支架置入术治疗症状性弓上颅外动脉狭窄的疗效及安全性研究

李其富，容琼文，陈永敏，邹琴，陈瑞鹏，马琳，王淑荣，廖小平

(海南医学院附属医院神经内科1、心理科2，海南 海口， 570102)

支架置入术治疗症状性弓上颅外动脉狭窄的疗效及安全性研究

李其富1，容琼文1，陈永敏1，邹琴2，陈瑞鹏1，马琳1，王淑荣1，廖小平1

(海南医学院附属医院神经内科1、心理科2，海南 海口， 570102)

目的 探讨支架置入治疗症状性弓上颅外动脉狭窄(SECAS)的疗效及安全性。方法纳入我院神经内科2011年1月至2014年12月收治的SECAS患者32例，完善相关影像学检查后行支架置入术，观察其技术成功率、围手术期并发症发生率、1年支架再狭窄率、卒中复发率和死亡率。结果颈内动脉起始段狭窄支架置入24例、椎动脉开口狭窄支架置入12例、锁骨下动脉狭窄支架置入2例，其中6例为同期行颈动脉和椎动脉支架置入术，技术成功率为100%；颈动脉支架患者18例发生颈动脉窦反应，5例磁共振弥散成像发现无症状性腔隙性梗死灶，1例出现穿刺部位损伤，1例出现桥脑腔隙性梗死，所有患者未出现永久性神经损害；无动脉夹层、支架内急性血栓形成、脑出血和心肌梗死等并发症。随访1年，1例椎动脉支架狭窄，无临床症状；无卒中复发和死亡患者。结论支架置入术是一种治疗SECAS安全、有效的方法，严格纳入患者和规范操作有利于减少并发症发生。

症状性弓上颅外动脉狭窄；支架置入术；缺血性脑卒中

弓上颅外动脉(颈动脉、椎动脉和锁骨下动脉)狭窄是导致缺血性卒中的重要原因之一，动脉粥样硬化为其主要原因[1]。支架置入术(stenting)是症状性弓上颅外动脉狭窄(symptomatic symptomatic supra-arch extracranial artery stenosis，SECAS)的主要治疗方法之一，如何减少支架置入术围手术期并发症、预防卒中发生是临床研究的热点[2]，现将我院近年来予以支架置入术治疗SECAS的研究报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2011年1月至2014年12月我院收治的SECAS患者32例，基于临床表现、头颅MRI及全脑血管造影(DSA)确诊患者为SECAS。患者主要表现为偏瘫、偏侧麻木、偏盲、言语障碍、眩晕、黑朦、复视等神经功能缺失症状，神经功能缺损评分(NIHSS)为0～12分，平均(3.60±2.82)分。其中男性20例，女性12例，年龄45～78岁，平均(65.20±9.58)岁，其中合并高血压病20例、冠状动脉粥样硬化型心脏病6例、高脂血症6例，糖尿病8例。颈动脉狭窄24例，椎动脉狭窄12例，锁骨下动脉2例，其中6例患者同时合并颈动脉起始段狭窄和椎动脉开口狭窄。

1.2 影像学检查 所有患者术前均行全脑血管造影(DSA)、检查，头部MRI(检查包括弥散成像和血管成像)检查判定是否存在新发梗死灶；对于颈内动脉起始段次全闭塞的患者行MRIT2×WI了解是否有微出血；术后第2天复查颈部血管彩超，、头颅MRI弥散成像(DWI)判断术中是否术中有栓子脱落。

1.3 支架置入术纳入标准 颈内动脉起始段狭窄、椎动脉开口和锁骨下动脉支架置入术纳入标准均符合缺血性脑血管病支架置入术适应证，并排除相关禁忌证证[3]。

1.4 支架置入术材料保护伞 Angioguard(Cordis，美国)，颈内动脉支架Precise(Cordis，美国)，椎动脉支架Genesis(Cordis，美国，金属裸支架)，Firebird (微创，中国)，球囊Aviator(Cordis，美国)。

1.5 治疗方法

1.5.1 术前准备 术前常规检查血常规、肝肾功能、心电图、凝血常规等，术前至少7 d口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀钙片20 mg每晚一次。术前6 h禁食，术前双侧腹股沟区备皮，尼莫地平注射液泵入2 mL/h。

1.5.2 手术方法 常规心电、血压、指脉氧监护，2%利多卡因针局麻下，应用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入8F动脉鞘，成功后常规肝素化1 000 U/15 kg体质量，将8F导引导管、125 cm 5F造影导管在泥鳅导丝引导下置于颈总动脉末段近颈内动脉起始部，Angioguard保护伞在路图指引下穿过狭窄病变，置于颈动脉岩骨段。应用合适球囊到达狭窄部位，按照额定压力进行预扩张。扩张后复查造影，退出球囊，将合适尺寸的Precise自膨式支架沿保护伞导丝到位于狭窄部位，释放支架，复查狭窄处造影及颅内血管正侧位造影，满意后回收保护伞，结束手术后压迫止血后拔除动脉鞘。术中在球囊扩张或支架释放时心率在60次/min时给予阿托品0.5 mg静脉推注。椎动脉支架和锁骨下动脉支架置入方法同指南操作规范。

1.5.3 术后处理 常规心电及血压监护，予以压迫止血器对穿刺部位局部加压包扎6 h，右下肢制动24 h。应用药物将收缩压调整在120 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)左右、心率60次/min左右。根据血压情况调整尼莫地平注射液泵入速度，阿托品注射液静推用于心率低于50次/min者，低血压患者使用多巴胺注射液。继续使用肠溶阿司匹林片、氯吡格雷片和阿托伐他汀钙片至少3个月。对于次全闭塞的患者预防使用依达拉奉注射液减少高灌注发生。根据具体病情及危险因素，采用个体化治疗，给予降血压、营养神经、改善颅内循环、护脑等对症治疗。

1.6 随访 术后随访12个月，第1个月、3个月、6个月和12个月复查颈动脉彩超，怀疑支架狭窄者复查颈部CTA。术后1个月时随访两组有无再发卒中、死亡情况，术后12个月随访治疗后患者神经功能恢复情况(NIHSS)、有无再发脑血管意外事件和有无死亡及死亡原因等情况。

1.7 统计学方法 应用SPSS Statistics 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术疗效 共置成功入38枚支架，技术成功率为100%。支架置入后即刻复查DSA见支架释放位置满意，血管狭窄程度由支架置入前的(76.6± 12.8)%降至支架置入后的(12.3±6.8)%，两者比较差异有统计学意义(P＜0.01)，同侧颅内动脉血流情况同术前或灌注较术前明显改善(图1)。

2.2 围手术期并发症

2.2.1 颈动脉窦反应 24例颈动脉支架置入患者，18例(75%)围手术期出现颈动脉窦反应，其中同时出现低血压(＜90/60 mmHg)和心动过缓(＜60次/min)5例(20.8%)，单纯低血压6例(25%)，单纯心动过缓7例(29.2%)，术中及术后推注多巴胺、阿托品药物治疗后症状逐渐好转。

2.2.2 穿刺部位损伤 股动脉-大隐静脉瘘1例，术后患者腹股沟区出现淤青，无疼痛、血肿，经彩超明确为小分流动静脉瘘，未予特殊处理。

2.2.3 卒中和心肌梗死 5例患者复查头颅MRI DWI显示新发散在腔隙性脑梗死，无临床症状(图1)；1例前循环梗死患者，支架术后出现桥脑新发脑梗死，经治疗痊愈出院；无动脉夹层、支架内急性血栓形成和出血性卒中发生；无心肌梗死发生。

图1 患者，男，72岁，因“右侧肢体无力2 d入院”

2.3 远期结果

2.3.1 支架再狭窄 术后1年，1例椎动脉支架扭曲，狭窄70%左右，患者无症状；2例患者颈动脉支架置入侧轻度狭窄，支架外动脉粥样硬化斑块形成。

2.3.2 卒中复发率和死亡率 支架术后1年时间里，无卒中复发病例；1例患者肺部感染合并糖尿病并酮症酸中毒抢救无效死亡。

2.3 NIHSS评分变化 支架术后1年，治疗1年后NIHSS评分(0～5)分，平均(1.30±1.56)分。

3 讨 论

症状性弓上颅外动脉狭窄(SECAS)是导致缺血性卒中的主要原因之一，其病因以动脉粥样硬化为主，主要治疗方法包括药物治疗、内膜剥脱术和支架置入术。由于内膜剥脱术创伤性和解剖因素，如锁骨下动脉和椎动脉解剖位置较深，手术难以达到，SECAS在国内更倾向于支架置入术[3]。本研究在药物基础治疗上，观察支架术治疗SECAS的疗效和安全性。本组30例患者有效解决颈动脉狭窄和斑块脱落，预防卒中发生；围手术期1例患者发生非手术相关血管的卒中，经过积极治疗痊愈出院，未出现永久神经损害；远期无卒中复发的患者。

SECAS支架置入术为卒中预防性手术，由于手术本身存在一定风险和并发症，严格进行患者筛选是手术疗效和安全性的关键。本组患者为症状性脑供血动脉狭窄≥70%，参考指南排除禁忌证[3]。对于同时合并颈动脉狭窄和椎动脉狭窄且均大于70%的患者，本研究中6例患者一次进行颈动脉支架和椎动脉支架置入术，先行椎动脉支架置入，然后再行颈动脉支架置入术，避免先进行颈动脉支架术后颈动脉窦反应低血压导致后循环缺血的情况，与王东等[4]研究结果一致。对于双侧颈内动脉狭窄大于70%的患者，1例患者选择择期先后进行手术，避免发生高灌注综合征。

据报道，围手术期卒中占CAS约2.9%，包括缺血性卒中和出血性卒中[1]。总结该组患资料，笔者认为以下措施有利于减少卒中并发症：规范使用抗血小板聚集药物，双联抗血小板聚集至少7 d，以及他汀类药物，以预防发生缺血性卒中；对于颈动脉重度狭窄的患者，术中不追求完全满意的狭窄解除率，使用自膨式支架会逐渐；术前进行T2×WI或磁敏感加权成像(SWI)扫描，早期发现微出血，针对出血高风险患者，控制术后血压收缩压在120 mmHg以下；高灌注风险发生的患者，使用依达拉奉注射液清除氧自由基，与周蓉靖等[5]研究结果相似，但需要大样本临床试验进一步证实[6]。本组患者无出血性卒中发生，1例颈动脉支架术患者出现桥脑新发梗死，可能与术中血压波动相关，血压过低导致基底动脉穿支动脉闭塞，最后经过治疗痊愈。

颈动脉窦反应导致低血压和心动过缓是颈动脉支架术常见的并发症[7]，术前进行常规心电图监测，必要时行24 h动态心电图监测动态心电图监测。如果术前心率低于60次/min，则需要在预扩张之前使用阿托品提升心率；预扩张时选择小直径的球囊可能有利于减少颈动脉窦反应；扩张时患者心率下降，嘱其进行咳嗽动作有利于缓解；术后需要持续监测血压和心率，血压过高导致高灌注易发生出血性卒中，血压过低对于合并颅内动脉狭窄者易导致低灌注梗死；常常使用尼莫地平注射液和多巴胺注射液来维持血压在120 mmHg左右；术后持续心动过缓，常常予以阿托品注射液或片剂提升心率，必要时使用去甲肾上腺素注射液。本组患者颈动脉窦反应发生率为46.7%，发生比例高，但经处理无严重并发症。

颈动脉支架远期效果确切，本组患者未发生再发卒中，随访1年1例患者由于非脑血管病死亡；1例椎动脉患者发生支架再狭窄，与其椎动脉开口扭曲成角相关，这也是支架狭窄和断裂的危险因素[8]。有学者报道的颈动脉内支架置入术再狭窄率为3.5%[9]。血管再狭窄的机制可能与血管弹性回缩、血管重塑形和内膜过度增生相关。手术操作是需要注意支架完全覆盖球囊扩张的部位和覆盖狭窄病变，减少动脉平滑肌细胞向管腔内裸露过多；术后规范抗血小板聚集和他汀类药物也是防止支架内再狭窄的重要因素；患者规律进行支架复查，利用颈动脉彩超或CTA进行支架筛查是合适的[10-11]。

总之，本研究初步发现SECAS患者进行支架置入术能够有效预防缺血性卒中的发生，临床中需要严格把握手术适应证和禁忌证，规范操作，减少并发症发生。由于样本量的限制，如何有效减少支架术围手术期并发症尚需要扩大样本量进一步证实[12]。

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Clinical efficacy and safety of stenting for symptomatic supra-arch extracranial artery stenosis.

LI Qi-fu1,RONG Qiong-wen1,CHEN Yong-min1,ZOU Qin2,CHEN Rui-peng1,MA Lin1,WANG Shu-rong1,LIAO Xiao-ping1. Department of Neurology1,Counseling Room2,the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan, CHINA.

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of stenting for treating patients with symptomaticsupra-arch extracranial artery stenosis(SECAS).MethodsThirty-two SECAS patients included in our hospital from January 2011 to December 2014 underwent stenting after routine imaging examination.The technical success rate,perioperative complication rate,stent restenosis rate,stroke recurrence and mortality were investigated.ResultsThere were carotid artery stenting in 24 cases,vertebral artery stenting in 12 cases and subclavian artery stenting in 2 cases,including 6 cases with both carotid artery and vertebral artery stenting.The technical success rate of was 100%.Carotid sinus reaction occurred in 18 cases in patients with carotid artery stenting.Asymptomatic lacunar infarctions were detected in 5 cases of MR diffusion weighed imaging.Injury at the puncture point occurred in 1 case.Pontine lacunar infarction occurred in 1 case.None of the patients had permanent nerve damage.Aortic dissection,acute stent thrombosis,cerebral hemorrhage and myocardial infarction did not occurred.During the follow-up of 1 year,vertebral artery stent restenosis was found in 1 case without clinical symptoms.None of the patients had recurrence of stroke.ConclusionStenting is a safe and effective method for patients with SECAS.Strict inclusion criteria and standardized operations will help to reduce the complications of stenting.

Symptomatic supra-arch extracranial artery stenosis;Stenting;Ischemic stroke

R543.5

A

1003—6350（2016）18—2974—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.017

2016-05-28)

海南省社会发展科技专项(编号：SF201301)；海南省卫生和计划生育委员会医学科研项目(编号：2014-07)

廖小平。E-mail：liaoxp@163.com