神经移位术重建肩关节功能研究进展

叶尔番·艾尔肯　胡韶楠



神经移位术重建肩关节功能研究进展

叶尔番·艾尔肯胡韶楠

臂丛损伤会引起肩关节肌群麻痹，进而导致肩功能丧失。因此，肩关节外展和外旋功能重建是臂丛损伤的主要治疗目标。目前肩关节功能重建可通过神经移位、神经移植、游离肌肉移植或关节融合来实现。神经移位术是重建早期臂丛损伤肩关节外展和外旋功能最有效的治疗方法。该文就神经移位术重建肩关节功能研究进展作一综述。

神经移位；臂丛损伤；肩关节功能；重建

肩关节功能的实现需要盂肱关节、胸锁关节和肩锁关节的协调运动。肩关节功能包括肩关节外展和外旋。肩关节外展可通过冈上肌(肩胛上神经支配)和三角肌(腋神经支配)实现，而肩关节外旋可通过冈下肌(肩胛上神经支配)和小圆肌(腋神经支配)实现。因此,肩胛上神经和腋神经的完整性是保证肩关节外展和外旋的前提。

对于臂丛损伤导致的肩关节外展和外旋功能丧失，学者们强调恢复肩关节功能的重要性。目前可通过神经移位、神经移植[1-2]、游离肌肉移植[3-4]及关节融合[5-6]等实现肩关节功能重建。神经移位术是重建早期臂丛损伤肩关节外展和外旋功能最有效的治疗方法[7]，其中副神经、健侧C7神经、颈丛运动支、舌下神经、桡神经肱三头肌支、胸背神经和肋间神经可作为供体神经。

神经移位术是将次要神经移位以修复重要神经来重建肢体主要功能[8]。它的适应证主要是近端神经无功能及神经重建需长段神经移植，包括与骨折和脱位相关的周围神经复合性损伤、撕裂伤、枪弹伤、瘤样病变及神经痛性肌萎缩等。而供体神经支配肌群肌力

1　副神经移位术

Tuttle于1913年提出应用副神经移位术修复臂丛损伤。Moore等[9]报道21例副神经移位术，最初将副神经移位于臂丛神经上干或肩胛上神经，效果并不理想。顾玉东[10]报道，自1978年开始应用副神经移位术治疗臂丛损伤，总有效率为79%。有研究[11]认为，副神经移位至肩胛上神经是副神经移位术的最佳方式。Cardenas-Mejia等[12]对13例臂丛损伤患者进行副神经移位术(移位至肩胛上神经)并随访3年，术后所有患者肩关节外展达77°。Estrella等[13]的回顾性研究中有9例经副神经移位治疗的臂丛神经上干损伤患者，结果8例术后肩关节外展、外旋分别达到70°±41°和61°±46°。Limthongthang等[14]研究发现，在557例经副神经移位至肩胛上神经或腋神经的患者中有80%肌力恢复达M3或更好。此外，考虑到前路副神经移位术可能会减弱斜方肌部分肌力，后路副神经移位于肩胛上神经的术式应运而生[14-15]。此术式的优点为：①神经吻合口距目标肌肉近，可加快目标肌肉功能恢复；②肩胛上神经和副神经降支在肩胛冈上缘水平位置较恒定，易寻找；③术中可解除肩胛横韧带对肩胛上神经潜在卡压性损伤。

2　桡神经肱三头肌支移位术

修复臂丛损伤患者肩胛上神经和腋神经可恢复更多的肩关节功能。Leechavengvongs等[16]进行解剖学研究，结果显示腋神经前支可与桡神经肱三头肌长头肌支直接缝合，两者直径、神经纤维数目相似。Bertelli等[17]考虑到肩关节外旋功能的重要性，建议同时修复腋神经前支和小圆肌肌支。Witoonchart等[18]报道，对7例臂丛上干损伤患者进行前路桡神经肱三头肌支移位至腋神经三角肌肌支，随访20个月，结果显示术后三角肌力达M4，肩关节外展达124°，而伸肘肌力无改变。随后Samardzic等[19]总结出桡神经肱三头肌支移位修复腋神经有以下特点：①解剖分离容易、安全；②神经再生距离缩短，从而保证早期恢复；③可提供较多的运动神经纤维。

3　肋间神经移位术

肋间神经是神经移位术最常用的臂丛外神经。研究[10]报道，肋间神经移位术前后患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、肺活量(VC)和潮气量(TV)等指标差异无统计学意义。Malungpaishrope等[20]对19例臂丛损伤患者进行肋间神经移位至腋神经，随访3年，结果8例肩关节外展达45°、肌力达M3，4例肩关节外展≥45°、肌力≥M3。Durand等报道首例第1肋间神经移位至肩胛上神经以重建冈上肌和冈下肌功能，术后患者肩关节外展、外旋分别达30°和45°，肌电图显示冈上肌、冈下肌神经再支配率分别为80%、50%。Hu等[21]对肋间神经进行解剖学研究，并采用第3、4肋间神经移位至肩胛上神经治疗1例臂丛上干和副神经完全损伤患者，随访34个月，术后患者肩关节外展、外旋分别达30°和45°。此术式优点是供材丰富，每侧可供神经4～6根，且术后不影响肺功能；缺点是操作较复杂，有发生气胸、血气胸等并发症的可能。

4　颈丛运动支移位术

Brunelli等首次报道应用颈丛运动支修复臂丛根性撕脱伤。采用颈丛运动支为供体神经时，首选来自C3、C4脊神经的肩胛提肌支，因为这2支神经较为粗大，可游离部分长，且肩胛提肌尚有来自C2脊神经分支支配，所以切断该组神经不会导致肩胛提肌瘫痪。颈丛运动支移位术具有以下特点：①颈丛运动支运动、感觉纤维多，且两种纤维相互独立；②运动神经是随意神经；③与肋间神经相比，颈丛运动支纤维多，质量好；④手术时间短，出血少。

5　舌下神经移位术

Narakas等提出采用舌下神经修复臂丛损伤，其优点为：①舌下神经是强有力的运动神经；②舌下神经运动纤维约9 000根，切取一半即可满足神经移位的要求。但Samardzic等[19]应用腓肠神经搭桥法将舌下神经与C5神经根、腋神经、肩胛上神经或肌皮神经分别相接，结果目标肌肉收缩只能通过舌的运动产生，效果并不令人满意。

6　胸背神经移位术

由于胸背神经移位术时胸背神经可提供平均长度12.3 cm，神经纤维直径2.1～3.0 mm，有髓神经纤维数量1 530～2 470个[21-23]，因此胸背神经被认为是运动神经移位术最好的供体神经。Samardzic等[19]对12例臂丛上干损伤患者采用胸背神经修复腋神经，随访18个月，结果术后有7例肩关节外展≥45°、三角肌力达M4，3例肩关节外展达45°、三角肌力达M3。Raksakulkiat等[24]对5例臂丛神经根性撕脱伤(C5～6)患者进行胸背神经移位以再支配前锯肌，同时将副神经移位至肩胛上神经、三角肌支移位至腋神经，术后2例翼状肩胛消失，3例症状有所减轻，肩关节外旋达124°，认为前锯肌神经再支配有利于肩关节功能恢复。胸背神经适用于运动神经移位术的原因有：①为有自主功能的随意神经；②与上肢神经功能密切相关,神经移位后易在大脑中“转位”；③几乎所有病例均不需要神经移植；④存在较多的运动神经纤维。

7　C7神经根移位术

顾玉东[10]于1986年对1例全臂丛根性撕脱伤伴有膈神经、副神经、颈丛运动支和肋间神经损伤患者进行健侧C7神经根移位，为神经移位重建肩关节外展功能提供了新方法；随后对臂丛损伤患者进行C7神经根移位术，随访3年，证实供区上肢功能无影响，手术效果满意。Zheng等[25]在健侧C7神经根移位术基础上提出同侧C7神经根移位修复臂丛损伤。研究[26]证实，选择性应用同侧C7神经根前股前外侧束移位，直接与臂丛上干前股缝接，可获得较为理想的效果，恢复受体神经支配的运动功能，且由C7神经根支配的肌肉功能无任何影响。顾玉东[10]采用同侧C7神经根移位修复臂丛上干损伤4例，术后随访1～2.5年，结果4例肱二头肌力达M4,2例肩关节外展恢复至90°，肩关节外旋恢复至30°～40°。

对于臂丛损伤，重建肩关节功能是主要目标之一，而神经移位术是恢复肩关节功能的首选方法。副神经移位至肩胛上神经是臂丛神经上干损伤或全臂丛撕脱伤治疗的常规术式。在神经移位术中，尽可能在远端解剖副神经下支并保留上支，从而不损伤斜方肌功能。肋间神经作为臂丛外神经不仅可与副神经共同进行多组神经移位术，也可以在伴有副神经损伤时代替副神经移位至肩胛上神经。桡神经肱三头肌支、颈丛运动支和胸背神经在未受损的情况下移位至腋神经可更好地恢复肩关节功能。伴有同侧动力神经损伤时，可考虑行健侧C7神经根移位术。综上所述，临床上可根据臂丛损伤类型、有无伴有臂丛外神经损伤选择最为适合的神经移位术。

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(收稿：2016-01-20; 修回：2016-03-26)

(本文编辑：卢千语)

200040，复旦大学附属华山医院手外科

胡韶楠E-mail: shaonan_hu@yahoo.com

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.009