浅析中药灌肠方在糖尿病肾病中的临床应用

赵晨男　崔云竹



浅析中药灌肠方在糖尿病肾病中的临床应用

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糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的微血管并发症之一，查阅大量文献并结合临床经验，总结了中药保留灌肠方法对糖尿病肾病的辅助治疗作用，主要从灌肠方法、灌肠复方的临床应用及灌肠的优势等方面进行论述。大量资料及研究均已证明灌肠方在糖尿病肾病方面的应用价值，尤其是对于微量白蛋白、尿素氮、肌酐已经升高的糖尿病肾病。

中药灌肠;糖尿病肾病;中药复方；综述

糖尿病中医俗称“消渴病”，随着糖尿病发病率日趋升高，糖尿病肾病(DN)慢性肾功能不全病人亦越来越多。糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一。临床主要表现为乏力、食欲减退、夜尿增多、恶心、水肿，甚则食入即吐等。临床此类患者可出现尿微量白蛋白，蛋白尿，肌酐、尿素不同程度的升高。本病患者临床西药应用指征及血液透析的指征受到严格限制，疗效往往不如其他原发性疾病引起的慢性肾功能不全。在西医常规治疗的基础上，加用中药灌肠方治疗糖尿病肾病，取得了较好的临床疗效。

1　中医辨证依据

1.1病因病机糖尿病肾病属于中医“尿浊”“虚劳”“关格”等范畴。基底膜增厚和系膜扩张为糖尿病肾病的早期病理改变，晚期主要为肾小球硬化。常见的中医病因有饮食不节、情志内伤、先天不足、外感六淫等。《卫生宝鉴》曰：“夫消渴者……疾久之，或变为水肿，或发背疮，或足膝发恶疮漏疮，至死不救”。宋·赵佶《圣济总录》提出“消肾”之名，“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖失利，能为水肿”。这些均提示消渴病日久可病变糖尿病肾脏病变。最近研究显示，时振声[1]认为糖尿病肾病实则为本虚标实，本虚即阴虚，它可以作为糖尿病肾病的发病基础，逐渐发展至阴阳两虚；标实则有湿、瘀、毒、气滞等。施进宝[2]认为肾脾分别为后天、先天之本，若消渴日久,必累及肾脏,肾虚则无力推动脾运化，脾运化失司，气血津液不得运化成水谷精微濡养肾脏，两者相互作用出现脾肾亏虚之证。魏连波等[3]则亦以阴虚立论，肾阴虚则肾脏固摄精微物质作用减弱，故出现蛋白尿；尿素氮、肌酐升高即是肾阴虚，阴损及阳的原因，瘀血贯穿于整个糖尿病肾病阶段。

1.2灌肠方的优势中药灌肠方法最早起源于张仲景的《伤寒论》，是在张仲景蜜煎导法的基础上发展和演变而来的，配合西药及内服中药，在临床上治疗糖尿病肾病取得了满意的疗效。Eva等[4]总结了多种尿毒素在生成、转化、排泄等方面与肠道的具体联系。糖尿病肾病患者消化道中尿素等毒性物质增多,长期蓄积刺激肠道黏膜,破坏黏膜上皮的完整性，使其通透性增加，容易导致肠源性毒素吸收增多。中药灌肠可通过增加排便次数以及停留肠道药液的渗透、弥散等机制，起到促进毒素的排泄、降低蛋白尿，从而改善患者的症状，减轻肾脏损伤。灌肠方的优势体现在：首先由于肠道直接接触药物，并且药物在肠道内停留较长时间，因此肠道可以充分吸收灌肠中药的有效成分；其次药物并非口服，避免了肝脏的“首过效应”，保证了有效血药浓度，使中药更好的发挥全身治疗作用。再者糖尿病肾病病人肠道内每天产生多余的尿素氮、肌酐、尿素等，应用中药灌肠不仅可以刺激肠道黏膜，使其毛细血管通透性增加，从而使肠道内的有毒物质过滤入肠管从肠道排泄，而且灌肠中药的有效成分可以抑制肠道菌群的繁殖与生长，从而肠腔内分解蛋白质减少，使肠道内生成的有毒物质减少，根据临床经验灌肠疗法对糖尿病肾病的确有一定的临床疗效。

2　临床经验探析

2.1中药复方应用经验糖尿病肾病临床上可分为5期，对于糖尿病肾病的最佳治疗阶段，临床亦有研究。黄智莉[5]观察发现，中药灌肠对糖尿病肾病慢性肾功能不全各期均有影响，但对于早中期效果较好，晚期效果较差，提倡越早应用越好。目前临床上用来治疗糖尿病肾病的中药复方较多，如糖肾康颗粒、健脾降糖饮等等，多数都是通过口服来达到治疗效果，灌肠疗法目前还没有普遍应用于临床。车树强[6]采用辨证分型论治，结合中药灌肠(生大黄、大黄炭、青黛、附子、生牡蛎)治疗慢性肾功能不全48例， 总有效率87.5%。郭兆安等[7]用清氮灌肠液组对照包醛氧化淀粉组治疗慢性肾功能不全194例，结果清氮灌肠液组用药后肌酐较包醛氧化淀粉组明显降低。熊智慧[8]在糖尿病肾病(DN)患者基础治疗上加用大黄，结果加用大黄组较基础治疗组胆固醇、甘油三酯均有所降低，表明大黄对肾脏保护作用。周学元[9]等观察了60例进行结肠透析加中药煎剂灌肠治疗糖尿病肾病肾功能不全的患者，结果该治疗不仅可以降低尿蛋白、肌酐，而且可以改善恶心呕吐等症状，治疗时间越长，有效率越高。这些均提示我们灌肠方法在糖尿病肾病的治疗中占据着不可磨灭的位置。

2.2常用中药提取物应用探析常用的灌肠方大部分都是以大黄为主药，常用附子、丹参、蒲公英、牡蛎、龙骨、黄芪等。根据辨证适当加减，呕吐腹胀者加佛手、大腹皮；浮肿明显者加茯苓、猪苓；便血者加侧柏叶、槐花、牡丹皮；阳虚较甚者加桂枝、肉桂。大黄具有通腑泄浊、除湿毒的作用[10]。现代医学通过研究大黄的药理成分，发现大黄鞣质具有降低血尿素氮、肌酐，改善肾功能的作用[11]。糖尿病肾病患者易氨基酸代谢紊乱，现代药理研究大黄中含有多种氨基酸，如赖氨酸、缬氨酸和精氨酸，其正好补充了慢性肾功能不全患者所缺乏的氨基酸，有效的纠正了部分患者氨基酸代谢紊乱的状态[12]。丹参可以减少血管紧张素Ⅱ的合成和释放，使血管扩张来降低血压。同时丹参可扩张出球小动脉及入球小动脉，减少肾小球内压力及蛋白滤出，故有减少糖尿病肾病尿蛋白的作用[13]。黄芪具有抑制肾脏肥大、改善肾血流动力学、降低尿蛋白、降低血糖等功效。蒲公英根多糖是蒲公英的有效成分，对氧自由基有良好的清除作用，蒲公英可能通过抑制氧化应激在慢性肾小球中的损伤作用发挥其对肾脏的保护作用。附子属于大热之品，加速肾脏微循环而保护肾脏。龙骨、牡蛎富含多种钙质，能使肠液处于高渗状态，达到透析的效果，研究证实龙骨、牡蛎可使有效药物成分附着于肠黏膜，有利于吸收。

2.3灌肠方法

2.3.1体位根据临床经验，患者多采用侧卧位，亦考虑到人体的生理结构，目前更支持先左侧卧位，再仰卧，再右侧卧位，最后平卧的变换体位方法，此法可延长药液在肠管内的停留时间，有利于药液充分吸收。药液注入肠管后多嘱患者抬高臀部，保持侧卧位，以使药液尽可能多的停留在肠管中。

2.3.2深度插管深度以20～30cm为宜。研究证实[14,15]中药保留灌肠插管深度从10～15cm增加到25cm，可延长药液保留时间，提高慢性肾功能不全的治疗效果。20～30cm深度大约可使导管到达乙状结肠的位置，可使药液停留在肠管内的时间延长，达到更好的治疗效果。

2.3.3药液量与液温临床实践证明，每天1次，每次药量100～200 ml为宜。有研究表明，如果直肠内压力大于直肠的感觉阈值7.3 kPa，直肠壁感受器即产生兴奋，引起人体排便的感觉，如果药液量过多超过压力阈值，促进排便，不利于药液在肠管内停留，如果药液过少，不能满足机体排除毒素的需要。至于液温一般设在38摄氏度为宜。

3　结语

目前临床已经把治疗糖尿病肾病的首选药物定为ACEI类和ARB类，但血肌酐大于300umol/L时此两类药要慎用。由此可见，对于糖尿病肾病血肌酐大于300umol/L时，目前西医没有好的治疗方案，而此时配合中药灌肠方法，利用肠管内外肌酐、尿素等浓度差，将有毒物质通过导泻的方式排出体外，可以有效的改善肾功能。此外，DCCT与UKPDS研究均显示，强化治疗可以明显的减少糖尿病患者发生微量白蛋白和临床糖尿病肾病的危险[16]。最近也有研究显示血糖控制与严格的血压控制一样能改善肾病进程、提高生存率[17]。但是，笔者认为灌肠疗法实则属于泻法，易伤人体正气，糖尿病肾病患者本就是正气虚弱，故应配合内服的补益中药，达到补虚不恋邪，祛邪有出路，祛邪不伤正的效果。综上，中药保留灌肠疗法无论配合西医治疗还是内服中药，在临床上治疗糖尿病肾病的应用前景均可佳。

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1.山东中医药大学第一临床医学院(济南 250014)；2.山东中医药大学附属医院内分泌科(济南250014)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.066

1003-8914(2016)-20-3052-03

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2016-03-01)