食管气道瘘的CT评估

龚拥军，孙步宏，吴天昊，茅爱武

(上海市同仁医院影像科，上海 200050)

食管气道瘘的CT评估

龚拥军，孙步宏，吴天昊，茅爱武

(上海市同仁医院影像科，上海 200050)

目的 探讨食管气道瘘的CT表现，提高对食管气道瘘的诊断和认识。方法选取2013年2月至2015年4月间明确诊断，且临床及影像资料齐全的55例食管气道瘘患者，选取食管气道瘘病例55例，分析其CT轴位及多种重建图像的表现和特点，比较轴位及多种重建图像的优缺点。结果55例中在轴位上发现瘘口51例，有4例轴位未直接发现瘘口，但在矢状位重建图像上显示清楚，最大密度投影(MIP)、最小密度投影(MinP)、容积重现(VR)及仿支气管镜(VB)等重建对显示瘘口帮助不大；55例中有42例出现严重的肺部感染、食管积气及气管支气管内含气液体等相关征象。结论通过食管气道瘘的CT直接征象和间接征象可以明确诊断，各种三维后处理技术可以为临床提供一定的信息。

食管气道瘘；重建；肺部感染

食管气道瘘(Esophageal-airway fistula，EAF)及食管术后胸腔胃气道瘘虽不十分常见，但均能引起严重的肺部感染，且难以治愈，预后较差，严重影响患者的身体健康和生活质量，其诊断和治疗都是临床较棘手的问题[1]，本研究通过分析研究食管气道瘘的CT表现，以期提高对病变的显示，增强对其认识和诊断，为临床治疗提供较详细的信息。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年2月至2015年4月间诊断明确的食管气道瘘的病例55例，平均年龄(52.5±8.6)岁，男性42例，女性13例。38例为食管癌放疗后，其中有9例出现梗阻后支架置入，11例食管癌行食管大部切除食管胃颈部或弓上吻合术，此11例中有4例行术后辅助放疗；1例为误食腐蚀性食物后出现食管狭窄，后行支架置入，3例为气管切开术后，1例为肺癌放疗后，1例未找到确切原因；55例中42例有较显著的咳嗽咳痰、进食或饮水后呛咳，并有持续的低热；10例仅有咳嗽咳痰，3例无明显呼吸道症状。

1.2 扫描方法 扫描设备为Philips Brilliance 64螺旋CT机，扫描范围：自喉结至肋膈角下1 cm，螺旋扫描，120 kV，200 mA，0.5 s/圈；64×0.625采集，纵隔窗5 mm层厚显示，肺窗1 mm层厚显示，标准算法重建。39例仅行平扫，16例行平扫+增强检查，增强扫描范围同平扫，对比剂为碘海醇300 mg I/mL，流率为2.5 mL/s，剂量90 ml，延时50 s。55例中有21例曾行食管碘水造影，4例行食管镜检查，2例行气管镜检查。

1.3 图像处理及分析 图像由两名高年资放射科医师共同处理和分析，当两者意见不统一时引入第三人加入讨论。先以不同窗宽窗位逐层观察5 mm层厚和1 mm层厚轴位，观察肺部改变、气管及食管改变以及疑似瘘口部位；选择1 mm层厚序列在CT机的EBW工作站行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、最小密度投影(MinP)、曲面重建(CPR)、容积再现(VR)、仿支气管镜(VB)等多种重建，以肺窗及多种不同的窗宽窗位多角度观察，显示病变瘘口、瘘口周围情况及测量相关数据。

2 结 果

2.1 瘘口的直接征象 55例均找到了明确的瘘口，表现为食管与气道之间间隔的部分缺失，使得两者直接相通；有48例在5 mm层厚和1 mm层厚的轴位上均能明确显示，但另有3例仅在1 mm层厚的图像上显示(图1a)，而在5 mm层厚的轴位上显示不清(1b)，此51例在MPR图像上均能找到瘘口；有4例食管支架置入后的病例，在轴位上显示为气管与支架紧贴，并不能明确有无瘘口，但MPR上明确显示(图2a、2b)；此55例在扫描后均选取1 mm层厚序列作了多项后重建，除MPR外，VB显示瘘口11例(图3)，MinP显示瘘口7例，VB和MinP所显示的均为较大瘘口，VR显示支架与导管之间的关系较清楚直观。

图1 女，52岁，食管中段癌放疗后出现呛咳

图2 女，47岁，食管气道瘘后支架封堵，患者仍持续咳嗽

2.2 瘘口的间接征象 在CT图像上，除直接显示瘘口外，尚显示其他一些有价值的间接征象。肺部感染灶，55例中有47例发现了肺部感染灶，病灶以小结节或小片状为主，弥漫分布多见，其中29例表现为两侧对称分布；9例为一侧显著，其前后部分布较对称，另一侧病灶较少；检出食管含气过多至扩张15例，轴位上表现为食管明显含气扩张，食管呈圆形；检出瘘口附近的气道内发现含气的液性密度6例。

2.3 瘘口部位 食管与气管之间瘘有42例，占76.4%，其中有3例可见气管插管及胃管置入中(图4)；食管与左主支气管瘘2例；胸腔胃与气管瘘6例；胸腔胃与右主支气管瘘2例，与左主支气管瘘2例；胸腔胃与肺组织之间瘘1例。

图3 男，67岁，食管癌放疗后食管气道瘘，VB重建，气管后壁可见较大缺损，经气管直接看到食管内

图4 男性，62岁，气管支架置入后，气管插管及鼻饲管置入中，两导管紧密相贴

3 讨 论

3.1 管气道瘘的常见病因 先天性食管气道瘘在成人中极少见，成人中主要是获得性食管气道瘘[2]。获得性食管气道瘘的病因可分为气管起因和食管起因，气管起因常见的为气管术后及气管切开或气管插管后；解剖结构上气管与食管紧贴，气管术后易与食管产生黏连，如合并炎症及坏死，组织变得较脆弱，较易产生瘘；气管插管术后套囊或套管前端压迫气管壁，气管的后壁为膜性结构，较薄弱，尤其当胃管或鼻饲管置入后，气管内的插管与食管内的导管相互挤压，易导致受挤压部位产生水肿、炎症、坏死并导致瘘的形成；其他较常见的原因有气管肿瘤放疗后、外伤等。食管起因常见的有食管癌放疗后[3]，癌组织与气管粘连坏死，或食管癌侵及气管并组织破溃；食管术后、食管异物致食管穿孔，以及各种原因导致的食管狭窄支架置入后，因食管有一定的收缩性，而通常支架口部较膨大，长期的收缩致使支架口部的食管壁与支架摩擦产生破溃穿孔并与气道形成瘘，甚至有因此支架破裂的；部分食管癌术后胸腔胃，吻合口部辅以放疗，但胃黏膜对射线的耐受性比食管差，较易出现坏死并与气道形成瘘[4]；部分食管癌病例术后吻合口肿瘤复发，侵及气管并引起瘘；也有报道食管憩室炎症导致穿孔而与气管形成瘘。

3.2 CT对瘘口的评估 CT诊断食管气道瘘的直接征象为瘘口的显示[5]，有的瘘口较大，轴位及多种重建显示均较明显，此时VB重建及MinP等重建较为直观，但瘘口较大时往往周围结构紊乱，此时除了瘘口的显示外，尚需利用多种重建方法明确显示瘘与周围组织的关系，确定并测量瘘两边的解剖结构及位置，为临床治疗提供指导。瘘口较小时，须将窗宽及窗位调整到合适位置，利用薄层图像逐层仔细观察，并结合冠状位、矢状位综合观察；部分支架置入封堵瘘口的病例，轴位显示支架完整封堵瘘口，但在支架与食管管壁之间有间隙，此时轴位上并不能直接判断是否还存在瘘，通过矢状位重建则能明确显示气管通过原有的瘘口经支架与食管壁之间的间隙形成通道，食管及胃内容物仍能通过此通道进入气管从而引起肺部感染。此种瘘口需经过多角度重建方能显示，因此原有食管气管瘘而支架置入的病例，当临床疑似仍有瘘道的时候，不能仅凭轴位观察而排除瘘的存在。间接征象：部分病例在瘘口上的食管显示含气扩张，通常情况下食管在不含食物时是萎陷的，偶尔仅含有少量气体，多表现为裂隙状，一般不扩张。而当瘘口形成时，由于气道内气体持续进入食管，使得食管含气明显增多，有时表现为食管扩张；气管或支气管内出现含气液体，状如痰液，通常情况下气管或支气管内不含液体，即使有痰液也会及时咳出。但当瘘形成后，食管或胸腔胃内的分泌液会持续不断进入气道，表现为气道内出现含气液体；肺部感染，当食管或胸腔胃与气道形成瘘后，消化道内分泌物会不断进入气道，因分泌物内常含有多种革兰氏阴性细菌，所以引起的肺部感染常较为严重[6]。肺部的感染灶分布有一定特点，较多呈弥漫对称分布，在本组病例中占61.7%，以两肺下叶及背侧较多见，也有部分病例表现为对称分布于两肺前部，与常见的吸入性肺炎有所不同，推测可能是患者反复呛咳并与患者喜端坐有关。食管与支气管形成瘘的病例，肺部感染灶则常对称分布与一侧肺的前后部，而另一侧肺的感染灶较少。间接征象不能作为唯一诊断依据，因为食管梗阻及吞咽障碍及呛咳等多种原因均会产生上述间接征象，但发现间接征象时须结合临床病史，运用多种重建方法仔细寻找瘘口，不能轻易放弃，因为瘘口部位的确定对临床治疗极为重要。CT评估瘘口时需注意窗宽窗位的调节，轴位观察时通常以大窗宽及接近肺窗的中间窗较可靠，在各重建图像上需连续调节窗宽窗位及各种阈值，不能仅仅凭借纵隔窗而作出判断，因为有些病例中食管或胸腔胃与气道之间仅间隔以较薄的膜，不恰当的窗宽窗位可使膜不显示而造成瘘的假象。但当瘘口较小时瘘口处的黏液或坏死物有时会影响瘘口的显示，造成“假阴性”，此时如临床高度疑似食管气道瘘时，应及时复查或采用其他方法综合诊断。

食管气道瘘常用的检查方法有食管镜、气管镜、食管胃碘水造影及胸部CT等[6]。各种方法各有其优缺点，食管镜或气管镜检查较直接可靠，可直接观察瘘口，判断瘘口大小，还可以做适当的治疗，但是内镜检查操作时给患者造成一定痛苦，反复检查不便，且不能观察腔外情况。食管胃造影须吞服造影剂，通常选择含碘水溶液，但是易造成患者呛咳，甚至因此加重感染，与此同时，当造影剂流经瘘道时对瘘的诊断较好，但当瘘口较小时，造影对瘘道的显示并不理想。CT检查方便易行，患者有较好的耐受性，扫描后可反复并多角度观察，多种后重建方式可供使用，扫描后测量方便；此外，CT可同时显示气道和食管或胸腔胃的情况，能很好地显示原发病变以及肺内感染情况，对诊断和治疗提供更多信息。多种CT显示技术的比较，目前CT扫描的层厚均能达到亚毫米级，轴位结合MPR重建能很好地显示瘘口及周围原发病变，本组的55例，轴位结合MPR均明确显示了瘘口，与沈亚芝等[1]的研究基本相似。VB、VR、MIP及MinP等显示方式，虽立体感较强，比较直观，但是均需反复调节“阈值”，当瘘口较小时对瘘口的显示率不高，且对细节的显示明显不如轴位。气管、食管的走行有一定弧度，VR、MIP、MinP及VB等均是立体显示，在测量瘘口及周围病变时不准确，给支架的定制带来一定困难，因此在测量瘘口及瘘口周围组织时应选择轴位及平面重建。

总之，CT扫描能很好地显示食管气道瘘的瘘口，并显示瘘口周围的病变组织，为临床定制的支架及封堵提供精确的测量，弥漫对称的肺部感染及其他一些间接征象能提示食管气道瘘的可能，需结合临床病史并仔细寻找瘘口，VB、VR、MIP及MinP等重建在食管气道瘘的诊断和治疗中帮助有限。

[1]沈亚芝,朱时锵,方雄,等.多层螺旋CT对食管瘘的诊断价值[J].实用放射学杂志,2011,27(3):369-371.

[2]Meier JD,Sulman CG,Almond PS,et a1.Endoscopic management of recurrent congenital tracheoesophageal fistula:a review of techniques and result[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2007,7l(5): 691-697.

[3]弼浩,黄娟,岑小波.恶性食管气管瘘23例临床分析[J].西部医学, 2008,20(4):720-722.

[4]姜杰,柯明耀,杜好信,等.气管镜下覆膜内支架置入治疗胸腔胃-气道瘘[J].中国胸心血管外科临床杂志,2008,15(4):301-302.

[5]Ferretti GR,Kocier M,Calaque O,et a1.Follow-up after stent insertion in the tracheobronchial tree:role of helical computed tomography in comparison with fiberoptic bronchoscopy[J].Eur Radiology, 2003,13(5):1172-1178.

[6]吴刚,赵明,韩新巍.胸腔胃-气管(支气管)瘘的诊断与治疗进展[J].世界华人消化杂志,2007,15(24):2572-2578.

Assessment of CT for esophagotracheal fistula.

GONG Yong-jun,SUN Bu-hong,WU Tian-hao,MAO Ai-wu. Department of Radiology,TongRen Hospital of Shanghai City,Shanghai 200050,CHINA

ObjectiveTo explore the CT features of esophagotracheal fistula,and to improve the diagnosis and recognition of esophagotracheal fistula.MethodsClinical and imaging data of 55 cases diagnosed as esophagotracheal fistula from February 2013 to April 2015 were selected.The performance and characteristics of CT axial view and multiple reconstructed images were analyzed,and the advantages and disadvantages of axial view and multiple reconstruction images were compared.ResultsAmong the 55 cases,51 cases of orificium fistulae were found in axial view, and 4 cases were not found directly in axial view but in the sagittal reconstruction image.The maximal intensity projection(MIP),minimum intensity projection(MinP),volume rendering(VR)and the virtual bronchoscopy(VB)had little contribution for displaying the orificium fistulae.Among 55 cases,42 cases had severe pulmonary infection,esophageal gas,and gas or liquid in trachea and bronchu.ConclusionDirect and indirect signs of CT can definitely diagnose esophagotracheal fistula,and the three-dimensional post processing technique can provide further information for the clinical treatment.

Esophagotracheal fistula;Reconstruction;Pulmonary infection

R635

A

1003—6350（2016）09—1446—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.031

2015-11-22)

龚拥军。E-mail：xiaojundr@aliyun.com