体外循环心内直视手术治疗心脏肿瘤的效果观察

高洋 庄熙晶 石磊

体外循环心内直视手术治疗心脏肿瘤的效果观察

高洋 庄熙晶 石磊

目的探讨体外循环心内直视手术治疗心脏肿瘤的临床疗效。方法60例心脏肿瘤患者,随机分为对照组和观察组,各30例。对照组采用体外循环心脏停跳直视手术,观察组采用体外循环心脏不停跳直视手术,比较两组手术情况。结果观察组机械通气辅助时间为(11.4±1.7)min,转流时间为(60.2±4.5)min均明显短于对照组(15.5±2.3)、(93.0±7.6)min,差异有统计学意义(P<0.05)；两组阻断动静脉时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论体外循环心脏不停跳心内直视手术治疗心脏肿瘤效果较好,值得推广。

体外循环；心内直视手术；心脏肿瘤

心脏肿瘤为临床较少见的疾病,有继发性与原发性两种,其中继发性更为少见,而在原发性心脏肿瘤中多数为良性肿瘤,较少出现恶性肿瘤,以心脏粘液瘤发生率最高。临床确诊心脏肿瘤后为对临床症状予以改善并防止出现严重并发症需及时将肿瘤切除,特别是恶性肿瘤患者,主张尽早开展择期手术,将治愈率提升,改善预后。目前主要在体外循环下开展心内直视手术,拯救了多数患者,尽管心肌保护与体外循环技术在不断发展,但心脏停跳后心脏复跳还是存在心肌再灌注损伤风险,改变心肌病理生理及超微结构,严重影响机体健康；若心肌保护不良,术前心功能较差者会因此而难以从围手术期平稳度过［1］。为此临床提出体外循环心脏不停跳心内直视手术,为探讨其临床效果,现将患者60例纳入本研究,分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院心血管外科2015年7月～2016年 7月收治的60例心脏肿瘤患者,随机分为对照组和观察组,各30例。对照组中男16例,女14例,年龄2～52岁,平均年龄(29.4±9.6)岁；心功能：Ⅰ级14例,Ⅱ级10例,Ⅲ级6例。观察组中男17例,女13例,年龄3～51岁,平均年龄(29.2±9.1)岁；心功能：Ⅰ级13例,Ⅱ级11例,Ⅲ级6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组患者均接受基础治疗,快速诱导插管,用0.1mg/kg咪达唑仑、0.1～0.15mg/kg维库溴铵、10～15 μg/kg芬太尼、2.0～2.5mg/kg丙泊酚或0.2～0.3mg/kg福尔利。术中对中心与有创动脉压、尿量及血气等予以动态监测,体外循环全程对血氧饱和度及心电图予以持续监测。观察组基于此采用心脏不停跳直视手术,即在体外循环全程转流中保持鼻咽温在31～35℃,不降温,将升主动脉不阻断或阻断,无需应用心脏停搏液,确保心脏始终获取氧合机血灌注,如身体全身器官一样,主要经由冠状动脉循环,心肌可持续获取氧合营养物质,为此术中可对正常心脏循环予以维持,心脏空跳且不载负荷,心肌内环境与正常生理状态几乎无异。对照组采用心脏停药直视手术,若为先天性心脏病患者顺行灌注冷晶体停搏液,若为瓣膜病者顺行灌注冷氧和血停搏液,即血和晶体比例为4∶1。首剂量诱导后每间隔约25 min便开展1次灌注,若出现心电活动随时灌注,且将冰屑放置在心包腔内对局部低温予以维持。应用人工心肺机与鼓泡肺开展体外循环,浓缩红细胞、林格氏液、血浆及贺斯等为预冲液,术中将晶胶比例维持在(0.4～0.6)∶1。血液稀释为中度,即红细胞比容(Hct)为0.20～0.26,维持鼻咽温在31～35℃,3mg/kg为先心病患者全身肝素化剂量,3.5mg/kg为瓣膜病患者,转流中全血活化凝固时间(ACT)在480 s以上。于胸骨正中作切口,插管上下腔静脉与升主动脉后将体外循环构建出来,结合病种选择左心减压管。术中对左右心吸引速度予以调节,将血细胞破坏减少。转流中将平均动脉压保持在5.99～10.64 kPa,70～100ml/(kg·min)为灌注流量。完成心内主要操作后行复温处理,维持鼻咽温在37℃,完成心内操作后便可停机。

1.3 观察指标 记录两组机械通气辅助时间、转流时间及阻断动静脉时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组机械通气辅助时间为及转流时间均明显短于对照组(P<0.05),两组阻断动静脉时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较(±s,min)

表1 两组手术情况比较(±s,min)

注：与对照组比较,aP<0.05

组别 例数 机械通气辅助时间 转流时间 阻断动静脉时间对照组 30 15.5±2.3 93.0±7.6 55.2±6.1观察组 30 11.4±1.7a 60.2±4.5a 57.9±6.2t7.8518 20.3404 1.7002P<0.05 <0.05 >0.05

3 讨论

目前心脏肿瘤手术治疗被广泛关注,因心脏器官有强大的自身功能,为此心脏手术不可避免的具备高死亡率与高风险的特点［2］,因此很多心脏肿瘤患者接受保守支持治疗,错失最佳手术时间。心脏肿瘤可在任何年龄段发生,但成人为主要群体,致死因素多为瘤体对栓塞及循环产生干扰,未接受手术治疗患者若发生充血性心力衰竭则病情恶化快速,预后差,为此对心脏肿瘤患者一定要尽早开展手术切除,尤其是经常晕厥或栓塞史患者。心脏肿瘤手术中要求将肿瘤及其附着组织彻底切除,避免残留多发性肿瘤或肿瘤碎块［3］。切除良性肿瘤后患者多有较好的预后,因恶性肿瘤可能会转移且浸润生长,通常有较差预后,但手术切除可将机械梗阻解除改善症状,将存活时间延长。

心脏外科中低温体外循环直视手术一直为基础手术,但主动脉阻断与低温会改善心肌病理生理及超微结构,损伤机体,为此临床提出心脏不停跳下心内直视手术,即在浅低温心脏不停跳下开展手术,其特点为在体外循环全程中不降低温度,将升主动脉阻断或不阻断,持续供应氧合营养物质至心肌,确保心肌内环境与正常生理状态基本无异。持续灌注血流不仅与心肌代谢所需相满足,将缺血再灌注损伤减轻,还可将组织中有害代谢产物快速冲刷。而心脏停跳心内直视手术中受到低温或灌注液回吸等因素影响,转流时需对碳酸氢钠予以添加；不停跳术中无需应用心脏停跳液,将灌注师负担减轻同时还可确保患者术后病情平稳。且术中高钾不会影响心脏,避免遭受非生理性打击如复苏与停跳等,亦可将手术时间与体外循环时间缩短,有利于保护脏器与心肌。观察组机械通气辅助时间及转流时间均明显短于对照组(P<0.05),与报道相近［4］。此外,心脏不停跳法开展心内直视手术可避免损伤心脏传导束,同时便于对房室瓣成形术效果予以观察,行二尖瓣手术时亦可对主动脉瓣返流程度予以直接观察。但是对于体肺侧支循环丰富的复杂先天性心脏畸形患者因慎重选用该术式,因此类患者有较多的心回血流,术野模糊,且心脏跳动会产生张力导致无法确切疏通流出道,增加手术难度［5］。

综上所述,体外循环心脏不停跳心内直视手术治疗心脏肿瘤效果较好,值得推广。

［1］范华,刘梅,彭莉,等.原发性心脏肿瘤手术的体外循环管理.局解手术学杂志,2012,21(2):205.

［2］朱云喜,胡建国,周新民,等.原发性心脏肿瘤138例的临床诊断与外科治疗.肿瘤,2010,30(11):965-968.

［3］毛建强,周黎瑾,袁忠祥,等.66例心脏肿瘤患者手术治疗分析.上海交通大学学报(医学版),2010,30(6):739-741.

［4］曹劝省.体外循环心内直视手术治疗心脏肿瘤的效果观察.河南医学研究,2016,25(5):887-888.

［5］李俊,白雷,方刚,等.心脏肿瘤60例临床分析.宁夏医科大学学报,2012,34(4):374-376.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.24.017

2016-10-25］

116033 大连市中心医院心血管外科二病房