利比里亚中国埃博拉治疗中心个人防护用品穿脱方法同MARS隔离病房的比较

李　沛,连建奇,张　野,郝春秋



利比里亚中国埃博拉治疗中心个人防护用品穿脱方法同MARS隔离病房的比较

李沛,连建奇,张野,郝春秋

Comparison of wearing and removing ways of personal protective equipment between Liberia-Cina Ebora treatment point and isolation ward of methicillin-resistant Staphylococcus aureus

Li Pei,Lian Jianqi,Zhang Ye,et al(Tangdu Hospital of Fourth

Military Medical University of PLA,Shaanxi 710038 China)

摘要:[目的]比较两种疾病个人防护用品(PPE)的穿脱方法，明确烈性传染病最佳防护措施。[方法]比较利比里亚中国埃博拉治疗中心PPE的穿脱方法同耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MARS)隔离病房的异同。[结果]利比里亚中国埃博拉治疗中心PPE的穿脱方法优于MARS隔离病区的穿脱方法。[结论]利比里亚中国埃博拉治疗中心PPE的穿脱方法符合实际工作需要。

关键词：个人防护设备；防护方法；埃博拉出血热；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

在埃博拉出血热爆发流行期间，为了救治病人，世界各国在疫区建立了多个埃博拉治疗中心(Ebola trentment unit,ETU),从事救治工作，防止交叉感染。个人防护用品(personal protective equipment,PPE)的使用至关重要。笔者于2015年1月，作为中国援利比里亚医疗队的成员，赴利比里亚首都蒙罗维亚中国ETU工作2个月，从事埃博拉出血热病人临床护理工作。期间亲历15件防护用品穿戴下照顾多名烈性埃博拉出血热病人，并有效避免院内交叉感染。笔者在感染病科工作近20年，国内《医院隔离技术规范》对接触传播的感染性疾病，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus ,MRSA)感染性疾病，其隔离病房PPE用品的配备穿脱，也有相应的规定和要求。同样是接触隔离，两者之间又存在何种差异，现比较分析如下。

1装备与方法

1.1防护装备

1.1.1利比里亚中国ETU使用防护装备含氯消毒液(0.05%、0.50%两种浓度)、速干免洗手消毒剂、一次性内层分体工作服、一次性工作帽、一次性医用连肩帽、一次性丁腈手套、一次性乳胶手套、防护眼罩、防雾剂、防护面屏、医用N95防护口罩、一次性医用连体防护服、长筒胶靴、一次性靴套、一次性外层手术衣，共计14种，穿戴15件。

1.1.2MRSA隔离病房防护装备流动清水、速干免洗手消毒剂、工作衣裤、一次性工作帽、一次性乳胶手套、防护眼罩、防护面屏、医用外科口罩或N95防护口罩、工作鞋、一次性鞋套、复用隔离衣或一次性隔离衣或一次性医用连体防护服，共计12种，穿戴13件。

1.2穿戴顺序及方法比较

1.2.1利比里亚中国ETU穿PPE顺序及方法更衣室内更换个人衣物，穿内层工作服，一次性袜子。进入穿衣一：使用速干免洗手消毒剂进行手卫生；戴一次性工作帽；戴医用N95防护口罩；戴一次性医用连肩帽；防护眼罩内涂抹防雾剂后佩戴；戴一次性丁腈手套；检查并穿戴一次性医用连体防护服；戴一次性乳胶手套；戴一次性工作帽；穿长筒胶靴；手卫生；运动检查，是否合体；同伴书写姓名及进入时间。进入穿衣二：手卫生；穿一次性外层手术衣；穿一次性靴套；戴一次性乳胶手套；戴一次性面屏；检查穿戴是否正确完整，在外层工作服上写姓名及进入时间，进入污染区工作。

1.2.2MRSA隔离病房穿PPE顺序及方法[1]

1.2.2.1清洁区进入潜在污染区手卫生后戴帽子和医用防护口罩；穿工作衣裤、换工作鞋；手部皮肤破损戴一次性乳胶手套，进入潜在污染区。

1.2.2.2潜在污染区进入污染区穿隔离衣或防护服；戴护目镜或防护面屏；戴一次性乳胶手套、穿鞋套，进入污染区。

1.3脱PPE顺序及方法比较

1.3.1利比里亚中国ETU脱PPE顺序及方法

1.3.1.1脱衣一(污染区)手卫生或更换外层橡胶手套后进入污染区，0.5%含氯消毒剂手卫生；更换外层乳胶手套；一人站在塑料大盆内，另一人使用0.5%含氯消毒剂喷雾器为其洗消，由上至下，由前至后，如有局部污染，可重复喷淋；脱一次性外层手术衣，注意翻转将外层污染面向内；手卫生；脱一次性靴套，捏住靴套外缘逐渐向外翻转；脱外层一次性乳胶手套；手卫生；摘面屏和一次性工作帽；手卫生；进入泡靴池内泡靴2 min；用避污纸打开门，进入脱衣二。

1.3.1.2脱衣二(潜在污染区)在空泡靴池内，利用双脚相互摩擦将胶靴脱下，捏住胶靴内缘放入污物桶；用0.5%含氯消毒剂进行手卫生；脱一次性连体防护服，动作轻，勿污染内层工作服；手卫生；摘第二层一次性乳胶手套；手卫生；摘一次性护目镜，注意闭眼；手卫生；摘一次连肩帽；手卫生；摘内层一次性丁腈手套；0.05%含氯消毒剂手卫生；摘一次N95口罩；手卫生进入更衣室。

1.3.1.3更衣室脱去内层工作服，沐浴更衣进入清洁区。以上脱衣步骤均由感控监督员通过视频监控系统，进行实时监控，如有操作不当，立即纠正。

1.3.2MRSA隔离病房脱PPE顺序及方法[1]医务人员离开污染区进入潜在污染区前摘一次性橡胶手套后手卫生；摘护目镜或防护面罩；脱隔离衣或防护服；脱鞋套后手卫生进入潜在污染区。从潜在污染区进入清洁区前，手卫生，脱工作衣裤；摘医用防护口罩；摘帽子；更换工作鞋后手卫生进入清洁区。沐浴更衣，离开清洁区。

2结果

2.1防护装备的比较利比里亚中国ETU和MRSA隔离病房相比，PPE种类上有所增加。增加丁腈手套和长筒胶靴。此外，国内针对MRSA隔离病区可选择使用的N95口罩、防护面屏以及一次性连体防护服，在ETU都作为必用PPE来使用。

2.2穿衣流程的比较利比里亚中国ETU和MRSA隔离病房在穿衣流程上差异一：穿戴层数。MRSA隔离病房穿戴为两层，即内层工作衣裤，外层隔离衣或防护服，而利比里亚中国ETU穿戴为3层，即内层分体工作服，中层防护服，外层一次性手术衣。差异二：面部防护。国内为医用外科口罩或N95口罩，护目镜和面屏根据需要选择使用，ETU为N95口罩加医用连肩帽、护目镜和面屏。差异三：国内通常戴一层或两层手套，而ETU是三层手套，且内层还是丁腈手套。差异四：足部防护，国内是工作鞋加一次性鞋套，ETU是长筒胶靴加长筒靴套。从这些差异，可以看出，ETU的防护高于国内常规接触隔离病房，更符合针对烈性传染病埃博拉出血热的防护。

2.3脱衣流程的比较和MRSA隔离病房相比，脱PPE存在如下差异：差异一，ETU手卫生使用含氯消毒剂和速干手消毒剂，国内使用流动水和清洁剂洗手或速干手消毒剂。差异二，ETU增加了相互洗消和泡靴两个环节。差异三，手卫生的频次可根据实际需要增加，并在脱衣细节方面，进行了细化。同时利用监控系统，增加了感染控制监督，实时提醒工作人员规范脱衣，防止交叉感染。

3讨论

3.1增加PPE种类，势在必行埃博拉出血热为烈性传染病，传染性强，死亡率高[2]，利比里亚中国ETU和MRSA隔离病房相比，PPE种类上增加了丁腈手套和长筒胶靴，这些个人防护用品的使用，是参考世界卫生组织(World Health Organization，WHO)发布有关指南[3]和中国疾病预防控制中心(Chinese Center for Disease Control and Prevention，CN.CDC)颁布了最新的埃博拉病 PPE 穿脱指南[4]，结合ETU实际工作情况而制定的。不仅符合世界卫生组织关于埃博拉出血热防护规范要求，更是确保医务人员零感染的重要武器。

3.2增加防护层数，保障安全利比里亚中国ETU，由于医护人员防护严密至关重要，因此在实际工作中，和国内MRSA隔离病房比较，均增加了一层防护。在面部使用内层N95口罩、护目镜，外层面屏的双重保护，同时最内层加用连肩帽，使面部的防护更加严密，有效避免面部皮肤的暴露；身体部位的保护，也多穿一层，在内层工作服基础上，又穿着了连体防护服和外层隔离衣；手部佩戴至少三层一次性手套，其中包括防止针刺伤的丁腈手套；足部改传统工作鞋为长筒胶靴，并外穿一次性靴套。这些设计均吸取既往医务人员发生院内感染的教训，针对埃博拉出血热病毒的特性而考虑，对防止交叉感染起到重要作用。

3.3强调脱衣手法摘除、脱去PPE是风险较大的环节，如操作不当，极易造成感染，因此，在ETU设计了繁琐而必要的脱衣流程。首先，在消毒剂的选用上，埃博拉出血热病毒对含氯消毒剂敏感[3]，世界卫生组织统一了标准，要求使用0.5%的含氯消毒剂进行非皮肤接触的手卫生消毒。这种消毒剂浓度标准，远远超过国内最大浓度0.2%含氯消毒剂的要求[4]，确保杀灭病毒。其次，由于胶靴是复用PPE，因此，在脱靴前就进行了初次浸泡消毒，减少清洗消毒人员接触病毒的风险。再次，每个摘脱细节的细化，多次的手卫生，使工作人员操作性更强，标准明确，污染自身的风险也会大大减少。最后，就是除了同伴互相监督外，增加了感控人员通过视频系统的实时监控，使安全操作更具保险。这些方法的改进，均有助于防范埃博拉病毒的院内感染。

4体会

在非洲利比里亚热带地区，穿脱15件防护用品，无论从身体还是心理上对医务人员都是极大的考验。首先，穿衣流程可灵活调整，以缩短耐热时间。在实际应用过程中，出于减少缺氧和高温时间的考虑，可适当调整顺序。如一次性连体防护服可先穿，再戴里外两层手套，最后戴N95口罩、连肩帽和护目镜。但无论顺序怎样，必须确保防护服每层必须正确，内外不能错。其次，所应穿戴的防护用品不能有遗漏，以确保全面无缝隙防护。再次， PPE使用前检查质量和尺寸很重要。以避免增加暴露风险。最后，最重要的是安全脱去PPE，防止交叉感染。当环境温度超过有效温度 27 ℃时，需要运用神经操作、警戒性和决断技能的工作效率会明显降低[5]。根据测量，我们所处的环境温度通常在30 ℃以上。此种情况下要想确保工作效率和质量，十分具有挑战性。通过实践总结经验，首先在进入污染区前，做好充分准备。包括个人身体准备，提前补水和工作准备，统筹安排，缩短在污染区停留时间。最后，限定工作时间。结合隔离病区的特殊情况，医务人员在进入病区前经过防护用品穿戴适应训练后，工作时间也限定在100 min，一旦到时，原则上尽快撤离，以防意外发生。

5小结

埃博拉出血热作为烈性传染病,防护级别远高于MRSA等超级耐药菌感染性疾病,但无论差异何在，医务人员正确使用PPE是避免交叉感染的核心。希望临床医务工作者熟练掌握并运用这些工具，防控感染性疾病。

参考文献:

[1]中华人民共和国卫生部.中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 311-2009医院隔离技术规范[S].2009-12-01.

[2]张永生.埃博拉出血热[M].西安：第四军医大学出版社，2014:1．

[3]WHO.Guideline on hand hygiene in health care in the context of filovirus disease outbreak response[EB/OL ].[2015-08-15].http://www.who.int/csr/resources/publications/Ebola/hand-hygiene/en/.

[4]中国疾病预防控制中心.防控埃博拉出血热个人防护操作流程[EB/OL].[2015-08-15]. http://www.chinacec.cn.

[5]朱颖心，建筑环境学[M]．第2版.北京：中国建筑工业出版社，2005：1．

(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-08-19；修回日期：2016-01-15)

中图分类号：R472.6

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.040

文章编号：1009-6493(2016)04B-1397-03

作者简介李沛,主管护师，本科，单位：710038，中国人民解放军第四军医大学唐都医院；连建奇、张野、郝春秋(通讯作者)单位：710038，中国人民解放军第四军医大学唐都医院。