从肾论治痛经

姜文英　曹保利



从肾论治痛经

姜文英1曹保利2

痛经是妇科常见病、难治病之一，近几年其发病率呈上升趋向，临床上治疗痛经的方法很多，目前西药治疗痛经疗效肯定，但存在一些不良反应，患者难以接受长期的药物治疗带来的不良作用。曹保利教授总结多年的临床经验，认为“不通”是痛经的主要致病因素之一，治疗从“肾”论治，以温肾助阳，散瘀止痛为主要治则，在临床上取得良好疗效。

痛经；从肾论治；散瘀止痛

痛经是指妇女行经前后或月经期出现周期性下腹部疼痛、坠胀，或痛引腰骶，或伴其他不适，症状严重时可影响生活质量[1]。西医学将痛经分为原发性和继发性两类，原发性痛经又称功能性痛经是指生殖器官无器质性病变者，占痛经的90%以上，青少年女性多见。有疼痛并查及生殖器官器质性病变系继发性痛经，如子宫内膜异位症、盆腔炎等，常见于育龄期女性。相关研究显示，引起痛经的主要原因是子宫异常合成和释放前列腺素(PGs)。通过不同的酶途径催化生成不同PGs，引起子宫和血管的收缩过度，导致不同强度的痛经产生[2]。西药非甾体抗炎药和复方避孕药治疗痛经疗效肯定，但前者出现胃肠道的不良反应、肝功能损害十分常见[3，4]，后者服药周期较长，并且激素的不良反应较多，如经血淋漓不净、闭经、或突破性出血，体重增加、痤疮等，大多患者难以接受。历代医著对本病的认识及论述颇多，《景岳全书·妇人规》中指出:“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减;虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实，有滞无滞于此可察，但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之”，为后世对痛经的辨证提供理论基础。《傅青主女科》进一步补充了肝郁化火、寒湿、肝肾亏损的病因病机，并分别用宣郁通经汤、温脐化湿汤和调肝汤来治疗痛经。王金亮主张“血遇热则行，行则痛止”在痛经的治疗中，无论虚实，均加温阳之品[5]。曹保利教授在治疗痛经方面有独特见解，认为“寒凝、血瘀”为痛经主要致病因素，曹师将历代医家对痛经病因病机的见解与自己的临床经验相结合，强调调理冲任、以通为用，着重在于调肾，认为临床上以“肾阳虚”致血瘀的经行腹痛较为多见。曹师在辨证论治的基础上，重视温补肾阳、以通为用的原则，进而取得了良好的疗效。现报道如下。

1　肾虚血瘀型痛经

张某，女，30岁，初诊时间2014年3月3日，以“经行腹痛10年，加重2年”为主诉就诊我院门诊。患者初潮年龄15岁，平素月经欠规律，月经先后无定期，经量或少或多，经色黯红，末次月经日期:1月21日。患者诉每于经前或经期第1～2天小腹冷痛，得热痛减，拒按，经量或少或多，血块排出腹痛稍缓解，手足及小腹冰凉，多伴腰酸痛、后背凉，舌质黯、苔白，脉沉弦。既往体健，G0P0，否认药物过敏史。彩超：右附件区可见2.0cm×1.8cm×1.0cm短线样高密度包块。提示：子宫内膜异位症。尿HCG(-)。PV：已婚外阴，阴道畅，宫颈光滑，宫颈举摆痛，子宫水平偏后位，正常大小，活动可，右附件区增厚，触痛(+)，拒按，左附件区未触及明显异常。肛诊：直肠窝、右子宫骶韧带处有较小触痛结节。中医诊断:痛经(肾虚血瘀型)，西医诊断:子宫内膜异位症。治法:温肾助阳，化瘀止痛。处方用曹师经验方复方莪术散: 醋三棱15g，醋莪术15g，黄芪25g，淫羊藿15g，醋延胡索10g。此方为颗粒剂型，每日2剂，早晚各1次冲服。自3月4日开始服药，至月经第1天停药。

二诊(3月28日)，LMP:2014年3月19日，服药后月经来潮时间正常，量中，色暗红，小腹痛症状较前有所缓解，畏寒肢冷症状、舌脉同前。处方:同上方药，淫羊藿量增加至25g。自12月7日开始服药，连服21天。

三诊(5月4日):LMP:2014年4月22日，痛经症状基本缓解，手足及小腹转温，腰酸疼、后背凉明显缓解，舌红，苔薄自，脉沉弦。服药期间无明显不适。复查彩超：右附件区可见1.0cm×1.0cm×0.8cm短线样高密度包块。提示：子宫内膜异位症。查血常规、肝功能未见明显异常。处方: 同上方药。

四诊(10月5日):LMP:2014年9月26日，无痛经症状及腰酸肢凉症状，舌脉同前。处方:继续服用曹师经验方。后随访3月痛经未作，患者准备受孕。

按：方中三棱、莪术为君药，破血除瘀、行气止痛，治疗主证为“瘀”;黄芪、淫羊霍为臣药，具有温肾助阳、补肝肾、强筋骨、祛风湿之功，辅助莪术、三棱加强对肾虚血瘀的治疗作用;延胡索为佐药，行气活血止痛。子宫内膜异位症是一种激素依赖性疾病[6]，曹师累积多年临床经验，自拟方复方莪术散符合中医对子宫内膜异位症理法方药原则，在临床上取得很好疗效[7]。

2　肝郁寒凝血瘀型痛经

田某，女，23岁，2013年10月24日初诊,经行小腹冷痛伴腰背酸痛8年，发病时需热水袋外敷可缓解症状，本次行经时小腹剧痛，拒按，外敷热水不能缓解，LMP:2013年10月20日，平素月经欠规律，3～8d/28～40d，量少，经色黯，有血块。平素畏寒，手足不温，经前期乳房胀痛明显，舌质黯有瘀斑、苔白，脉沉紧，大便不成形。既往否认性生活史、药物过敏史。彩超提示：子宫、双附件均未见明显异常。PV：未婚未查。中医诊断:痛经(肝郁寒凝血瘀型)，西医诊断:原发性痛经。治法:温经散寒，疏肝化瘀止痛。曹师四诊合参，综合分析，选用来自王清任《医林改错》中的少腹逐瘀汤加减: 官桂6g，延胡索15g，当归20g，香附15g，川芎12g，赤芍15g，蒲黄9g，五灵脂(炒)10g，小茴香(炒)7粒、干姜20g，柴胡12g，益母草 15g。水煎服，日1剂，每日2次。服药后当月患者自觉腹痛除七八，未服止痛药。后继续治疗3个月，停药后回访半年疼痛未反复。

按：现在研究证实，少腹逐瘀汤主要是通过改善血液流变性，调节生殖激素水平等来缓解子宫平滑肌痉挛而止痛[8]。川芎、当归为君药，活血行气，调经止痛;赤芍、五灵脂、蒲黄、延胡索、没药均为活血行气之品，活血化瘀，理气止痛;小茴香、肉桂、干姜温肾元，暖胞宫，通脉散寒；五灵脂、小茴香兼为佐使；前者有“气味俱厚，阴中之阴”的特点，后者为“小腹至少腹至阴之要品”两者相伍以为导引，以使他药直趋下少腹之地[9]。

3　讨论

曹保利教授认为治痛经须重视肝肾，尤以肾阳为主，通为用。同时认为痛经与节食减肥、经期受寒、经期食生冷或辛辣食物、睡眠质量、精神压力等有关，临床中灵活运用药物与调节体质等法治疗痛经可取得较好的疗效。

[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社，2008:131-136.

[2]M.YusoffDawood,FiryalS,Khan-Dawood.DifferentialsuppressionofmenstrualfluidprostaglandinF2a，prostaglandinE2，6-ketoprostaglandinFlaandthromboxaneB2bysuprofeninwomenwithprimarydysmenorrheal[J].Prostaglandins&otherLipidMediators,2007, 83(1-2):146-153.

[3]莫翠玲，黎娟.复方口服避孕药治疗原发性痛经的临床观察[J].临床医学工程，2010,17(8 ) : 41-43.

[4]LindhIngela,EllstromAgnetaAndersson,MilsomLan.Theeffectofcombinedoralcontraceptivesandageondysmenorrhoea:anEpidemiologicalstudy[J].HumanReproduction,2012,27(3):676-682.

[5]王金亮.中国平遥王氏临床经验集[M].太原:山西科学技术出版社，2013.

[6]BedaiwyMA,MousaNA,CasperRF.AromataseinhibitorspreventtheestrogenriseassociatedwiththeflareeffectofgonadotropinsinpatientstreatedwithGnRHagonists[J].FertilSteril, 2009, 91(csuppl4):1574-1577.

[7]刘筠，曹保利，魏明.复方莪术散对卵巢子宫内膜异位囊肿患者异位、在位内膜组织中P21表达的影响[J].山东医药杂志，2013.53(48):4-6.

[8]SuSI，DuanJA,WangTJ，etal.Evaluatingtheeffectsofsha-ofuzhuyudecoctiononhemorheologyandovarianfunctioninratmodelofcoldcoagulationandbloodstasis[J].ChinJExperi-mentTraditMedForm，2008，14(12):41-43.

[9]任小静.少腹逐瘀汤合中药穴位贴敷治疗寒凝血瘀型原发性痛经的临床研究[D].长春:长春中医药大学，2012.

TheTreatmentforDysmenorrheafromKidney

JIANGWenying1CAOBaoli2

(1.Grade2013Graduate,TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300193,China；2.ObstetricsandGynecology,TianjinNankaiHospital,Tianjin300000,China)

Dysmenorrheaisoneofthecommonandintractablediseasesoftofgynecology,anditsincidenceisincreasinginrecentyears.Therearealotofmethodsontheclinicaltreatmentofdysmenorrhea,theWesternmedicinehasdefinitecurativeeffecton,buttherearesomeadversereactions,andpatientscan’tstandtoacceptlong-termsideeffectsofdrugtreatment.ProfessorCaoBaolisummedupclinicalexperienceformanyyears,thoughtthat“block”isoneofthemainpathogenicfactorsofdysmenorrhea.Thetreatmentshouldbestartfrom“kidney”,themainlytherapeuticprincipleiswarmingkidneyforreinforcingyang,scatteringstasisandrelievingpain.Thegoodcurativeeffecthasbeenobtainedinclinic.

Dysmenorrhea;Experience;Treatmentfromkidney,Scatteringstasisandrelievingpain

1.天津中医药大学研究生2013级(天津 300193)；2.天津市南开医院妇产科(天津 300000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.055

1003-8914(2016)-07-1014-02

(本文校对：刘言言2015-06-25)