中化食，用于食积及其导致的其他疾病，效果颇佳[6]。药理研究证实，大黄不仅能促进大肠的蠕动，同时也能促进胃液和胆汁分泌，攻消并用，促进胃肠的运动，从而消除宿食[7]。洪旗等[8]使用以大黄为君药的枳实导滞丸治疗食积证，临床疗效满意；卢灿辉等[9]认为大黄具有振荡污腐泻下的作用，用于食积引起的腹痛、吐泻、发热等症状时，效果颇佳。

3　破留血以下瘀血之积

瘀血之积，即体内因血液停滞所形成的病证，常由离经之血积存体内，或因血运不畅，蓄积脏腑经络之间而形成[10]，多以面色黧黑、肌肤青紫、瘀血聚集部位刺痛胀满、拒按、紫色血肿、舌紫脉涩或善忘、惊狂等为主要表现。大黄可下瘀血、破留血，常用于少腹瘀血蓄结引起的发狂证及瘀血蓄积体内引起的环脐腹痛、胁肋疼痛等疾病[6]。王美珍等[11]认为大黄在治疗火热亢盛和气滞血瘀所致的狂证时，具有明显效果；马天寿[12]根据其长期的临床观察认为大黄在治疗急腹症、消化道溃疡、中毒性肠麻痹等急性病症方面，疗效显著。

4　宣泄壅滞泄饮邪之积

饮邪之积，即饮邪留蓄不散的病证，常因脏腑功能失常导致水饮积聚体内所形成，以胸腹水、肢体水肿为主要表现。大黄有利水、泄水气壅滞、防水饮停积体内的作用，常用于治疗水血俱结于血室、肠间有水饮等证。现代药理表明，大黄中的大黄酸和大黄素，通过抑制细胞膜Na+、K+、ATP酶活性，减少Na+、K+的吸收，而达到利尿的作用[7]。蔡一匡等[13]认为大黄能降低肝硬化腹水患者血浆内毒素水平，具有间接消腹水的作用；周珂等[14]使用以大黄为君药的逐水散治疗肺癌胸水患者，可降低其化疗时白细胞的减少率和胃肠道反应的发生率。

5　通脏腑以破痰实之积

顽痰之积，即坚凝胶固之痰导致的病证，常因火邪上炎，熏于上焦，肺气被郁，其津液随气的上升而被火薰蒸，凝浊郁结，岁月积久，根深蒂固而成[1]1205。顽痰积于胸膈作痞证，流滞于经络四肢成痰核，与风、火之邪相合，扰乱心神，蒙蔽心窍，则出现头晕目眩，神昏谵语，引起癫狂痫等疾病[10]。而大黄能破痰实，降湿浊，治疗老痰壅塞，癫狂惊痫等[15]。柳亚平[16]认为礞石滚痰丸对多种原因诱发的癫狂、妇女狂躁等精神性病证疗效较好，而大黄则起到荡除实积而开下行之路的作用。

6　消诸肿痛除邪毒之积

邪毒之积，即毒邪积聚脏腑组织、肌肉皮肤之间，久留不散的病证，常因火热毒邪入于血分，壅聚而成，其中疮疡肿毒多是其常见的临床病症，红肿热痛是其主要的临床表现。大黄性寒除热，味苦能泻，善于治疗各种热毒疮疡证，内服外用效果均佳[17]。药理研究证实，大黄具有广谱抗菌的作用，对于多种细菌都有很好的抑制作用，对于某些病毒，如流感病毒等也有抑制作用，其机理主要是对细菌及病毒体的核酸和蛋白合成及糖代谢有抑制作用[7]。张锡纯、陈致善先生皆认为大黄善解疮疡热毒，乃疗疔毒圣药，重用则通便自愈[18]；熊滨等[19]认为大黄在短期内能降低脓毒血症患者的炎性介质白细胞介素-6和白细胞介素-8，较单纯基础治疗具有显著性差异。

7　利水通淋去湿热之积

湿热之积，即湿邪与热邪相合，久留不去的病证，常见于湿热性黄疸、胃痛等疾病，以胸满呕恶、腹痛、发热或身目俱黄、小便黄、大便黏滞不爽、舌苔黄腻，病程缠绵难愈、反复发作为主要临床表现。大黄既能泻下通便以导湿热外出，又能通利小便使湿邪从小便而出，药理研究表明大黄退黄的作用与大黄加强胆红素的排泄和抑制溶血反应有关[7]。李风[20]用加味茵陈蒿汤治疗湿热引起的黄疸型肝炎，总有效率达到93%；肖礼军等[21]以大黄黄连泻心汤为基础方治疗湿热型糜烂性胃炎，取得了较好的临床疗效。

8　泻无形热邪退热之积

热邪之积，即邪热滞积于里、日久不止的病证，以长期或不明原因发热为主要临床表现。大黄荡涤热邪积滞，既可除热之标，同时又可治热之本，能治疗多种原因引起的热证。已有研究表明大黄退热降温的作用机理之一是通过影响中枢神经介质前列腺素E而实现的[22]。据相关文献报道，单味大黄口服可治疗顽固性发热[23]、消化道出血引起的发热[24]；大黄液灌肠可治疗小儿食积发热[25]、外感发热[26]。王改敏等[27]使用大黄治疗温热性质的病证，取得满意的疗效。

9　活血化瘀破癥瘕积聚

10　清利肝胆排胆石之积

胆石之积，即体内湿热浊邪蕴结不散，煎熬而形成砂石的病证[10]，多因肝胆气滞，湿热壅阻，致肝失疏泄，胆失通降，胆汁排泄不畅而凝结，肝郁化火，湿热交蒸，日久煎熬形成砂石[31]，以脘胁部胀满走窜，牵引肩背，恶心呕吐等为主要表现。大黄具有清泻湿热，通利肝胆的作用，能泻胆中有形之积滞。现代研究认为，大黄能利胆，促进胆汁分泌、扩张奥狄氏括约肌，可用于治疗胆结石[7]。黄金花[32]发挥大黄利胆排石功效，自拟胆道排石汤治疗胆结石症，总有效率为95.2%；于小萍[33]以大黄为君药配伍清利之品治疗胆石症，疗效颇佳。

综上，大黄善于治疗积证，而用于治疗“十积”证较为常见，若辨证准确，用之得当，常能取得令人满意的疗效。“十积”之间相互联系、相互影响、相互转变、相互合并，或共同致病，如宿食之积、瘀血之积可引起发热，而热邪久留，耗伤肠道气阴，又可引起燥屎积滞，因此食积、发热、腹痛等病症常常同时互见。所以，在临证时，需要辨别出积证出现的标本、先后、轻重、缓急，然后根据具体情况发挥大黄的不同效用。大黄治疗的疾病范围较广，而“十积”具有一定的代表性，它使大黄的主治范围更加具体化，可为临床工作者提供一定的借鉴。

[1]李经纬，邓铁涛.中医大辞典[M].北京：人民卫生出版社，1995:1205-1225.

[2]熊曼琪.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2000：878.

[3]赵曙光，彭瑞君，张小月.神阙穴贴敷治疗老年性实证便秘临床疗效观察及护理[J].中国社区医师(医学专业)，2013，15(9)：304.

[4]高积粮，徐慧，彭会娟.临床应用张锡纯“重用大黄”经验治急症举隅[J].中国中医急症，2013，22(3)：390.

[5]汪受传，虞坚尔.中医儿科学[M].9版.北京：中国中医药出版社，2013：129-137.

[6]柳长华.李时珍医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：665-667.

[7]沈映君.中药药理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：295-300.

[8]洪旗，洪梅.枳实导滞丸临床运用举隅[J].实用中医内科杂志，2014，28(5)：129-130.

[9]卢灿辉，林汉平，卢永兵.大黄救急举隅[J].光明中医，2010，25(9)：1710-1711.

[10]王新华.中医基础理论[M].北京：人民卫生出版社，2001：490-500.

[11]王美珍，孙玲，郭文，等.大黄治疗狂症58例[C]//中国中西医结合学会精神疾病专业委员会.中国中西医结合学会第七届精神疾病学术讨论会论文汇编，南宁，2002：220-222.

[12]马天寿.大黄在临床急症中的应用举隅[J].中国中医急症，2013，22(6)：1061-1062.

[13]蔡一匡，张建红，薜建勋.口服大黄对肝硬化腹水患者血浆内毒素水平的影响及临床意义[J].医学临床研究，2007，24(4)：674-675.

[14]周珂，徐凯，高宏，等.逐水散配合化疗治疗肺癌胸水42例[J].陕西中医，2007，28(12)：1581-1583.

[15]《中医大辞典》编委会.简明中医辞典[M].北京：人民卫生出版社，1983：52.

[16]柳亚平.礞石滚痰丸方证探讨[J].中国中医基础医学杂志，2011，17(6)：642-643.

[17]曲京峰，赵兴连，韩涛.古今药方纵横[M].北京：人民卫生出版社，2010：291.

[18]孙继芬.黄河医话[M].北京：北京科学技术出版社，1996：105.

[19]熊滨，张志雄，林勇军，等.生大黄对脓毒血症的治疗作用及其对血浆IL-6、IL-8的影响[J].当代医学，2009，15(16)：131-132.

[20]李风.加味茵陈蒿汤治疗黄疸型肝炎56例[J].黑龙江中医药，2008，37(4)：12-13.

[21]肖礼军，郭琳.大黄黄连泻心汤加味治疗脾胃湿热型糜烂性胃炎疗效观察[J].湖北中医杂志，2012，34(3)：40-41.

[22]郭昌燕.大黄的降温作用及其对中枢神经系统前列腺素E的影响[J].中西医结合杂志，1986，6(2)：69，106-107.

[23]王乐平.单味大黄治顽固性发热的体会[J].内蒙古中医药，1997，(1)：39.

[24]应林刚.生大黄治疗消化性溃疡出血后发热39例—附36例对照观察[J].浙江中医杂志，1998，(9)：402.

[25]李原有.大黄液灌肠治疗小儿积食发热60例体会[J].铁道医学，1989，12(2)：105.

[26]王美霞.大黄灌肠治疗小儿外感发热60例[J].陕西中医，1991，12(8)：345.

[27]王改敏，张明丽.大黄在热证中的运用[J].四川中医，2007，25(6)：42-43.

[28]李博.大黄活血功效探讨[J].山西中医，2001，17(6)：45.

[29]张欣.大黄蛰虫丸治疗子宫肌瘤30例[J].内蒙古中医药，2013，32(34)：17.

[30]盛温温.大黄牡丹汤加减治疗子宫肌瘤50例[J].实用中医药杂志，2013，29(9)：733.

[31]孙光远.大柴胡汤加减治疗急性胆囊(道)炎、胆石症52例[J].广州中医学院学报，1988，6(3)：130-131.

[32]黄金花.胆道排石汤治疗胆石症42例临床疗效观察[J].中国中医药信息杂志，1998，5(1)：33-34.

[33]于小萍.金黄茵栀汤治疗胆石症56例[J].青海医药杂志，2005，35(7)：60-61.

(本文编辑： 董历华)

210023南京中医药大学基础医学院[刘飞祥(硕士研究生)、樊巧玲]

刘飞祥(1988- )，2014级在读硕士研究生。研究方向：方剂配伍规律与疗效机理研究。E-mail：1353336582@qq.com

樊巧玲(1957- )，女，博士，教授，博士生导师。研究方向：方剂配伍规律与疗效机理研究。E-mail：njfanql@126.com

R28

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.013

2015-04-19)