李海松教授治疗良性前列腺增生症药对浅析

马健雄　马凰富　王继升　祝雨田　刘洋　王彬



李海松教授治疗良性前列腺增生症药对浅析

马健雄马凰富王继升祝雨田刘洋王彬

良性前列腺增生症是中老年男性中最为常见的一种慢性进展性疾病，也是引起中老年男性排尿障碍的主要原因，中医称之为“精癃”，其基本病机是“肾虚为本，瘀血为变”，兼夹湿热、痰浊、气滞等病理变化。李海松教授对本病的辨治经验丰富，见解有独到之处，临床上善用药对组合灵活加减治疗本病，疗效确切，现对其具体药对做一浅析，以拓展本病的治疗思路。

良性前列腺增生症；药对；临床应用

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)，又称前列腺肥大、前列腺瘤样增生，临床上以尿频、尿急和进行性排尿困难等症状为主要表现[1]，严重者可发生尿失禁或尿潴留，甚至引起肾功能损害。BPH的发病率随着年龄的增长而逐渐升高，已经成为引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种慢性进展性疾病[2]。本病属于中医“癃闭”的范畴，其病位在膀胱与精室。

李海松教授认为BPH病机以肾虚、血瘀为主，多夹兼证，病机特点为虚实错杂，临床上善于运用“补肾益气、活血消癥”的基本思路治疗本病，常获良效。笔者有幸跟随李海松教授学习，受益颇多，现将李海松教授治疗BPH常用药对摘列一二，以供同道参考。

1　补肾益气

由于BPH多发于中老年人群，且发病率与年龄的增长具有正相关性，因此不断增长的年龄是BPH的发生必要条件。李海松教授常引用《内经》“年四十而阴气自半也”，指出男子往往在五八之后，脏腑功能由盛转衰，首当其冲者为肾。肾主关门，司二便，若年事渐高则肾气渐亏，气化失司，推动无力，终致关门不利、二便不通，临床所表现出的尿频、尿急、尿滴沥、尿无力、尿线细、射程短、排尿困难，甚至尿失禁等症状皆属于“虚证”之范畴。故“补肾益气”是治疗BPH的基本法则，但需注意的是补益肾气当从阴中求阳，即在大队补肾益精的药物中佐以温阳化气之品，以达少火生气之目的。1.1熟地黄—山茱萸—菟丝子

熟地黄味甘而性微温，入肝肾经，善益精填髓、补血滋阴，其补阴平和而不伤阳；山茱萸味酸涩性微温，亦入肝肾，善滋肝肾之阴，涩精缩尿，其性温而不燥，补而不腻，既能补肾益精，又能温肾助阳。《药性论》曰其能“补肾气，兴阳道，添精髓，疗耳鸣”；菟丝子甘温入肾，不燥不腻，善能补益肾阴、肾阳，为平补阴阳之品，对肾气不足，下元虚损之小便不禁、尿有余沥尤佳。

临床上李海松教授常取三药合用(熟地黄20 g、山茱萸15 g、菟丝子20 g)，即是借用右归丸之思路，以熟地黄、山茱萸为核心配菟丝子调补肾气，阴阳并补，从阴中求阳，正如《景岳全书·本草正》言：“熟地兼温剂始能回阳，何也?以阳生于下，而无复不成乾也。然阳性速，阴性缓，熟地非多，难以奏效。”若以夜尿频多，尿后余沥不尽为著，并伴有头昏目眩、耳鸣不聪者，可增用山茱萸至20～30 g，配以白果10～12 g、五味子10～15 g以达固肾缩尿，补敛并具之效；若腰膝酸冷、目暗不明或便溏泄泻等脾肾两虚证明显者，可酌加菟丝子至30 g、益智仁20～30 g，以达到益肾温脾之效。1.2乌药—桂枝

乌药味辛行散，性温祛寒，能通散三焦，善行气止痛、温肾散寒，其入肺而宣通，入脾而宽中，入肾与膀胱而温阳化气、缩尿止遗，《药品化义》云：“乌药，气雄性温，故快气宣通，疏散凝滞。”针对BPH患者早期以进行性排尿困难为主，后期又兼有膀胱过度活动所致尿频、遗尿最为适宜。桂枝辛温，入肺、膀胱二经，能助阳化气善治肾阳亏损、下元虚寒、肾气不足之证，肾气丸中佐以桂枝治疗女子转胞，小便不利即有此意。秦伯末[3]曾以乌药合桂枝治疗初期小便不利，后期并见小便不禁，小腹胀满之石水证，疗效可参。

临床上李海松教授常将二药合用(乌药20～30 g、桂枝10 g)，取温阳化气之品，辛温而热，气味均厚，能散、能行，善走脏腑而补肾益气，可直补元阳而温煦他脏，从而使膀胱得以气化，水道得以通畅，小便自行；亦可使补肾益精之品通达全身，防过补而滋腻。若饮冷贪杯下焦受寒，出现短时急性尿潴留，可重用乌药至50 g、桂枝15 g，以达温肾益气、通阳利水、直开溺窍之效。

2　活血消癥

BPH具有局部腺体增生伴梗阻尿道这一临床特点，当属中医“癥积”范畴，《圣济总录·积聚统论》指出：“癥者，隐见于腹内，按之有形证可验也。”BPH患者经肛门指检可扪及增大的前列腺，超声检查可见前列腺腺体增生，故可验证为癥块内结。《医林改错》曰“结块者，必有形之血也”；张景岳、唐容川皆提出“血瘀致水道不利”之说。因此，相较于气滞、痰浊、湿热等病理因素而言，瘀血阻络更为关键，故临床上李海松教授将“活血化瘀、通络消癥”的治疗思路贯穿BPH始终，对疾病的远期疗效十分明显[4]。但由于BPH患者需要长期用药，故应选择针对性强、毒副作用小的活血化瘀药物，并及时调整处方用量，以求缓消癥块。

2.1莪术—川牛膝

莪术辛苦性温，具有散泄之力，能破血行气，对癥瘕积聚，气滞血瘀所致诸证作用强烈，尤其对瘀阻日久而成的癥瘕痞块作用较好，用于治疗前列腺增生症恰到好处，《本草经疏》云：“蓬莪术行气破血散结，是其功能之所长，若夫妇人小儿，气血两虚，脾胃素弱而无积滞者，用之反能损真气……与补益元气药同，乃无损耳。”说明莪术虽有破血行气之峻猛，但配合补气之品方可去性存用，化瘀消癥而不伤气。川牛膝酸苦性平，入肝肾经，既善活血通经，又能补益肝肾、利水通淋，其在消散腹内癥瘕的同时，兼有补益之效，可久服而不伤正；《医学衷中参西录》又云其“善引气血下注，直入下焦，是以用药欲其下行者，恒以之为引经之品”。

李海松教授常引张锡纯之言：“莪术、三棱之品若治瘀血积久者，原非数剂能愈，必以补药佐之，方能久服无弊”，故临证时将二药合用(莪术10 g、川牛膝15 g)，取相须之意，增强活血破血，化瘀消癥之力，旨在欲立先破，但又破中有立，借川牛膝补益肝肾，防莪术动血伤血；同时川牛膝有通利小便之效，用之可一举多得。

2.2水蛭—丹参—王不留行

水蛭咸苦而性平，咸入血分，专属肝经，善破血逐瘀，以疗癥瘕积聚之重证，《本草汇言》指其为“逐恶血、瘀血之药，能行蓄血、血癥、积聚等血滞诸证”。丹参味苦微寒，入心肝二经，能通行血脉，临床用治多种血瘀病证，《本草正义》谓：“丹参，专入血分，其功在于活血行血，内达脏腑而化瘀滞，外达关节而通脉络。”故可久服而利人血脉。王不留行味苦、性平，善通利血脉，性走而不守，又有利尿通淋之功，入下焦血分、水分，对治疗BPH瘀阻水道之证尤宜。

因BPH患者病程一般较长，症状、体征多显瘀象，非长期治疗而瘀不得化，故李海松教授将三药合用(水蛭6～10 g、丹参20 g、王不留行30 g)，借水蛭善行通络，丹参善化瘀滞，引诸药深入，以消癥块，其效明显，又以王不留行长于除水道瘀阻，通利小便，临证时可与萆薢、车前子、路路通等利尿通淋之品配伍用之，以增其效，若同时存在小便频数无力、尿线变细等储尿期和排尿期的叠加症状，宜与乌药、益智仁参合，其效更著。

3　宣肺润肠、清热利湿

由于BPH的基本病机是“肾虚血瘀”，加之患者病程较长，易生变证，故在临床诊疗时常见肺、脾、肾、膀胱多脏腑功能失调，瘀血与气滞、痰浊、湿热等多种病理因素相互夹杂，从而呈现虚实错杂的表现。因此，李海松教授常在“补肾益气、活血消癥”的基础上，随症加减，以诸窍相通之理，通过宣上窍以利下窍，通后窍以利前窍，利小便直开溺窍等方法，以达急则治其标的目的[5]。

3.1桔梗—紫菀

桔梗苦辛而平，专入肺经为引经之良品，具有辛宣苦降之力，能开宣肺气，可用于肺气郁闭、肺失宣降所致小便不利，《本草求真》言其“升提肺气，为诸药舟楫，使清气得以上升，浊气自克下降”。紫菀苦辛而温，亦入肺经，能润肺下气，通利小肠，而专治小便不利，《本草通玄》谓：“小便不利及溺血者，服一两立效。”《千金要方》亦载单用本品研末冲服，治妇人卒不得小便。

高血压脑出血手术的目的是清除血肿,减轻血肿。它可以减少血肿对脑组织的毒性作用,挽救病人的生命,促进神经的发展功能恢复。近年来,高血压脑出血的外科治疗已被提及。影响高血压脑出血预后的因素有很多。下列的因素对预后有重要影响。

李海松教授将二药合用(桔梗6～10 g、紫菀15～20 g)，取其相须之意，增强宣肺之力，使肺气欲降先升，宣上窍而利下窍，水道得以通调，达到“提壶揭盖”的目的。若咳嗽声重，咯吐黄痰，舌红苔黄等肺热之象，亦可佐黄芩、桑白皮、麦冬、百合等清热宣肺之品。

3.2肉苁蓉—火麻仁—生白术

肉苁蓉甘咸而温，入肾、大肠二经，能益肾润肠通便，专治肾虚精亏所致肠燥便秘之证，《景岳全书》中所载济川煎即以本品为君药治疗虚损所致大便闭结不通。火麻仁味甘性平，质润多脂，善润肠通便，兼有滋养补虚作用，老人、妇人虚秘用之最宜。生白术苦甘性温，能健脾以助肠运，复肠腑下行之机，善治脾虚肠运失济所致便秘。

李海松教授认为BPH患者多年高体虚，如伴有便秘，必将加重对前列腺局部的压迫，因此健脾助运，保持大便通畅十分必要，临床上将三药合用(肉苁蓉20 g、火麻仁30 g、生白术50 g)，既能润肠开闭，又不伤及正气，可达通后窍而利前窍的目的，如遇肠道湿热致大便秘结者可在此基础上酌加生大黄5～10 g速通腑气，中病即止。

3.3金钱草—瞿麦—琥珀

金钱草咸甘微寒，入肾、膀胱经，能清热利湿通淋，善治湿热下注膀胱所致小便不利，量大方可奏效。瞿麦苦而微寒，入心、小肠经，能清热利水，活血调经，善治血热瘀阻下焦所致小便不利，正如《本草纲目拾遗》言其“主关格癃闭，小便不通”，用之尤宜。琥珀甘平，入心、肝、膀胱经，能活血散瘀、利尿通淋，善治瘀血阻滞所致癥瘕积聚及癃闭，常合乌药、莪术、水蛭之品增强行气活血通络功效，《本草别说》云琥珀：“治荣而安心利水”。

BPH病位在下焦，气血推动不利，易使湿聚而热生，瘀热互结常致小便滞涩疼痛，故李海松教授将三药合用(金钱草30 g、瞿麦10～15 g、琥珀6 g)，取其清湿热、利小便的同时兼具活血化瘀之效，标本兼顾，直开溺窍。

4　临证验案

患者，男，59岁，2015年4月16日就诊。患者诉进行性排尿困难5年余，加重半年。病史：患者5年前开始出现排尿无力，小便分叉，夜尿增多(平均2～3次)，每于饮酒或局部遇冷后症状加重，未予规范治疗；半年前开始症状明显加重，排尿等待时间延长，常大于2分钟，尿量较少时难以排出，伴有尿频、尿急、尿线细，夜尿5～6次，外院查泌尿系超声提示：前列腺体积增大(P：3.9 cm×5.1 cm×4.2 cm)，前列腺特异性抗原0.4，诊断：BPH。行射频治疗，配合口服保列治、翁淋通(不规律)，效果不明显。来本院就诊时，自诉前日登山受凉，排尿不畅，当日已近5小时未排尿，小腹憋胀感明显，伴腰膝酸软、疼痛，耳鸣、易醒，纳可，大便调，舌暗淡，有散在瘀斑，苔薄黄，脉沉细。诊断：BPH。李海松教授以“补肾活血”立法，拟益肾消癃汤加减，处方：熟地黄 20 g、菟丝子20 g、山茱萸15 g、莪术15 g、川牛膝15 g、王不留行20 g、丹参20 g、生黄芪30 g、乌药50 g、大黄6 g、桂枝10 g、紫菀15 g、桔梗6 g、黄芩10 g、金钱草60 g、琥珀冲服6 g、水蛭10 g、木香5 g、薏苡仁30 g、五味子10 g、白果12 g，14剂，免煎，开水冲服，忌饮酒、避风寒、少久坐，暖水袋热敷脐部，按摩小腹。

2015年4月30复诊：患者诉首剂药后腹内热感明显，不久即顺利排出小便，服药期间排尿较强通畅，偶有等待大于1分钟，夜尿3～4次，腰痛减轻，睡眠改善，稍有乏力，大便次数增多，1～2次/天。舌淡红，有瘀斑，苔薄白，脉细。前方去大黄、金钱草、琥珀，乌药减至30 g，加党参20 g、肉桂3 g、益智仁20 g防通利之品损伤阳气，继服14剂，用法、调护同前。

2015年5月14日三诊：患者诉药后排尿较前有力，排尿较为通畅，夜尿2次左右，偶有尿等待，白天不明显，乏力、腰膝痛已不著，仍耳鸣，可自行消失。舌淡红，有瘀斑，苔薄白，脉弦。前方加石菖蒲15 g、肉苁蓉15 g益肾聪耳，继服30剂，巩固疗效，用法、调护同前。

5　结语

良性前列腺增生症是中老年男性泌尿系统疾病中最常见的疾病，常严重影响患者的生活质量。李海松教授以“肾虚血瘀”作为良性前列腺增生症的核心病机，临床治疗时擅用精简而效专的药对组合，以增强药力，直达病所，在“补肾益气，活血消癥”的基础上可以兼治气滞、痰浊、湿热等多种病理变化，常能在较短时间内取得良好的效果，值得临床进一步推广。

[1]那彥群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2011：163-211.

[2]Rowhrborm CG，McConnell JD. Etiology，pathothysiology，epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia[M].Pennsylvania:Campbell’s Urology，2012：1297-1330.

[3]秦伯末.秦伯末实用中医学[M].北京：中国医药科技出版社，2014：199.

[4]赵冰，李海松，王彬，等.补肾活血法在治疗前列腺增生症中的理论探讨[J].中国性科学，2014，22(3)：52-54.

[5]赵冰，李海松，王彬，等.提壶揭盖法治疗前列腺增生症的理论探讨[J].中国性科学，2014，22(4)：79-80.

(本文编辑： 董历华)

2016年北京中医药大学在读研究生项目(2016-JYB-XS155)

100700北京中医药大学东直门医院男科[马健雄(硕士研究生)、马凰富、祝雨田(博士研究生)、刘洋、王继升(硕士研究生)、王彬]

马健雄(1990- )，2014级在读硕士研究生。研究方向：中西医结合治疗男科疾病。E-mail：694785680@qq.com

王彬(1984- )，硕士，主治医师。研究方向：中医男科学。E-mail：dayiwangbin@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.018

2016-01-28)