林丹教授治疗慢性肝病经验

谢蓉

（海南医学院附属医院中医科，海南海口570102）

林丹教授治疗慢性肝病经验

谢蓉

（海南医学院附属医院中医科，海南海口570102）

慢性肝病；中医疗法；临床经验

林丹教授是第五批全国名老中医药专家师承导师之一，海南省名中医，海南医学院附属医院中医科主任医师，从事临床工作三十余载，学验俱丰，尤其对肝病的诊治颇有心得。笔者有幸跟师学习，现对其治疗慢性肝病的部分经验总结如下：

慢性肝病是以肝病慢性化并呈进行性发展为特点的一组疾病的统称，主要包括慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、原发性肝癌等，可归属于祖国医学中“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”、“疫毒”、“肝瘟”等范畴。

1 对病因病机的认识

慢性肝病的发病与外感湿热疫毒、饮食不节、情志失调和劳逸过度等有关，其他病因如胎中遗传、先天禀赋不足也与病毒性肝炎、自身免疫性肝炎相关。慢性肝病多由于正气亏虚、毒邪入侵，导致气机郁滞、瘀血阻络，从而呈现本虚标实、虚实夹杂的复杂病机。临床常表现为湿热蕴结、肝郁脾虚、肝肾亏损、气滞血瘀等证候。

2 辨治慢性肝病治则

林丹教授主张“继承不泥古，发展不离宗”，立法多法师古人，方从法出，自成风格。临床治疗要遵循“祛邪勿伤正，扶正不滋腻”、“顾护脾胃，调和气血”。

2.1 清利疏化为常法清，即清法、清热解毒法；利，即利湿、利湿退黄法；疏，即疏法、疏肝解郁法；化，即化瘀、化痰法。清热解毒法、利湿退黄法、疏肝解郁法、活血化瘀法和化痰泄浊法是治疗慢性肝病的常用治则。湿热疫毒之邪是肝病的主要致病因素,湿邪多以湿热结合的形式存在于肝病过程，湿热蕴结是肝病的基本病理变化，可贯穿于肝病之始终。故清热解毒、利湿退黄法是肝病的常用治则。常用蛇舌草、连翘、板蓝根、半枝莲、蛇莓、龙胆、夏枯草、山栀子、大黄、黄芩、黄连等药物清热解毒；选用茵陈蒿汤、茵陈四苓散等利湿退黄，常用药物有茵陈、珍珠草、虎杖、垂盆草、鸡骨草、田基黄等。肝气郁滞作为肝病的基本病机之一同样贯穿于本病始终，故疏肝解郁法是常用的重要治法，常选用柴胡、枳壳、香附、麦芽、郁金、素馨花、薄荷等药物疏肝解郁。肝失条达、气机阻滞、肝病日久则络脉瘀阻，故气滞血瘀的形成是一个缓进的过程，临床表现为结于胁下而出现肝脾肿大、肝区刺痛，停于肌表则见肝掌、蜘蛛痣；若瘀血离经妄行则见齿衄、鼻衄，甚或吐衄并作。常酌情选用丹参、桃仁、赤芍、郁金、田七、山楂、红花、泽兰、山甲等活血祛瘀药物。本病多由于湿热疫毒侵袭人体，或饮食不节，劳逸过度，肝脾受损，脾失健运，痰浊内生，肝失疏泄，气机壅滞，瘀血内停，最终可导致痰瘀互结。故化痰泄浊法也是慢性肝病，尤其是脂肪肝的常用治法。多选用二陈汤，或竹茹、泽泻、菖蒲、莱菔子、猫爪草、贝母等药物化痰散结，利湿泄浊。

2.2 温化补益宜变通慢性肝病虽以清利疏化为常法，然临证时亦需灵活变通，此法强调须四诊合参，辨证论治。对于慢性肝病症见肌肤发黄，色灰而暗，甚或面目黧黑，腹胀纳少，神疲倦怠，畏寒肢凉，便溏，日久或见腹部膨胀，胫足浮肿，脉象沉细，舌质淡者，治宜温化，常选用茵陈术附汤、附子理苓汤、实脾饮等温阳利湿之剂，常用药物有淡附片、连皮茯苓、茵陈、干姜、肉桂、生姜皮、大腹皮、陈皮、胡芦巴、白术、苍术、厚朴、木香、陈葫芦、党参、北芪、泽泻、猪苓、车前子等。慢性肝病当邪气亢盛，正气起而相争时病情多处于活动期，此时应以清利疏化为主，不可早用补法。而临床辨证为正气亏虚，无力逐邪之时则宜扶正祛邪为主，根据病情适当选用健脾、补肾、养肝之药，应用此类药物时还需注意阴阳动静搭配，使扶正不敛邪。健脾常用四君子汤，或黄芪、山药、薏苡仁、白术、茯苓、太子参等药物；补肾常用熟地、山茱萸、杜仲、黄精、肉苁蓉等药物；养肝常用二至丸，或枸杞子、白芍、当归、沙参等药物。治疗慢性肝病，始终以辨证论治为基本原则，见寒则温，遇虚则补，正邪兼顾，分清主次。

2.3 实脾护胃贯始终《金匮要略》中说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，脾旺则不受邪”，提示了肝病传脾的一般规律和肝病实脾的重要性。林丹教授治疗肝病的时候始终注重实脾思想的应用，时时顾护脾胃。脾为后天之本，实脾的目的在于使脾气充实，先安未受邪之地，以截断疾病的传变，即“正气存内，邪不可干”。实脾护胃应当贯彻本病治疗过程的始终，可酌情选用四君子汤、六君子汤，或粳米、白术、茯苓、鸡内金、麦芽、神曲、薏苡仁、党参等药物保存胃阴，健运脾气。

2.4 祛邪勿伤正，养阴不敛邪慢性肝病常用的祛邪治法有清热利湿法、利水消肿法、行气解郁法、活血化瘀法和化痰泄浊法等。慢性肝病常常存在肝、脾、肾、气血、阴阳亏虚，故临床运用祛邪治法时，尤慎峻猛攻伐，勿妄用、过用而致正气损伤，治疗应中病即止，消补兼施，寓消于补。用药宜平缓温和，忌破血逐瘀，慎峻下逐水。如慢性肝病运用活血药时应注意度和量，勿妄用土鳖虫、红花、水蛭、三棱、莪术等破血之品，否则有耗血、动血之弊。宜选用赤芍、丹参等活血养血药物，配以牡蛎、鳖甲等软坚散结之品，同时加一味川芎以行血分之气，则疗效更佳。若有出血倾向者，选用田七、仙鹤草、茜草等化瘀、凉血、止血之品。如肝硬化腹水者运用利水消肿法，多选用茯苓、猪苓、泽泻、白茅根、车前子、枳椇子之类利湿而不伤阴之品，配以五皮饮行气利水消胀，再加白术、薏苡仁健脾利湿，寓消于补，慎用甘遂、商陆、芫花之类峻下逐水药物。再如疏肝理气药物多辛温香燥，易耗气伤阴，气阴亏虚者宜慎用，可选用麦芽、素馨花、郁金等温和之品，少用川芎、香附、柴胡、川楝子等耗气劫阴之品。慢性肝病后期，日久湿热化燥伤阴，或肝郁化火伤阴，或过用苦寒及利尿药物戗伤阴分，甚至动血，而水湿稽留，成为阴虚水停的复杂证型，此时养阴则湿滞，化湿则伤阴，治疗颇为棘手。故治疗既要避免苦燥化湿而伤阴动血，又要防止滋腻养阴而敛邪，应治以滋阴清利法，选用微凉不伤阴的利湿药，如茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、白茅根、生白术、楮实子、赤小豆、薏苡仁、冬瓜皮等，选用平和清淡、不滋腻碍邪之养阴药，如沙参、石斛、芦根、女贞子、旱莲草、太子参等。并且要注意掌握两类药物的药味和比重，根据病情掌握分寸，避免过犹不及。

3 辨证辨病用药

辨证施治是中医的根本法则，一般来说，病是证之源，证是病之形，有证必有病，有病可无证，临床辨治疾病应做到有证辨证、无证辨病、辨病辨证相结合的原则。

慢性肝病多从肝郁脾虚、湿热蕴结、肝肾阴亏、气滞血瘀、水湿内停、脾肾亏虚和热毒炽盛等证型辨治。如肝郁脾虚证用逍遥散为主方加减；湿热蕴结证用茵陈蒿汤为主方加减；肝肾阴亏证用一贯煎为主方加减；水湿内停证用五苓散合五皮散加减等。辨证用药，如肝血不足者用当归、白芍、鸡血藤、麦芽等养血疏肝；肝郁化热者用丹皮、栀子、赤芍等清热凉血；湿热黄疸者用茵陈、栀子、大黄、车前草、鸡骨草、田基黄等；寒湿阴黄者用茵陈、白术、干姜、附子、赶黄草等温化利湿；胆络郁滞者用郁金、姜黄、金钱草、鸡内金、赤芍、柴胡、黄芩等利胆通络；热毒内结者用蛇舌草、珍珠草、虎杖、板蓝根清热解毒；胃失和降者用法半夏、陈皮、竹茹、芦根等和胃降逆；肝肾不足者用女贞子、旱莲草、枸杞子、地黄、桑寄生补益肝肾；血瘀癥瘕者用丹参、赤芍、桃仁、穿山甲、鸡内金、鳖甲、牡蛎、猫爪草等活血化痰消积；水湿停聚者用白术、泽泻、猪苓、车前子、白茅根、大腹皮、桑白皮、陈皮、厚朴等行气利水；肝郁胁痛者用香附、玄胡理气止痛；热入营血者用大量赤芍、水牛角等凉血解毒。但辨证须灵活，不可拘泥一病一证、某方某药。

慢性肝病在辨证的基础上常结合辨病治疗。如脂肪肝常用红曲、泽泻、三七、山楂、首乌、决明子、丹参、法半夏、茯苓、陈皮、鸡矢藤、苍术等化痰消脂，祛瘀泄浊；肝癌常用红景天、猫爪草、半枝莲、白花蛇舌草、壁虎、蛇莓、蚤休、核桃秋皮等抗癌解毒，化痰散结；原发性胆汁性肝硬化常用郁金、垂盆草、甘草、柴胡、黄芩、赤芍、茵陈、金钱草、姜黄等利胆通络退黄。

4 常用药对分析

4.1 柴胡和白芍此为慢性肝病常用药对。柴胡疏散气机解肝郁，白芍敛阴和营养肝血，散收结合，体阴而用阳，肝气疏而不为过，敛而不碍邪，使肝气疏泄功能恢复。

4.2 红曲、红景天、泽泻此为治疗脂肪肝经验药对。红曲性味甘，微温，具有健脾消积，活血行滞，化浊降脂的功效[1]。红曲具有降血脂、降血压、降血糖、抗肿瘤等广泛的药理作用[2-3]。红景天甘寒，具有健脾益气、活血化瘀等作用[4]。研究表明红景天提取物能明显改善ZDF大鼠胰岛素抵抗、葡萄糖耐量低减和肝脏脂质堆积等症状[5]。泽泻味甘、淡，性寒，行利水渗湿泄热之功。《本草正义》载:“其兼能滑痰化饮者，痰饮亦积水停湿为病，惟其滑利，故可消痰”。三者合用既能利水消痰，又能健脾消积、益气活血，正合脂肪肝之证候。

4.3 鳖甲、牡蛎此为软坚散结之药对。鳖甲味咸，长于软坚散结。《本经》言:“鳖甲之主治癥瘕，坚积寒热。”《日华子本草》曰:“去血气，破癥结、恶血。”牡蛎，味咸，功擅软坚化痰。《本草备要》曰:“咸以软坚化痰，消瘰疬结核，老血疝瘕。”《汤液本草》曰:“牡蛎，入足少阴，咸为软坚之剂，以柴胡引之，故能去胁下之硬。”鳖甲、牡蛎两者相须为用，软坚散结，消痞块，化癥积之功倍增，主要适用于慢性肝病见肝脾肿大、癥瘕积聚者，治疗常与活血化瘀、行气化痰药物如桃仁、丹参、赤芍、鸡内金、穿山甲、柴胡、猫爪草等相配。

4.4 丹参、桃仁、当归此为活血祛瘀之药对。丹参功善活血祛瘀，性微寒而缓，能祛瘀生新而不伤正。《妇科明理论》有“一味丹参散，功同四物汤”之说。《本草纲目》谓其“能破宿血，补新血。”当归，为补血之圣药，又为活血行瘀之要药。桃仁，苦、甘，平，入心肝血分，善泄血滞，祛瘀力强。《本草经疏》：“桃仁，性善破血，散而不收，泻而无补。”桃仁与丹参、当归相配，则祛瘀力增，而无损伤真阴之弊。

4.5 五味子和甘草此为酸敛甘缓之药对。五味子酸、甘，温，能益气生津、补益心肾、宁心安神、收敛固涩。现代药理研究证实五味子能利胆，降低血清转氨酶，对肝细胞有保护作用[6-8]。甘草，甘，平，能补脾益气，清热解毒，缓急止痛，祛痰止咳，调和诸药。《本草汇言》：“和中益气，补虚解毒之药也。”药理研究证实，甘草具有类似葡萄糖醛酸的解毒作用，有降脂、保肝作用。常用于肝炎患者转氨酶升高者，且与苦寒清热利湿药物相配，可防其伤正。

4.6 陈皮和大腹皮陈皮理气和胃，醒脾化湿；大腹皮行气消胀，利水消肿；陈皮“同补药则补，同泻药则泻”，合大腹皮行气通滞，气行则水行，二药共用，既能利水消肿，又能理气醒脾。林老师常用此对药治疗慢性肝病之脾虚水湿内停证。

4.7 茵陈与垂盆草此为治疗慢性肝病肝功能异常辨证属湿热内蕴证患者的经验药对。茵陈，味苦、辛，性微寒，善渗湿而利小便，故可清利湿热退黄；垂盆草，味甘淡，性凉，归肝、胆、心、小肠经，可清利湿热解毒。临床实践发现，转氨酶与胆红素异常升高与患者湿热内蕴关系密切。茵陈与垂盆草合用，清热利湿之功著。临证时亦可酌情与虎杖、鸡骨草、溪黄草、田基黄等药物相配。

4.8 葛花和枳椇子葛花，味甘性凉，具有解酒毒、醒脾和胃的功效，葛花独入阳明，令湿热从肌肉而解；枳椇子，味甘酸性平，具有利水消肿、止渴除烦、清胸膈热、善解酒毒之功，枳椇子通利二便，令湿热从二便而解；二药共用，既有解酒毒之效，又有清利湿热作用，可用于酒精性肝炎，也可广泛应用于一切有湿热的慢性肝病患者。

4.9 水牛角、生地、赤芍此为凉血解毒止血之药对。水牛角，味咸，性寒，具清热解毒凉血之功，力虽较犀角为逊，然亦可代之。地黄，味甘，性寒，质润多汁，长于滋阴清热、凉血生津，兼有止血之功。《本草求真》言:“生地黄未经蒸焙，掘起即用，甘苦大寒，故凡吐血、咯血、衄血、蓄血、溺血崩中带下，审其证果因于热盛者，无不用此调治。”赤芍，苦寒入肝经血分，善清泻肝火，泻血分郁热，奏清热凉血止血，活血散瘀止痛之功。三药合用，清热解毒、凉血止血之力增，又有滋阴生津之效。适用于慢性肝病后期肝肾阴亏、阴虚火旺、血热动血、迫血妄行，症见鼻衄、齿衄、皮肤大片瘀斑者；或用于慢性肝病瘀热互结、毒邪深重，症见神志异常或重度黄疸者。

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1003—6350（2016）02—0320—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.053

2015-08-12)

谢蓉。E-mail：xierong7791@126.com