黄莉
100029 首都医科大学附属北京安贞医院中医科
·临床经验·
王焕禄外感病验案举隅
黄莉
100029首都医科大学附属北京安贞医院中医科
【摘要】外感病治疗看似简单,实则不然。王焕禄教授治疗外感疾病,注重“天人相应”原则,辨证结合患者体质、发病节气,组方着重“寒与温”“散与收”的辨证关系,用药娴熟,治疗讲求阶段性。文章介绍了表里俱热感冒、虚人感冒、表邪未尽咳嗽、暑火犯肺咳嗽、肺热壅盛咳嗽五则验案。
【关键词】王焕禄;外感病;验案
王焕禄教授为全国老中医药专家学术经验指导老师,幼承岐黄,博采众长,融古纳今,至今行医60载,积累了丰富的临床经验,医术精湛,屡起沉疴。王焕禄教授对内、妇、儿杂病有许多独特的见解,尤其对外感病的治疗,辨证精准,用药精当,可谓药到病除。本文选取王焕禄教授治疗外感病验案五则,以飨读者,旨在介绍王焕禄教授治疗外感病的临床经验。
1表里俱热感冒
患者,男,22岁,初诊节气:雨水后三天。初诊:2009年2月23日。高热4天。4天前因室内温度过热,傍晚开窗透气,汗出当风,半夜突发高热,体温39.8°C,汗多,咽痛甚,口干渴欲饮,时有咳嗽,咯少量黄痰,小溲色黄不利,大便干,自服“清开灵胶囊”“银黄口服液”等药3天,体温波动,每晨起体温稍降,午后旋即又升至38.5℃以上,口渴,咽痛甚,不能吞咽,遂来门诊求治。来诊时见:体温38.6℃,面色掀红,皮肤扪之灼热、潮湿,咽部充血红肿,双侧扁桃体轻度肿大,舌质红,苔薄黄,脉浮数。血常规:正常。胸透:肺纹理增粗。根据脉症,此属表里俱热之感冒,治以解表清热。处方:金银花30 g、连翘15 g、生石膏先煎30 g、生甘草10 g、柴胡12 g、白薇10 g、地骨皮15 g、板蓝根30 g、玄参15 g、牛蒡子10 g、大黄后下10 g、羚羊粉冲0.6 g、羌活6 g,5剂。
患者未复诊,1周后电话随访,其母诉服药1剂后体温降至37.2℃,药进3剂体温正常,汗止,咽痛明显缓解,咳嗽减轻,小便正常,尽剂诸症悉除。
按清代温病大家叶天士云:“温邪上受,首先犯肺。”此青年患者,体壮气盛,素有内热。初春时节,起居不慎,夜间汗出当风,感受温邪,风热外袭,扰动素体内热而发病,形成表里俱热之感冒。症见发热39.8℃,汗出,口渴,咽痛,咳嗽,咯黄痰,溲黄不利,便干,舌红苔薄黄,脉浮数。治疗以解表清里为法。方中角药柴胡、白薇、地骨皮退热作用确切,配用生石膏效果更佳。佐少量辛温疏泄之羌活,一来利于热邪外透,二来佐制方中大剂凉药以免凉闭,乃本方玄妙之处。治疗外感疾病,尤当注意患者体质因素,遵循“因人制宜”原则,不能“一病一方”,所谓甲型流感一个方,乙型流感一个方,不同体质之人,即使感受同一种病邪,也可出现不同的病机转归,决定着不同的处方用药,临床应时刻牢记辨证论治始终是中医之本。
2虚人之感冒
患者,女,83岁,初诊节气:雨水前一天。首诊:2010年2月17日。咳嗽,咯少量黏白痰,反复发作半年。患者去年8月因右侧肾脏肿瘤行“右肾摘除术”,术后1周出院在家洗澡不慎受凉,诱发感冒、咳嗽,当时服多种治疗感冒中西药,半月后感冒症状好转,唯咳嗽不愈,继续服用多种化痰止咳中西药,但疗效欠佳,咳嗽时轻时重,缠绵近半年。轻则每日阵咳数次,基本无痰,重则昼夜均咳,咳甚牵引胸痛并欲呕,咯少量白痰,黏稠不易咯出,口渴,时感鼻塞,鼻流浊涕,总觉全身凉冷紧皱,背部冷风习习,稍有受风则喷嚏频发。夜眠一般,口干渴欲饮,自觉近半年出汗较少。来诊见:老年女性,形体偏瘦,舌质淡红、舌体胖,舌苔薄黄,脉弦紧。此属虚人感冒咳嗽,根据脉症辨为风寒束表,肺热內盛。治以解表清里,化痰止咳。处方:炙麻黄4 g、杏仁10 g、生石膏先煎20 g、甘草10 g、荆芥10 g、防风10 g、苍耳子20 g、金银花30 g、蒲公英30 g、射干10 g、炙枇杷叶30 g、川贝粉冲4 g、炙紫苑 15 g、五味子10 g,7剂。
2010年2月24日二诊:药进3剂咳嗽开始减轻,鼻塞流涕消失,周身微汗,药进7剂,咳嗽减轻五成,痰液较前质稀、容易咯出,周身凉冷紧皱感消失,背亦不觉有凉风,夜间睡眠改善,口渴缓解,舌、脉同前,原方去荆芥、防风,加麦冬15 g,7剂。药进7剂,咳嗽遂告痊愈。
按《伤寒论》对外感表证有“发于阳者七日愈,发于阴者六日愈”之说,现代医学亦认为感冒病程大概1周左右,此观点与临床实际所见基本相符,但虚人外感有其特殊的病机转归,医者不可拘泥于外感病病程仅1周之说。临床所见虚人外感有如下特点:(1)正气不足,正邪交争不激烈,故感冒初期发热、恶寒、鼻塞、流涕、咳嗽等表证不典型;(2)正气不足,祛邪无力,表证可持续数日或数十日甚至更长时间,或正虚而反复外感,表未尽又复感。由于上述特点,虚人感冒临床症状不典型,但缠绵反复,病程较长,易被医者忽视表证的存在而作内伤病治疗,导致疗效欠佳。
本例患者老年女性,主要表现虽为咳嗽,但同时有全身凉冷紧皱,背部冷风习习,无汗,稍有受风则喷嚏频发,时有鼻塞、流涕等不典型的表证症状。因此,治疗当解表清里,表里同治。在麻杏石甘汤辛凉疏表清肺平喘基础上,加荆芥、防风、苍耳子协助麻黄发散束表之风寒,加金银花、蒲公英、射干加强石膏清泻在里之肺热;同时加炙枇杷叶、川贝粉、炙紫苑清肺润肺,化痰止咳;五味子味酸收敛,甘温而润,敛肺止咳,益气生津,全方共奏解表清里,化痰止咳之效。初诊药进7剂,患者咳嗽减轻五成,鼻塞流涕、全身凉冷紧皱、背部凉风习习等表象悉除;痰较前质稀、容易咯出,口干渴减轻,夜间睡眠改善等里热现象也减轻,二诊原方去荆芥、防风,加养肺阴、清肺热之麦冬,以求扶助正气除邪务尽。经2次调理服药14剂,长达半年之久的咳嗽获得痊愈。
五味子味酸收敛,甘温而润,有医者认为不宜用于有表证者,因其敛邪之弊,但解表剂中一般有大剂辛散之品,配一味酸敛甘润之五味子,实有妙不可言之用,“小青龙汤”“射干麻黄汤”等解表剂中均含五味子。
3表邪未尽咳嗽
患者,女,63岁,初诊节气:秋分。初诊:2008年9月25日。咳嗽3周。1月前不慎受凉,症见发热,体温38.2℃,咽痛,流清涕,轻咳少痰,自服感冒药3天,发热休,流涕止,唯咳嗽加重,迁延至今3周余,遂来门诊求治。现咳嗽频作,无痰,咽干痒不适,欲饮水,微恶风,无汗,小便利,大便稍干,舌淡红,苔薄黄欠润,脉数。根据脉症,此属表邪未尽,肺燥阴伤之咳嗽,治以清肺解表,润肺止咳。处方:桑叶15 g、杏仁10 g、荆芥穗后下10 g、儿茶4 g、金银花30 g、川贝粉冲3 g、玄参15 g、麦冬15 g、炙紫苑10 g、蜜百部10 g、五味子10 g、甘草10 g,5剂。
2008年9月30日二诊:药进5剂咳嗽大减,咽干痒消失,不再恶风,大便软通畅,舌淡红,苔薄黄,脉平,原方去荆芥穗、儿茶,再进5剂,以善其后。
按感冒后咳嗽临床常见,治不得当,可迁延良久,探其原因,表邪未尽燥气伤肺当属其一。外感风寒初期,经辛温解表而邪未尽除,余邪入里化热伤阴成燥,或过用辛温而余邪化燥入里伤肺,出现寒热、头身痛等症消失而仅留咳嗽一症缠绵数日;外感风热之邪,若初期表邪不能尽除,迁延时日风热之邪必将化燥入里伤肺,出现肺阴耗损之干咳少痰之症。因此,对感冒后迁延不愈之干咳无痰,咽痒,口干欲饮者,应详辨是否存在表邪未尽之证。若存在表未尽除,治疗当清肺解表,润肺止咳。
本例患者感冒后3周,仍有恶风之症,是其表邪未尽之征兆,所谓“有一分恶寒,便有一分表证”,治当清肺解表,润肺止咳。方中桑叶、杏仁、荆芥穗清肺解表,透邪外出,除未尽之表邪;玄参、麦冬养阴润肺;川贝、炙紫苑、蜜百部、五味子润肺止咳宁嗽;金银花、儿茶清解在里之肺热;全方共奏清肺解表,润肺止咳之功。由于辨证准确,用药恰当,首诊服药5剂后,患者不再恶风,干咳大减,大便通畅,说明表邪已尽营卫已和,燥热出表,被阻之肺气得到宣肃;二诊减去辛散之荆芥穗,清肺热之儿茶,继服5剂善后。本方特点在于甘寒、甘润药中,佐一味辛散发表力较强之荆芥穗,一则宣散在表之余邪,使表邪散而腠理开,被余邪郁遏之营卫恢复调和,并给里热外出有路;二则荆芥穗辛散之性佐制方中寒凉之品,以防凉遏邪气不利祛除。
应用荆芥穗解表尚需注意一点,本品宜于后下,若煮沸15分钟以上,宣散解表之有效成分将全部逸出,失去解表功效。
4暑火犯肺咳嗽
患者,女,71岁,初诊节气:处暑前两天。初诊:2009年8月20日。咳嗽3天。近1周天气炎热难耐,患者自觉身体不适,食欲欠佳,咽干咽痛,汗出较多。近3天咳嗽频作,昼夜均咳,夜不能安寐,咯少量黄色黏痰,咯痰不利,微喘,伴发热,体温波动在38℃左右,神疲乏力,汗出,时有心烦口渴,小溲黄,便干。来诊测体温38℃,舌红苔薄黄,脉浮滑数。既往有慢性支气管炎病史。根据脉症,此属暑火犯肺之咳嗽。治以清热祛暑,清肺止咳。处方:荷叶15 g、丝瓜络10 g、竹叶10 g、西瓜翠衣30 g、金银花30 g、川贝粉冲4 g、炙枇杷叶30 g、炙麻黄4 g、杏仁10 g、生石膏先煎30 g、甘草10 g、绿梅花10 g,7剂。
2009年8月27日二诊:药进7剂,咳嗽明显缓解,无痰,体温恢复正常,仍自觉乏力,口渴,舌淡红,苔少,脉细,原方去炙麻黄、生石膏,加太子参10 g、天花粉10 g,7剂。
二诊后患者未再复诊,1周后电话随访,诸症悉除,疾病痊愈。
按暑为火化,其性炎上,易袭高位之肺,致肺叶被灼,失其宣发肃降,引发暑火犯肺之咳嗽。大暑、小暑乃一年中最热的节气,是日平均气温高于30°C、日最高气温高于35°C的集中时段。由于大暑、小暑中暑火最盛,最易侵犯人体,因此,临床所见暑火犯肺之咳嗽高发于这两个节气。而大暑过后的立秋和处暑,仍可见到少量暑火犯肺之咳嗽,此乃暑邪伏而晚发,或暑邪初伤肺络,治不彻底,伏而晚发。暑火犯肺之咳嗽以空咳而少痰,咳声清高,口渴欲饮,小溲黄而短少,汗出,气短,乏力为主症,舌边尖红或舌质稍红,舌苔薄黄或黄腻,脉滑数或濡数。若暑邪较盛、肺热明显,可出现发热,不思饮食,咯黄色黏液痰等兼症;若暑邪兼湿明显,可出现咳声重浊,咯黄色黏液痰,胸脘痞闷,头身困重,大便溏泄等兼症。
本证患者病起于暑季,有暑火之病因,同时又有肺热内盛之临床表现,缘于其有慢性肺病史,素有肺热内伏之病理状态,遇有外邪扰动,内外相合而发病。上方是清络饮与麻杏石甘汤合方,首诊7剂后咳嗽减缓,无痰,体温恢复正常,二诊原方去炙麻黄、生石膏,加天花粉、太子参,旨在加强清热益气生津之力。
5肺热壅盛咳喘
患者,女,57岁,初诊节气:小雪。初诊:2008年12月31日。咳嗽5天。5天前不慎受风感冒,出现发热,体温39.1℃,头身痛,无汗出,轻咳,自服“小柴胡冲剂”2天,体温降至37℃,头身痛减轻,但近3日咳嗽加重,夜间咳甚影响睡眠,咯黄色粘稠痰,痰量多,动则微喘,咽痛甚,汗出,口干渴,欲饮冷饮,背部恶风,大便2日未解,舌偏红,苔薄黄,脉滑数。有糖尿病病史5年。根据脉症,此属肺热壅盛之咳嗽。治以辛凉宣泄,清肺化痰。处方:炙麻黄4 g、杏仁10 g、生石膏先煎30 g、甘草10 g、炙枇杷叶30 g、川贝粉冲4 g、金银花15 g、鱼腥草15 g、黄芩10 g、全瓜蒌30 g、清半夏10 g、荆芥穗后下10 g、羌活10 g,5剂。并叮嘱体温正常,头身痛消失后,荆芥穗与群药同煎。
2009年1月7日二诊:药进2剂,体温转正常,头身痛消失,大便已通畅,药进5剂,咳嗽大减,痰量减少,喘平,汗止,咽痛亦明显缓解,口不渴,舌淡红,苔薄白,脉滑。原方去荆芥穗、羌活,再进5剂。
1周后电话随访,诸症悉除,咳嗽痊愈。
按肺热壅盛之咳嗽,临床常见,多由于外邪不解,入里化热,邪热壅肺致咳;或饮食、情志等内因导致肺失宣肃,肺气郁闭,郁而化热,热壅于肺而咳。对于此类咳嗽,不可认为邪已入里,病位在肺,仅予寒凉清肺之属,而应当佐以辛散走表之品,有外邪则给邪出路引邪外出,无外邪则开肺之表导热外出,方可快速起效,药到病除,否则易致病情迁延,不易速愈。
上例患者以咳喘就诊,但同时伴有低热,身痛微作,汗出,背部恶风等表未尽之症,说明表邪仍在,同时里热也盛,属表里同病。正由于表未尽解,使里热无路可泄,故里热炽盛,症见咳喘、大量黄痰,口渴甚。此时治疗当表里双解,以麻杏石甘汤辛凉宣泄,清肺平喘,加荆芥穗、羌活增强辛散表邪之力,开门送客;加炙枇杷叶、川贝粉、金银花、鱼腥草、黄芩、全瓜蒌之属,加强清肺化痰止咳之力;清半夏一味,与大量寒凉药同用,一则降逆化痰,二来佐制方中凉药伤胃。药进2剂,体温转正常,头身痛消失,大便通畅,说明表邪尽,营卫和,里热亦轻。此后荆芥穗与群药同煎,以免发散过度伤阴助热。药进5剂,咳嗽大减,痰量减少,喘平,汗止。二诊去荆芥穗、羌活,再进5剂。1周后电话随访,诸症悉除,咳嗽痊愈。
(本文编辑: 董历华)
(收稿日期:2015-03-09)
【中图分类号】R249
【文献标识码】A
doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.017
作者简介:黄莉(1968- ),女,博士,副主任医师。研究方向:外感热病中医治疗。E-mail:huangli32111@163.com