叶天士甘寒滋阴法论治脾胃病方法浅析

高嘉莹　刘乐

999078　澳门，澳门科技大学中医药学院[高嘉莹(硕士研究生)、刘乐(硕士研究生)]



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叶天士甘寒滋阴法论治脾胃病方法浅析

高嘉莹刘乐

999078澳门，澳门科技大学中医药学院[高嘉莹(硕士研究生)、刘乐(硕士研究生)]

【摘要】清代温病学家叶天士在论治脾胃病方面，在继承李东垣学术思想的基础上，首倡脾胃分治，并且创立了胃阴学说，形成其独特的论治脾胃病的方法，为后世医家拓展了新的辨证思路。此外，叶桂治疗脾胃病，非常重视胃阴，倡导以甘平或甘凉濡润之品为主的甘寒滋阴生津养胃阴法。通过对叶桂医案的研读，对叶天士用甘寒滋阴法治疗脾胃病的方法进行分析和总结并例举典型案例。从中学习和了解叶氏的学术思想、辨证规律及用药特点。

【关键词】叶天士；甘寒滋阴法；胃阴；脾胃病

清代著名的温病学家叶天士，不仅首创了卫气营血辨证，在论治内伤杂病，特别是论治脾胃病方面，他既本着《内经》之旨，又博采诸家之长，师法仲景，推崇东垣，再结合自己的临床实践，首倡脾胃分治，并且创立了胃阴学说，形成其独特的论治脾胃病的方法，推动了脾胃学说的发展。本文通过对叶天士文献及医案的研读，浅析其以甘寒滋阴生津法论治脾胃病的方法。

1叶桂甘寒滋阴法的思路

1.1脾胃应分治

叶天士受东垣的脾胃学说影响颇大，倡言“脾胃为病，最详东垣”，他在继承东垣脾胃学说的基础上，再结合自己的临床经验，认为脾胃虽互为表里，皆主运化水谷，但又各有特点，创造性地提出了“脾与胃功能不同，脾、胃病当分别而治”的理论，明确地阐述了脾胃分治之理。华岫云在《临证指南医案·脾胃》的一段按语最能阐明此理论：“脾胃之论，莫详于东垣，其所著补中益气、调中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备。察其立方之意，因以内伤劳倦为主，又因脾乃太阴湿土，且世人胃阳衰者居多，故用参芪以补中，二术以温燥，升柴升下陷之清阳，陈皮木香理中宫之气滞，脾胃合治。若用之得宜，诚效如桴鼓，盖东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳。乃后人宗其意者，凡著书立说，竟将脾胃总论，即以治脾之药，笼统治胃，举世皆然。今观叶氏之书，始知牌胃当分析而论，盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。……观其立论云：纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。又云：太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾。”关于甘寒滋阴，叶天士在《温热论》中提出：“如斑热不解者，胃津亡也，主以甘寒”，“舌绛而光亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品”，叶天士对脾胃生理病理的这些论述，可知脾胃之治法迥然有别，治脾可效东垣之法甘温升发，脾阳不亏，胃有燥火，胃津损伤，则当遵叶天士甘凉濡润养胃阴之法，既确立了脾胃分治的原则，同时也为通补胃阴提供了思路。

1.2甘凉濡润，通补胃阴

养胃阴学说在古代医典早有论述，如《素问·至真要大论》中“燥者濡之”的治则，仲景于《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治》中首创麦门冬汤，实为养胃阴之祖方。叶天士在阐明脾胃分治理论的基础上，提出了通补胃腑的理论：认为胃虚而用补法，只宜通补，不得守补。其在《临证指南医案·木乘土》徐案中云“阳明胃腑，补通为宜”，在《临证指南医案·脾胃》王案中提出了“腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验”的理论，创立了甘凉通补胃阴的学说，宗仲景麦门冬汤，立沙参麦冬汤、益胃汤治疗胃阴虚证。其学生华岫云在归纳叶天士经验时云：“若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜温燥升运者，自当恪尊东垣之法；若脾阳不亏，胃有燥火，则当尊叶天士养胃阴之法。……故凡遇禀质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病也。……先生必用降胃之法，所谓宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”可见叶天士治胃之法，既不是辛开苦降，也非苦寒下夺，而是用甘平或甘凉濡润之品，以养胃阴而使之和降，从而创立了通补胃阴的法则。

2叶桂甘寒滋阴法的应用

胃为水谷之海，津液之源。胃阴虚则胃燥胃络不通，胃用不降，可发为胃痛、呃逆、不饥、不食、胃脘灼热嘈杂等。胃属土，肺属金，胃阴虚则土不生金，可发为肺萎、咳嗽、咯血等[4]。胃与咽喉密切相关，胃阴虚则津液不能上润咽喉，可发为咽痛、喉痹、失音等咽喉疾病。胃阴虚则肺燥，肺津不布，可发为足痿。胃阴虚则肝阴失养，肝逆冲乘，可发为痉厥、眩晕等。胃阴久虚，脏腑不得润养，则可发为虚劳、诸不足等。由胃阴虚所导致的种种疾病，均可用甘寒滋阴通补胃阴法化裁治疗。

2.1叶天士医案举例

叶天士认为“胃为阳明之土,非阴柔不肯协和”，“阴药勿以过腻，甘凉养胃为稳”，“薄味调养胃阴”，故叶天士的养胃阴法，主要是以味甘性凉为主[5]。叶天士根据仲景麦门冬汤重用麦冬以甘寒滋胃生津，清肺胃虚火的经验，以甘寒的沙参代替甘温的人参，以白扁豆代半夏、粳米、大枣，从而组成了以沙参、麦冬、白扁豆、甘草为基本用药的养胃阴基础方[6]。此方用沙参、麦冬甘寒滋胃阴，合甘缓益气的甘草取“甘守津还之意”，以加强复阴；配入微温的白扁豆，取其甘温健中祛湿之用，既健脾胃，又可防甘寒药滋腻碍胃之弊，使全方滋胃生津而非纯用滋腻，为通补胃津之剂。叶天士补胃阴组方遣药的应用手法，可从以下病案中体现。

案1钱，胃虚少纳，土不生金，音低气馁，当与清补。麦冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑叶、大沙参。

案1是叶天士通补胃阴法的经典医案之一，症见少纳，音低气馁，并从“土不生金”与加用桑叶分析此证可能还有咳嗽、咽喉不利等症，此为胃阴亏虚，用方由仲景麦门冬汤变通而得。麦门冬汤由麦门冬、半夏、人参、甘草、大枣组成，主治“大逆上气，咽喉不利”之证。叶天士以麦冬、大沙参、玉竹、生扁豆、生甘草甘缓益胃、滋阴生津，并仿喻嘉言清燥救肺汤合入桑叶，其轻清疏散,一可凉透燥热而外出，二可宣降肺气以布津，三可凉肝以防肝火风阳之升动。全方以滋阴为主，兼以健脾胃助运、宣展肺气。

案2陆，二三，阴虚体质，风温咳嗽，苦辛开泄肺气加病，今舌咽干燥，思得凉饮，药劫胃津，无以上供。先以甘凉，令其胃喜，仿《经》义虚则补其母。桑叶、玉竹、生甘草、麦冬、白沙参、蔗浆。

案2为风温咳嗽，兼见舌咽干燥，思得凉饮，此为胃阴亏虚，风热郁肺。病人素体阴虚，受风温之邪，纯以苦辛之品行散温邪，使“药劫胃津，无以上供”，肺阴受伤而致咳嗽，故兼见“舌咽干燥，思得凉饮”。叶天士对此非纯滋肺阴，而是“仿《经》义虚则补其母”，用麦冬、白沙参、玉竹、蔗浆、生甘草甘寒滋肺胃阴津，“令其胃喜”，胃复受纳，用桑叶宣透风热，使津液上承，肺阴得复，其嗽自平[7]。

案3王，数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和，都属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。麦冬一钱，火麻仁一钱半炒，水炙黑小甘草五分，生白芍二钱。临服入青甘庶浆一杯。

案3久病不复，不饥不纳，大便秘结，乃胃中津液枯竭，胃气不得下行，遵“阳土喜柔，偏恶刚燥”“腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行”的原则，方用麦冬、青甘蔗浆滋养胃中津液，并效加减复脉汤法，以火麻仁、生白芍、炙甘草酸甘化阴，滋补肝肾阴液。虽病不饥不纳，但不用任何开胃消导药，直滋胃阴，以求胃阴复而“自然欲食”。

2.2临床应用

在临床上观察到，舌红少苔或舌红无苔是胃阴虚证的特征性表现，其次是孔窍、黏膜的干燥表现，应当率先用甘寒滋阴法复肺胃之阴。沙参麦冬汤作为此法的基本方，广泛应用于外感或内科杂病。使用该方时，随证加减的手法有：胃阴不足胃痛者，配延胡索、川楝子、白芍等；胃阴不足便秘者，加火麻仁、玄参等；胃阴不足，胃火上炎而口舌糜烂者，配盐水炒知母、盐水炒黄柏等；胃阴不足且气机不畅者，加橘白、生麦芽、厚朴花等；胃阴不足，虚火上行而眩晕者，配白蒺藜、煅赭石、甘菊花、川牛膝等；肺胃阴伤，肺气上逆而咳嗽者，加川贝、杏仁、枇杷叶等；如肺胃阴伤较甚，须用酸甘化阴法，加入生地黄、白芍、五味子、乌梅等；如兼有胃气虚弱，需兼补中气，加太子参、茯苓等；另外，凡肺胃阴虚，并兼见中焦气机郁闭，如痞胀、呕恶等症者，加生姜汁以鼓动气机。如此化裁，在临床上能获得理想的疗效。

3叶桂甘寒补胃阴法的发展

吴鞠通对叶天士的益胃阴法心领神会，故于《温病条辨》提出了“胃体阳而用阴”“胃用之阴不降，胃体之阳独亢”则不食、“甘润法救胃用，配胃体，则自然欲食”“胃阴复而气降得食”等重要理论，并根据叶天士的经验，在《温病条辨》中制定出了沙参麦冬汤、益胃汤等具体的方证。沙参麦冬汤方证出于《温病条辨·上焦篇》秋燥第56条：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”吴瑭称此方为“甘寒法”。益胃汤证出自于《温病条辨·中焦篇》风温温热第12条：“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。”吴瑭称益胃汤为“甘凉法”，《温病条辨·中焦篇》12条又自注说：“欲复其阴，非甘凉不可”。此些方证的建立，不仅发展了仲景之学，而且创新了李东垣的脾胃学说；不仅为温病邪热损伤肺胃阴津证确立了有效的治法，而且为杂病火热内伤肺胃阴津的治疗提供了重要的思路和方法。

4小结

脾喜刚燥，胃喜阴柔，胃阴不足，则胃气不降，可导致不食、痞满、胃痛、呃逆、便秘等症。故综观叶案，叶天士治疗脾胃病，重视胃阴，倡导以甘平或甘凉濡润为主的濡养胃阴之法。其最常用的手法为：以沙参、麦冬、玉竹、天花粉、石斛、甘蔗汁、梨皮、梨汁等甘凉濡润药滋胃生津为基础；加白扁豆甘温健胃化湿，或加茯苓、或加薏苡仁、或加大麦仁，或加橘皮一味以求滋中有健，滋中兼通，不守补而通补；或加生地黄、玄参凉血润燥，滋阴通便；合用甘草，以求“甘守津还之意”。临床上，此法不仅限于治疗脾胃病，凡属胃阴亏虚的疾病，如虚劳、咳嗽、咯血、中风等，都可应用甘凉濡润之品以清养胃阴。

参考文献

[1]清·叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2006：118-392．

[2]清·叶天士.未刻本叶氏医案[M].上海：上海科学技术出版社，1963:50.

[3]清·吴瑭.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,1963.64.

[4]贾建玲,潘晨.从中焦脾胃论治肺痿[J].河南中医,2006,26(5):11-12.

[5]颜瑞腾.叶天士养胃阴法之探析[J].福建中医药,2004,35(1):50.

[6]郭永洁.温病方对经方的变制和仿制[C]//中华中医药学会第三届中医方证基础研究与临床应用学术研讨会论文集，2010:84-86.

[7]刘庆,张德林.从《临证指南医案》看叶天士对胃阴虚的治疗特色[J].山东中医药大学学报,2000,24(5):338-339.

(本文编辑：蒲晓田)

(收稿日期：2015-05-06)

【中图分类号】R249

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.036

作者简介：高嘉莹(1988- ),女,2013级在读硕士研究生。 研究方向:中医内科学脾胃病方向。E-mail: cubix48@163.com