妊娠期及分娩期宫颈功能变化的研究进展

王斯　李亚玲

050011　河北省石家庄市妇幼保健院(王斯)；河北省石家庄市第四医院(李亚玲)



·综述与讲座·

妊娠期及分娩期宫颈功能变化的研究进展

王斯李亚玲

050011河北省石家庄市妇幼保健院(王斯)；河北省石家庄市第四医院(李亚玲)

【摘要】分娩动因方面的研究取得了许多新的进展，主要的观点是将子宫颈与子宫体相互协调作用才能维持妊娠的继续和分娩发动，并将子宫颈当作一个功能性器官来研究，这个观点被认为是生殖生理方面研究取得的重要进展之一。本研究通过宫劲成熟对分娩发动的作用、怀孕期间子宫颈的变化、子宫颈成熟度与子宫颈评分之间的关系、体内激素水平对宫颈成熟的影响、临床上最常用的促进子宫成熟的方法。探讨妊娠期及分娩期宫颈变化。

【关键词】妊娠期；分娩期；宫颈功能变化

人类分娩动因的精确机制一直是科学家热衷研究的问题，但至今为止尚无统一的研究定论，早期的研究人员仅关注到孕期及分娩前后血液中各种激素浓度及排出量的动态改变，因而没有得出明确的结论[1]。近年来随着研究的深入。本文重点介绍子宫颈在妊娠期和分娩期的功能变化。

1宫颈成熟对分娩发动的作用

1.1作用机制过去对分娩动因的研究常忽略对宫颈成熟度的重视，总把宫颈在临产后的改变视为被动性扩张。目前许多学者认为适时分娩与有效宫缩、宫颈成熟度关系密切。而宫颈的成熟意味着宫颈变软、宫颈缩短及宫口扩张，且与临产时间、产程长短有密切关系[2]。

1.2子宫颈的组织学构成子宫颈是由上皮组织、结缔组织及平滑肌组织等组成的管状结构。

1.2.1子宫颈上皮组织：虽然在妊娠期会出现许多变化，但这些变化对宫颈功能却影响不大。

1.2.2子宫颈结缔组织：占85%～90%，它是决定子宫颈功能改变的主要构成成分，包括成纤维细胞及间质。目前认为间质包括纤维与基质，其中纤维主要有三种构成：①胶原纤维：占间质纤维的70%，它是由排列整齐的胶原微纤维通过共价键交联再聚集成束构成。胶原纤维对宫颈在妊娠期保持括约肌功能起重要作用。胶原纤维又分为可溶性、不溶性两类，子宫颈组织的韧度是由不溶性胶原决定。②弹力纤维：约占1%，由弹力蛋白及其外层的微纤维构成，具有伸缩性功能，因此弹力纤维对子宫颈在扩张、复旧方面起着主要作用[3]。③网状纤维：约占30%，网状纤维含量多少与宫颈坚韧度有关，它的组织结构是由网状蛋白组成，呈网状，顾称为网状纤维。

子宫颈结缔组织中的基质：主要是蛋白多糖(proteoglycan)，它是蛋白与多糖的复合物，即一个蛋白分子上连接数十条葡糖氨基多糖(即透明质酸盐、硫酸软骨素、硫酸角质素等)组成。葡糖氨基多糖代表分子中的多糖部分，它也与子宫颈的坚韧度有关，在妊娠与分娩时亦发生一些变化[4]。

1.2.3子宫颈平滑肌：子宫颈的平滑肌组织仅占10%～15%。 它是由子宫体部延伸而来形成，它的肌纤维小而薄，散在分布于子宫颈结缔组织中，多数学者认为它可能在子宫颈成熟方面无功能。

2怀孕期间子宫颈的变化

随着妊娠周数的增加，子宫颈组织会在生化、组织学及生理方面发生一些变化使宫颈条件趋于成熟[5]。这些变化在妊娠中期逐渐明显，分娩期达到高峰。

2.1子宫颈组织中胶原纤维质与量的变化子宫颈组织中胶原纤维的分解与合成代谢在妊娠期是很旺盛的。不溶性胶原纤维在胶原酶的降解作用下分解为可溶性胶原纤维，而且这种降解作用大部分会在分娩前完成，至妊娠中晚期、分娩期不溶性胶原纤维量明显减少，所以妊娠早期宫颈组织中的胶原纤维与非妊娠时相似，而随着妊娠的进展，宫颈组织中不溶性胶原纤维分解，代之以可溶性胶原纤维，在子宫颈成熟时纤维束会逐渐变细变短，其纤维束直径由早期的3～5 μm减到1～5 μm、长度由25～35 μm减至15～20 μm、由轻度屈曲变得屈曲明显、由紧密相连、排列如屋顶瓦片状状态变为束间隙增大、排列成松散的网状，甚至还会出现大量直经在0.1 μm以下的微细胶原纤维，从而使子宫颈变软，研究人员发现在分娩过程中胶原酶活性就不会增强了。

2.2子宫颈结缔组织基质中蛋白多糖的改变测定了非妊娠期及妊娠期的子宫颈结缔组织中葡糖氨基多糖的分布情况发现：当透明质酸盐增加时常常提示妊娠期水结合能量的增加；组织柔韧度往往与硫酸软骨素的含量有切密关系，它的含量会随着妊娠周数的增加反而会由55%下降到31%，当它的含量降低时组织就会软化；硫酸角质素会影响到胶原的生物合成，当它含量增加时，胶原纤维降解越明显[6]。

2.3子宫颈上皮组织中上皮、血管及细胞量的变化妊娠期子宫颈腺上皮组织、腺体均会出现明显肥大状态，内膜呈蜂窝状，也呈现明显肥厚，宫颈上皮组织会分泌大量黏液，宫颈的血管也较非妊娠期明显增多，呈现怒张充血状态。

在电镜下观察发现白细胞具有分泌胶原酶和弹性蛋白酶的作用，因为白细胞周围胶原纤维均消失了，这一发现对提示白细胞在宫颈成熟过程中起着重要作用。非妊娠期及早孕期时，子宫颈间质组织中未发现白细胞；而到了中孕期后就会发现散在的白细胞；到了晚孕期则会出现白细胞聚集、浸润，成纤维细胞增多现象，到分娩期时白细胞数量达了高峰，这种类似炎性反应的现象是与成纤维细胞等释放前列腺素有关系。

总之，通过近年研究，显示子宫颈成熟的本质是：随着孕周的增加，子宫颈组织中胶原酶活性增加、蛋白多糖含量下降、宫颈含水量增多、腺上皮分泌旺盛、血管怒张充血，间质中出现大量白细胞及成纤维细胞的一系列组织学变化的综合表现，从而子宫颈韧度降低、弹性增大，这些改变随孕周增加而加剧，但又与孕周又非绝对正比，这就是个体差异，以上变化亦是子宫颈成熟及宫口开大的基础。

3子宫颈成熟度与子宫颈评分之间的关系

1955年Cacks最先提出临产与子宫颈成熟度之间关系密切，除上述子宫颈发生与其自身组织学方面的变化有关外，同时下述因素也起到重要作用。

子宫体肌肉收缩的牵拉作用，使子宫颈被动向上并逐渐成熟；胎儿先露部逐渐下降，直接压迫子宫颈的机械压迫作用；虽然分娩期时子宫体肌肉收缩会占绝对优势，但是子宫颈肌肉组织在妊娠期收缩活动也较妊娠期活跃，这种自律性收缩是受到人体内神经、体液及内分泌系统调节所导致。

在子宫颈评分的各项指标中最重要的是宫颈长度及软硬度。子宫颈成熟过早尤其是在妊娠37周前会引起流产、早产；成熟过晚又可导致过期妊娠、引产失败、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、难产及剖宫产率增加。应用子宫颈评分，可提前对引产效果进行预测，正确掌握引产指征，采用适当的引产方法，提高引产的成功率，降低剖宫产率及高危妊娠分娩时母婴的并发症及围产儿病死率。子宫颈评分对判断妊娠过期是否行引产术有一定评估价值[7]。临床上也发现在过期妊娠孕妇中，子宫颈不成熟所占比例较高，因此如果经过临床检查确诊此孕妇为过期妊娠，又需要尽快终止妊娠时，子宫颈评分判断宫颈成熟度，会成为临床医生决定采用选择性引产，还是择期剖宫产终止妊娠的一项重要参考指标。

4体内激素水平对子宫颈成熟的影响

4.1雌激素雌激素的前身物质为硫酸去氢表雄酮，它可增加前列腺素受体数量、激活子宫颈胶原酶的活性，同时也增加子宫肌层的催产素受体数量，激发蛋白溶解酶、胶原溶解酶和溶酶体酶的合成增加，促进子宫颈成熟[8]。

4.2催产素催产素可引起子宫体肌肉的收缩活动[9]，它对子宫颈的直接促进成熟的作用不佳，最多能使子宫颈评分略微改善，子宫颈成熟是因催产素刺激子宫蜕膜合成并释放前列腺素，通过子宫蜕膜合成催产素和松弛素，从而促进子宫颈成熟，而不是催产素的直接作用[4]。

4.3前列腺素是由局部组织释放和合成，它可增加子宫颈胶原酶的活性，使子宫颈韧性降低，促进了子宫颈成熟[10]。

5目前临床上最常用的促进子宫颈成熟的方法

促进子宫颈成熟的主要目的是促进子宫颈变软、变薄并扩张，降低引产失败率、缩短从引产到分娩的时间，若引产指征明确但子宫颈条件不成熟，应采取促进子宫颈成熟的方法。对于宫颈不成熟而实施引产的初产妇，剖宫产的风险会增加2倍。最理想的促进子宫颈成熟的方法是既不影响子宫胎盘血流量，不增加胎儿窘迫的发生，也不会增加产后出血发生。目前，公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是Bishop评分法，评分≥6分提示宫颈成熟；评分<6分提示宫颈不成熟。目前临床上最常使用促宫颈成熟的方法如下：

5.1低位水囊引产的应用通过放置水囊对子宫下段及宫颈的机械性压迫作用，反射性的引起子宫收缩，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放，达到诱发宫缩最终分娩的目的，此方法安全有效。具体操作方法是孕妇取膀胱截石位，0.5%碘伏常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳固定宫颈前唇，用卵圆钳将水囊送入宫颈内，注入无菌0.9%氯化钠溶液140 ml，用胶布固定于大腿内侧，注意一定要固定牢靠，防止水囊脱落及上浮。术前应常规行胎心监护为反应型和进行宫颈Bishop评分，严格掌握引产指征，术后要勤听胎心，注意观察宫底高度及宫缩发动情况，如无宫缩24 h务必取出，并预防感染。

5.2药物促进子宫颈成熟

5.2.1前列腺素制剂：是临床常用的方法，安全有效，一种是米索前列醇，它是人工合成的前列腺素E1(PGE1)类似物，通过改变子宫颈细胞外基质、软化子宫颈，松弛宫颈平滑肌，使子宫颈易扩张以及提高子宫对缩宫素敏感性等途径发挥作用[11]。对于拟行米索前列醇引产的孕妇应常规行胎心监护，如为反应型，宫颈成熟度评分(Bishop)评分就可进行，孕妇取膀胱截石位，0.5%碘伏消毒外阴，干燥棉球擦拭宫颈分泌物，将米索前列醇25 μg置于阴道后穹窿处，平卧片刻，可下床活动，4 h后可根据宫缩情况重复用药，每日总量不超过50 μg，每2小时行胎心监护1次，密切观察宫缩发动情况。

另一种是控释前列腺素E2(PGE2)阴道栓剂，它通过控释系统以每小时0.3 mg的速度恒速释放前列腺素E2，激活内源性前列腺素产生[12]；因无药物倾泻现象，且独特的回复装置(终止带)使PGE2取出更方便，不良反应的发生率很低，与米索前列醇比较优势更加明显，受到临床医生的欢迎，但缺点就是价格偏贵。

临床上观察这两种药物促进子宫颈成熟度和诱发宫缩的效果都非常肯定，多数可以做到白天计划分娩，成功率较高。

5.2.2雌激素注射液:即苯甲酸雌二醇注射液,也是软化宫颈非常有效而简便的方法，效果较好，临床上常用。尤其适用于宫颈条件欠佳者，用药前子宫颈Bishop评分5分以下时适合应用苯甲酸雌二醇6 mg，每日1次，连用3 d后，多数孕妇的子宫颈成熟度评分均可达7～8分[13]，为下一步引产做好准备。

5.2.3安定：促进子宫颈成熟的作用机制是对子宫颈肌肉细胞内钙和细胞外钙的收缩反应具有显著的抑制作用，从而降低了子宫颈肌的张力，使宫口扩张。方法：孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，将安定胶冻经子宫双腔导管注入羊膜腔外宫颈内口水平[14]。放管后孕妇转换体位为左侧卧位，尽量避免使用腹压，24 h后可取出导管，可达到一个促进宫颈成熟度的效果。

5.2.4间苯三酚联合催产素：间苯三酚是平滑肌解痉药，能松弛软化宫颈；再配合上小剂量催产素静脉点滴，就可使子宫颈管展平、宫口扩张[15]。用药前常规行胎心监护为反应型，间苯三酚40 mg缓慢静脉推注，再给予0.5%催产素静脉点滴，调至有效宫缩，并根据子宫颈成熟度情况重复应用间苯三酚缓慢静脉推注，引产成功率明显增高。

综上所述，作为软产道之一的子宫颈在妊娠分娩过程中起着非常重要的作用，只有当它的结构和功能正常时才能保障和提高阴道分娩率，降低剖宫产率。

参考文献

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15蓝小梅.间苯三酚联合催产素用于足月妊娠促宫颈成熟和催产中的效果观察.世界最新医学信息文摘,2014,5:145.

(收稿日期：2015-05-07)

【中图分类号】R 714.1

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)10-1585-03

通讯作者：李亚玲，050011河北省石家庄市第四医院；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.047

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