高月平教授诊治多囊卵巢综合征经验总结

顾明慧，高月平

(南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029)

高月平教授诊治多囊卵巢综合征经验总结

顾明慧，高月平

(南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029)

总结高月平教授辨治多囊卵巢综合征的部分临床经验。高教授指出肾虚血瘀、肝郁痰滞为多囊卵巢综合征形成的主要病机，治疗上主张补肾为主要治则，滋阴养血以治其本，肝脾同调，痰瘀并治以治其标，首推中药调周助孕，临床遣方用药特色鲜明。

多囊卵巢综合征；名医经验；高月平

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性常见的一种内分泌紊乱性疾病，并主要见于育龄期女性。基于目前诊断标准尚未完全统一，我国妇产科专家建议采用2003年提出的鹿特丹标准作为参考依据[1]：月经紊乱并见稀发排卵或无排卵的月经，临床或生化雄激素过高症，临床B超检测到卵巢多囊形态(排除先天肾上腺增生、雄激素刺激性肿瘤、库欣综合征等)，符合其中两项即可。该综合征月经紊乱主要表现为月经后移、月经稀发，甚至闭经，其他主要临床表现有不孕、肥胖、多毛、痤疮、黑棘皮症等。流行病学调查显示该病存在明显的种族差异[2]，故此病成为了妇科及生殖医学领域最复杂的研究热点之一。高月平教授从事妇科临床及教学三十余年，对妇科常见疾病有着特殊的见解与有效的诊治方法。诊治PCOS患者时，高教授多角度辨证，多方剂用药，中西医结合治疗，以达到为患者建立规律的月经周期、促其排卵及受孕的目的，同时改善其临床症状。笔者已跟师学习3年有余，总结了一些高月平教授诊治该征的临床经验，现将其内容具体阐明如下：

1 审证求因，多角度辩证

根据PCOS患者的主证、次证表现，结合四诊合参，高教授认为该病从中医角度可以由多种因素导致，主要指人体的生殖轴(肾-天癸-冲任-胞宫)功能失调。其中肾虚为主要因素。《素问》曾言：“女子七岁，肾气盛，二七而天癸至，月事以时下，故有子。”故天癸迟至，月事难下或不孕必当问责肾之虚，且互为因果。另可责之于后天失养，久致脾虚而渐生痰湿，阻塞冲任。肝疏泄失宜，气机难调，久滞乃瘀，痰瘀互结易郁久化热，虚实错杂，冲任互济不能，胞宫藏泻失职。

融汇西医病理表现，高教授认为其病理核心为卵泡难以发育，亦或呈现卵泡壁生长过度不能破裂表现卵泡闭锁，微观辨证为肾虚血瘀证。肾主生殖，生殖之精乃肾精，卵子的发育与肾精充盛密切相关，而成熟有赖于肾精及肾阳共同作用。肾精不充则卵子发育缺乏基础的物质营养；久虚致瘀，瘀而致气机不畅，故而卵子不能顺利排出，终有不能正常受孕的结局。因虚致瘀临床最常见，仍不外乎有些患者在此证之外，高教授将其总结为脾虚痰湿型，肝郁气滞型。中医认为脾为后天之本，脾之运化若如常态则可尽养先天之肾精，后者充沛则经水化生不断；若脾之运化失职，后天乏源则肾精失养，久致胞脉空虚而经水不能如期而至。二者之间亦可相互作用，肾之虚衰可致脾阳不足，升清化浊不全，水湿内停，湿聚为痰，阻滞冲任二脉，使血不得下行而闭经，或月经过少。“女子以肝为先天”，肝藏血主疏泄，肝五行属木，喜条达，恶抑郁。若肝气顺和，则气机条畅，经行有时；若气机郁结，肝之疏泄失常，则可导致经闭不行；木旺横犯脾土，亦有致痰瘀互结，久郁化热之证，可致多毛，面部痤疮或见黑棘皮症等。各证之间常互相转化，虚实夹杂。

临床上治疗PCOS思路很多，如生殖内分泌药物治疗，外科手术治疗，体外受精胚胎移植治疗，而至今未有治愈该疾病一说，只能尽可能为患者建立规律的月经周期，促其排卵受孕。而在临床治疗时，需进一步审证求因，分清用药主次。导师认为应该早期诊断，中西医结合早干预，而中医治疗应以补肾为主，佐以活血化瘀、肝脾同调、痰瘀互治等方法。

2 治疗特色

2.1 补肾为主，滋阴养血高教授主张以补肾为主，尤其注重滋补肾精。故高师认为唯肾精充盛，精微气血充足，月事方得以应时潮至，摄精成孕方顺应时机。若妇女多次孕产致精亏血虚，冲任难济，月事必乱，甚或不孕，故导师临床会选用熟地黄、山萸肉、枸杞子、淮山药、女贞子、旱莲草等补肾填精，加入白芍、当归、制黄精、麦冬等滋阴养血。临证若见阴虚火旺，口干欲饮水状，大便质干难解，脉细数。石斛、桑葚、沙参等常被首选为滋肺阴，清胃热之品以奏金水相生之效；如若遇孕产多次，阴精亏虚较甚见带下量少，阴中干涩者，常加入血肉有情之品，如紫河车、炙鳖甲、炙龟板益精养血大补元气之品。导师补肾注重阴平阳秘，导师认为此病多非一朝一夕形成，阴阳已处于较低水平的平衡状态，欲促使气血运行，除了补阴外，另需阳气鼓动促机体转化。吾师擅遵“阴得阳生而源泉不竭”之论[3]，于大队滋阴补血药物配伍虽温非燥，温补而不滞的阳药，通常选用1～2味，最常用的即为巴戟天、仙灵脾此二味，除外还有菟丝子、桑寄生等，而临床用药巧妙之处正于此，同时亦有阳为阴用之目的。在滋补过甚恐滋腻碍脾胃之运化，常配伍太子参、党参、黄芪等补气健脾助运。

2.2 化痰除湿，通络调经中医认为“怪病多痰”，PCOS的患者多见月经过期不潮，除此之外女性反见多毛似男性体征，面部痤疮也多有程度不一的表型，导师认为此特殊表型可以从痰论治。痰湿阻滞，血滞不畅可形成月事迟至、月经过少、甚至停闭、不孕等。而吾师所提出的“痰瘀同源”，即某些病因既可以使津凝成痰，又可以同时使血滞为瘀。而从病理学看，PCOS患者多呈现卵巢体积增大，小卵泡多，中医对此局部辨证亦痰瘀并存。对于这类证型的PCOS患者，化痰祛瘀、软坚散结的药物作为组方配伍常用药，常于益肾填精药物的基础上加入白芥子、法半夏、浙贝母、石菖蒲等化痰除湿之品，陈皮、炒扁豆、佛手片、制香附、广木香、砂仁、炒枳壳等理气健脾助化痰之品，根据痰湿轻重选用，同时针对性使用活血化瘀通络之品，如益母草、泽兰、丹参、赤芍、桃仁等以调经通络。若痰湿重，患者表现为腰臀比重大，口中黏腻感，晕眩感阵作，大便难成形，舌淡胖苔厚腻者，常选用泽泻、六一散、茯苓、生薏仁、荷叶等利湿化痰，导师一般不选用辛温燥化之品，以免阴虚夹痰湿者阴损加重，而化瘀之品，亦不宜选用破血消瘀药力过强者，若过用之，恐气随血耗，得不偿失。通常导师会选用调和气血之品，如当归、益母草、生山楂、泽兰、川牛膝等1～2味。若将PCOS微观范畴归于“癥瘕”，临床定义也相当符合。从“痰瘀同治”的角度，导师曾自拟的消症饮[4](白芥子、生薏苡仁、鹿角片、桃仁、三棱、延胡索、熟地、生苡仁)虽针对子宫内膜异位症效果佳，但对于此证型的PCOS患者，治疗时亦有可达到祛瘀化痰、温肾疏肝的功效，然临证时此方需特别注意阴虚夹痰湿的患者，用药时还需应综合辨证，酌情加减。

2.3 疏肝理气，泻火调经PCOS患者常见面部痤疮，口干喜饮冷，胸胁乳房作胀，大便秘结，脉弦数，舌红苔薄黄或舌苔厚腻。这类表现的患者多为肝气郁结，气郁化火所致。气机郁滞，气血流通便难畅，久致局部或全身的气机阻滞。如《证治汇补》指出：“人之气道……气顺则血行，气机阻滞则血行不畅”。《沈氏尊生书》也道出：“……血本随气周流……”。气滞、痰、瘀往往互相影响，气滞日久致痰瘀，痰瘀的同时气滞也会加剧。肝气郁结日盛不得发散，则肝热内盛，诸症则呈现肝经郁火之征，故以清肝解郁，泻火调经为主。清泻肝火常选丹皮、焦山栀、黄芩、金银花，另选用钩藤、醋柴胡、薄荷、玫瑰花、佛手片等疏肝理气。然肝体阴用阳，故导师疏肝理气时仍不忘滋阴养血，导师喜用白芍养血柔肝，反对过用香燥之品，克伐阳气，劫夺阴血。导师认为脾之运化肝之疏泄，在治疗PCOS患者表型时尤为重要，故强调肝脾同调非常有必要。故肝之条达，气之畅通，脾之健运，很大程度的体现在导师临床用药的调理目的中。

2.4 分期施治，把握枢机高教授强调妇科内分泌疾病用药时都应当顺应机体气血阴阳周期性的变化规律，然中药治疗更需注重这方面。根据临床所见，PCOS患者多无规律的周期可言，很难按常规周期施治，故治疗时高师建议结合来诊患者的临床表现、基础体温的变化情况以及B超检查的子宫内膜厚度、卵泡的发育情况等归纳为“类四期变化”而灵活施治。具体如下：所谓“经水出诸肾”，当肾精充盛，行经期冲任二脉通利，对“天癸”的成熟有极为重要的作用，故导师行经期主张活血通利为主，同时益气养血的目的是为促进经血的下行顺畅。常拟经期方：桃仁10 g、红花6 g、熟地黄10 g、赤芍10 g、川芎10 g、焦山楂10 g、益母草15 g、丹参10 g、泽兰10 g、党参10 g、炙黄芪15 g、醋柴胡6 g。此方以桃红四物汤打底，佐用益气活血药为主要思路。经后期血海空虚，肾精亏虚常致卵泡发育不良，该期机体阴长阳消，导师认为需从肾论治，治以补肾填精，促卵泡生长，以归芍地黄汤加减，若阴精亏伤较重，可加用益肾养精之血肉有情的大补之品。经间期，主要是在重阴前提下，此期当补肾温阳，活血通络，以利于卵泡顺势排出。常拟经间期方：鹿角片10 g、巴戟天10 g、熟地10 g、当归10 g、丹皮10 g、赤芍10 g、党参10 g、炙黄芪10 g、制香附10 g。对于该期阴阳转化气血活动剧烈，患者或有失眠亢奋、腹胀等异于其他时期的表现。导师常会加紫石英，其味甘性温既可温肾助阳使气血活动平缓，同时可镇心安神。而对于有生育要求的患者可结合BBT及B超监测卵泡情况指导其同房，把握好时机尽早受孕。经前期阳长阴消，对于暂无生育要求，以调理月经为目的的患者，则补肾同时导师常主张肝脾同调，引血下行，除旧生新。拟用经前1方：熟地10 g，山萸肉10 g、川断10 g、菟丝子10 g、柴胡6 g、青皮10 g、制香附10 g、苍术10 g、川牛膝10 g、丹皮10 g、赤芍10 g、泽兰10 g、红花10 g、党参10 g、炙黄芪15 g。而此期对于有生育要求，以怀孕为目的就诊的患者，导师主张从脾论治，《傅青主女科》中[5]中指出：“盖脾统血，脾健则血旺而荫胎”，故于该期健脾补肾，温阳助孕为主，常拟经前2方：熟地黄10 g、川断10 g、菟丝子10 g、党参10 g、山萸肉10 g、鹿角霜10 g、炙黄芪15 g、炒白术10 g、山药10 g。

3 病案举例

患者周某，25岁，2015年1月5日来我院就诊。主诉：婚后未避孕2年未孕。月经史：患者16岁月经初潮，既往月经规律，周期为28～30 d，量中偏少，色淡，7 d干净；近两年月经紊乱，周期短则45 d左右，最迟有3个多月一行，且经行量少，色暗夹有血块少许。婚育史：0-0-0-0。末次月经：2014年11月2日，量、色、质如常，月经前出现乳房胀痛。现月经60+d未潮。刻诊：停经60+d，带下色黄，量少，面部痤疮较多，上唇两侧少量胡须，时有腰酸，平素性急易怒，大便不易解，质偏干，余无特殊不适，舌质红舌体胖苔厚腻，脉细弦，尺脉弱。妇科检查未见明显异常。近期体重67.5 kg，身高160 cm，2014年于月经周期第3天查血性激素检测：睾酮值87.42 ng/L，雌二醇38 ng/L，黄体生成素16.14 mIU/ml，卵泡刺激素8.32 mIU/ml，泌乳素16.13 ng/ml。B超提示：双卵巢体积均增大：左侧卵巢为4.2 cm×2.8 cm，右侧卵巢为4.5 cm×3.0 cm，其内均可见10余枚小无回声区；B超诊断为双侧卵巢多囊样改变。中西医诊断：多囊卵巢综合征。四诊合参，患者先天肾精不足，天癸迟充；且平素性情急躁易怒，肝气郁结，疏泄失常故经闭不行，肝热内盛，则面部痤疮易生，大便难解质干，2～3 d一行。高教授概括为肾虚肝郁，并认为患者肝郁久而化热，横犯脾吐，痰湿内生，可见形体丰腴，舌红体胖，苔稍腻，脉细弦。久虚成瘀致经行不畅。患者考虑先行调理月经，暂无妊娠计划，尿妊娠试验排除怀孕后，故初诊高教授拟益肾健脾疏肝，化痰祛瘀通络法治之。选用经前2方加入白芥子，法半夏化痰除湿之品，加入焦山栀、夏枯草清泻肝火之品，加入丹参，泽兰活血调经，7剂。二诊：月经虽仍未来潮，BBT呈低温相，但已见质稠呈拉丝状带下，心烦寐浅，大便一日一行，舌淡胖，舌尖红，脉细弦。拟温肾助阳，痰瘀并治，佐以宁心。药用经间期方加酸枣仁30 g、夜交藤20 g、黄连6 g、莲子心3 g，7剂。三诊：服上药后月经仍未潮，面部痤疮印迹变淡，BBT呈现高温相，且已上升4 d，但呈爬坡状且基线偏低，舌淡红，苔薄白，脉细弦。在之前用药的基础上患者精血渐生，冲任得以充养，痰湿渐祛。高师把握枢机于该时期益肾疏肝，温补肾阳，于首诊方剂组成中减去太子参、焦山栀、夏枯草，加入鹿角片，紫石英加强助阳之力维持黄体功能，另加玫瑰花、泽兰调和气血，10剂。四诊：BBT已升至高温相第13日，晨测基础体温为36.5℃，较前几日有下降趋势，自觉乳房胀痛，有月经将来之势，拟活血通经，行气化瘀。拟用经期方加减：桃仁10 g、熟地黄10 g、赤芍10 g、川芎10 g、焦山楂10 g、益母草15 g、党参10 g、炙黄芪10 g、醋柴胡6 g、丹皮10 g，7剂。五诊：服上药3 d后月经遂潮，量较前略多，色偏暗，见小血块，隐感腹部下坠感，腰酸不显，舌淡红，苔薄白，脉细。导师因虚、痰、瘀、滞主以益肾健脾疏肝、益气行血化瘀等治法治之。再次复诊按新疗程继续予以该治则指导治疗，治疗3个月后患者自诉已建立了基本规律的月经周期，基础体温呈现双相走势两次，高温相多维持在13 d左右。患者周期基本正常后经导师指导，掌握同房时机，于2015年6月中旬自测尿HCG阳性，来院确诊为早孕。

本病临床上疑难杂证类型较多，高教授一般仔细询问患者病情后总会第一时间抓住影响此病主要病机，而以上所总结的是高师常会考虑的几个方面，或责之于肾、肝、脾，或归因于虚、痰、瘀，或互相影响，基于各种病因病机，故临床用药思路需灵活多变，以上仅介绍高教授的针对此征的临床经验点滴，更多具体的治疗方法将会在本人日后的临床跟师学习中进一步体会总结。

[1]Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS)[J].Hum Reprod,2004,19(1):41-47.

[2]吴效科,常惠,张颖,等.多囊卵巢综合征流行病学调查进展[J].科技导报,2010,28(21):101-105.

[3]张介宾.景岳全书[M].北京:中国中医药出版社,1996:671.

[4]高月平.“消症饮”治疗子宫内膜异位症的实验研究[J].四川中医, 2000,18(11):10.

[5]傅山.傅青主女科[M].上海:上海科学技术出版社,1959:6.

R711.75

B

1003—6350（2016）02—0323—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.054

2015-07-28)

顾明慧。E-mail：390008562@qq.com