胸腰段椎间盘突出并椎体后缘离断症的手术治疗进展

岳学锋　施建党

胸腰段椎间盘突出并椎体后缘离断症的手术治疗进展

岳学锋施建党

胸腰段椎间盘突出并椎体后缘离断症有特殊的病理生理机制，解剖以及影像学上表现特异，除了对命名、致病机制有争议外，其外科治疗策略亦存在不同的见解。由于椎体后缘离断症的致病特点，病理改变复杂而缓慢，脊髓及神经受压时间长，局部炎症造成瘢痕粘连，手术切除骨块存在较大难度，尤其当病变节段位于具有特殊解剖结构的胸腰段时，更面临着巨大的风险和挑战。目前，对于手术中是否固定、融合以及采用何种手术入路，临床上尚未达成共识。本文对相关文献进行了综述，目的是了解该疾病的手术治疗研究进展，并为临床治疗提供思路。

胸椎；腰椎；椎间盘移位；椎体后缘离断症；外科手术

在对胸腰段椎间盘突出症年轻患者诊治过程中发现，影像学检查往往显示相应病变节段椎体后缘存在分离的小碎骨片［1，2］。这种病变被学者们命名为不同的名称:椎体后缘骨折、椎骨终板离断、后Schmorl结节等［3，4］。这种病理变化导致椎体后缘离断骨块的骨-软骨复合体的出现，致使其压迫或局部刺激神经根及硬膜囊，由于骨-软骨复合体质硬，而且胸腰段椎管代偿间隙较小，致使一旦发病，临床上常出现较为剧烈的疼痛及显著的神经损伤症状。椎体后缘离断症致病因素特殊，致压物为硬性突出，病史较长，采用保守治疗难以缓解症状。胸腰段椎间盘突出合并椎体后缘离断症的外科治疗策略仍存在较大分歧［5］。

一、概述

（一）病因及病理

椎体后缘离断症的致压物为椎体后缘离断的骨块和椎间盘软骨组织构成的骨-软骨复合体。在其致病机制研究中，Akhaddar等［6］、Epstein等［7］认为是由于青少年时期，椎体的环形骨骺发育异常或受到外力冲击后向椎管内移位，并缓慢进展，最终骨化压迫脊髓和神经根造成的。彭宝淦等［8］提出终板下骨组织变性坏死从而引起离断的观点，但缺乏大样本病理组织学支持。椎体后缘离断症的病理特点还包括椎间盘纤维环随骨骺移位撕裂、髓核组织被挤入椎体后缘缺损部位等。主要通过CT检查确诊，具体表现为椎管前壁可见骨性突出物，对应椎体后缘可见相似形状的骨缺损区，多伴有椎间盘突出［9］。

（二）临床表现

本病起病具有隐匿性，病史相对较长。患者通常表现为慢性非特异性的背部疼痛，随后出现臀部及下肢疼痛，病情进展可有神经压迫，造成不可逆功能损害，疼痛在咳嗽、喷嚏以及站立行走时加重，经休息后症状可以减轻或缓解。症状往往反复发作、慢性进展，逐渐出现压迫脊髓及神经根的症状和体征。

（三）诊断

根据患者的临床表现结合影像学资料一般诊断不难，诊断不确定时，应行病变椎体CT横断位扫描加矢状位重建，扫描情况多表现为椎体后缘的骨性缺损致低密度区和缺损后缘离断骨-软骨复合体后移突入椎管，压迫硬膜囊和神经根，而骨质的缺损区CT值与椎间盘的密度近似，大小不等，呈圆形、类圆形、半月形和不规则形，周边有骨硬化带。而椎体后缘的游离骨块和对应部位的骨缺损区应是本病诊断的关键点。但需注意与椎体软骨瘤、感染性脊柱炎、结核及某些全身性疾病引起的椎体变形等疾病相鉴别［10］。

根据Epstein等［11］椎体离断症分型:Ⅰ型为单纯的小弧形皮质骨撕脱，无明显骨质缺损区；Ⅱ型为由中央骨折包括部分皮质以及松质骨的边缘，可见对应骨缺损区；Ⅲ型为椎体后缘的局部部分离断；Ⅳ型为椎体后缘终板间的全长离断。这些特征性的表现均可以为椎体后缘离断症的确诊、治疗做出重要的依据。

（四）治疗

胸腰段椎间盘突出合并椎体后缘离断症保守治疗常常低效或无效［12-14］。Wu等［15］、Bonic等［16］认为本病一经确诊需进行积极治疗并密切随访，当有下述指征时应选择尽早手术治疗:①经非手术治疗无效或即使有效，但疗效不能持久、症状反复出现甚至加重者；②患者伴有严重或进展性脊髓病以及持续背痛和顽固性神经根病。

二、手术治疗策略

手术治疗被认为是椎体后缘离断症最为有效和主要的治疗措施，有压迫临床征象者应尽早手术，因为术后截瘫的恢复与脊髓受压时间的长短、病理损害的轻重有关。手术治疗的目的是解除椎管狭窄以及骨-软骨复合体等致压物对脊髓及神经根的压迫和刺激，避免神经组织变性从而难以修复。目前，尽管学者们对其手术方案的选择存在不同观点，但手术仍被认为是最有效的治疗办法。由于椎体后缘离断症的致病特点，病理改变复杂而缓慢，脊髓及神经受压时间长、局部炎症造成瘢痕粘连，手术切除骨块存在较大难度，尤其当病变节段位于具有特殊解剖结构的胸腰段时，更面临着巨大的风险和挑战。选择何种手术方案来达到彻底减压并尽可能保持脊柱的稳定性的目的仍是争论的焦点。

（一）手术入路的选择

1934年，Mixter等［17］首次报道了经后路椎板开门减压治疗胸椎间盘突出症。使用该术式的截瘫发生率为18%～ 75%，死亡率为50%［18］。1978年，Patterson等［19］采用后路椎板切除减压术治疗胸椎椎体后缘骨性突出所致椎管狭窄，但患者的疗效并不理想。经后路显露椎管，部分椎板切除和椎弓根切除，虽可通过脊髓后移间接减压，效果不佳。如果勉强牵开硬膜囊及神经根从后方行胸椎间盘切除，可能会加重脊髓损伤。因此该术式已逐渐被淘汰［19］。此后Singounas等［20］对其进行了改良，试图从侧方绕达脊髓前方，再切除压迫脊髓的骨-软骨复合体，但由于狭窄的术野导致操作困难，在切除脊髓前方的骨性致压物时仍不可避免轻触牵拉脊髓，故有术后临床症状加重的风险。黑龙等［21］报道从侧前方开胸入路、胸腹联合切口或腹膜外途径前路进行手术减压、病灶切除、植骨、内固定。该手术方案可直接显露病变节段，最大限度地显露椎管、扩大手术视野，因而达到最为安全彻底的减压，但往往会增加患者医源性损伤以及延缓患者术后康复，并可能出现气胸、胸膜渗出、乳糜胸、肺不张等肺部并发症以及消化系统的功能紊乱［22，23］。经胸腔镜胸椎椎间盘切除术是近年来兴起的微创治疗新技术［24］，以往普遍观点认为当合并中央型巨大骨性突出时具有巨大的挑战性，近年来研究发现采用经胸腔镜胸椎椎间盘切除术均可对伴有钙化、较大骨赘的中央型或旁中央型椎间盘突出实现安全切除充分减压，但该项技术操作相对复杂、设备昂贵、技术难以普及。Yoshihara等［25］研究表明胸椎间盘突出症采用前路手术其并发症发生率均显著高于非前路手术，且存在住院病死率高、康复周期长、住院费用多的不足。

后路技术由于具有仅从后路完成内固定并通过椎间融合达到稳定前柱的优势，是近年来研究的热点。如何保证围绕脊髓操作的安全性，在达到减压椎管、去除致压物、松解神经根目的的同时最大限度减少后方结构的破坏仍是值得研究的课题。目前对于胸腰段椎间盘突出并椎体后缘离断症的治疗理念已经有所转变，但仍没有可供选择的金标准术式，每种技术都有其优势和劣势，手术入路的选择应根据离断骨块的位置、类型及临床症状来选择。

（二）致压物的处理

除了对椎体后缘离断症的致病机制和手术中是否摘除骨块尚存在争议［26］。

椎体后缘离断症导致胸椎管狭窄的致压物为硬性突出，具有质硬、回缩性差的特点，由于病史往往较长，致使局部炎症粘连。理想的切除范围应包括纤维环、髓核组织及椎管内致压的骨软骨性突出部分，以最大限度的解除压迫、避免复发。但在椎间隙内反复操作并处理终板，试图取尽髓核，将会造成较大缺损，导致相应节段失稳。反之，手术中试图保留椎间盘的局部结构，尽管在一定程度上保存了椎间盘的生理功能，延缓了椎间盘的退变，但无法保证脊髓及神经的彻底松解，加之手术操作增加局部的粘连，导致术后疗效欠佳，常需二次手术切除。多数学者认为应完全切除椎体后缘离断骨块及椎间盘组织，以彻底解除突出物对神经根或脊髓的压迫，促进修复［4，6，27-29］。

（三）椎间融合和内固定

本病多发于青壮年，维护脊柱的稳定性尤为重要，虽然内固定和植骨融合可以重建脊柱的稳定，但同时亦会降低脊柱活动度，并导致邻椎病的出现。因此是否需要椎间融合和内固定是近年研究和争论的热点。

椎体后缘骨-软骨复合体由于是一系列因素缓慢进展的结果，与周围组织粘连较重，需扩大手术视野以广泛暴露硬膜，以便达到病变节段的致压部位，彻底切除椎间盘及骨软骨性致压物，将不同程度的造成脊柱失稳。对于罹患胸腰段椎体后缘离断症的年轻患者，椎管减压、椎体间融合内固定术可能更为合适，它可以减少对硬膜囊地牵拉和对脊柱后柱地破坏，但同样能达到椎管减压、去除骨块、松解神经的目的，同时可更好的保持脊柱的力学稳定，促进椎间融合，避免复发［30］，保证手术的远期疗效。但此病主要为年轻患者，过早地进行椎体间融合对患者远期疗效尚需要进一步验证。

总之，胸腰段椎间盘突出并椎体后缘离断症应全面考虑各种因素，包括骨-软骨复合体的类型、部位以及临床症状，手术入路应在显露椎间盘及游离骨块为彻底解除压迫留有操作空间的同时，应最大限度地减少医源性损伤［28］。当骨-软骨复合体较大，并伴有明显神经症状，应注意侧隐窝处神经根管的减压。对于存在腰椎不稳患者或术中切除关节突大部者，应行内固定或植骨融合术。不管采用何种手术方案，手术治疗最为理想的目标应是在彻底减压的前提下，尽量保留相应椎体节段的骨性结构和椎间结构，以最大限度的保留脊柱的生物力学稳定，缓解临床症状，促进神经修复，避免复发。

［1］Keller RH.Traumatic displacement of the cartilagenous vertebral rim:a sign of intervertebral disc prolapse［J］.Radiology，1974，110 （1）:21-24.

［2］Akhaddar A，Boucetta M.Combined lumbar retroisthmic cleft and posterior ring apophysis separation in an adult［J］.Spine J，2012，12（8）:716-717.

［3］Farrokhi MR，Masoudi MS.Slipped vertebral epiphysis（report of 2 cases）［J］.J Res Med Sci，2009，14（1）:63-66.

［4］Bae JS，Rhee WT，Kim WJ，et al.Clinical and radiologic analysis of posterior apophyseal ring separation associated with lumbar disc herniation［J］.J Korean Neurosurg Soc，2013，53（3）:145-149.

［5］Deleo T，Merotto S，Smith C，et al.A posterior ring apophyseal fracture and disc herniation in a 21-year-old competitive basketball player:a case report［J］.J Can Chiropr Assoc，2015，59（4）:373-382.

［6］Akhaddar A，Belfquih H，Oukabli M，et al.Posterior ring apophy-sis separation combined with lumbar disc herniation in adults:a 10-year experience in the surgical management of 87 cases［J］.J Neurosurg Spine，2011，14（4）:475-483.

［7］Epstein NE，Epstein JA.Limbus lumbar vertebral fractures in 27 adolescents and adults［J］.Spine（Phila Pa 1976），1991，16（8）: 962-966.

［8］彭宝淦，侯树勋，吴闻文，等.腰椎椎体终板后缘骨坏死病理演变过程的观察［J］.中国脊柱脊髓杂志，2014，14（01）:29-31.

［9］Wu XY，Ma W.Posterior lumbar ring apophysis fracture［J］.Orthop Surg，2011，3（1）:72-77.

［10］Singhal A，Mitra A，Cochrane D，et al.Ring apophysis fracture in pediatric lumbar disc herniation:a common entity［J］.Pediatr Neurosurg，2013，49（1）:16-20.

［11］Epstein NE，Epstein JA，Mauri T.Treatment of fractures of the vertebral limbus and spinal stenosis in five adolescents and five adults［J］.Neurosurgery，1989，24（4）:595-604.

［12］Albeck MJ，Madsen FF，Wagner A，et al.Fracture of the lumbar vertebral ring apophysis imitating disc herniation［J］.Acta Neurochir（Wien），1991，113（1-2）:52-56.

［13］Thiel HW，Clements DS，Cassidy JD.Lumbar apophyseal ring fractures in adolescents［J］.J Manipulative Physiol Ther，1992，15（4）: 250-254.

［14］Chen LH，Chang CH，Lee ZL，et al.Intervertebral disc herniation in adolescents［J］.Chang Gung Med J，2004，27（1）:22-28.

［15］Wu X，Ma W，Du H，et al.A review of current treatment of lumbar posterior ring apophysis fracture with lumbar disc herniation［J］. Eur Spine J，2013，22（3）:475-488.

［16］Bonic EE，Taylor JA，Knudsen JT.Posterior limbus fractures:five case reports and a review of selected published cases［J］.J Manipulative Physiol Ther，1998，21（4）:281-287.

［17］Mixter WJ，Barr J.Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal［J］.N Engl J Med，1934，211（5）:210-215.

［18］Mccormick WE，Will SF，Benzel EC.Surgery for thoracic disc disease.Complication avoidance:overview and management［J］.Neurosurg Focus，2000，9（4）:1-6.

［19］Patterson RH Jr，Arbit E.A surgical approach through the pedicle to protruded thoracic discs［J］.J Neurosurg，1978，48（5）:768-772.

［20］Singounas EG，Kypriades EM，Kellerman AJ，et al.Thoracic disc herniation.Analysis of 14 cases and review of the literature［J］. Acta Neurochir（Wien），1992，116（1）:49-52.

［21］黑龙，袁海峰，赵浩宁，等经侧前方肋间隙胸膜外入路切除胸椎椎体后缘骨内软骨结节的胸椎管减压［J］.中国脊柱脊髓杂志，2014，（07）:616-620.

［22］Tomita K.Total decompression of the spinal cord for combined ossification of posterior longitudinal ligament and yellow ligament in the thoracic spine［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1990，109（2）: 57-62.

［23］Simpson JM，Silveri CP，Simeone FA，et al.Thoracic disc herniation.Re-evaluation of the posterior approach using a modified costotransversectomy［J］.Spine（Phila Pa 1976），1993，18（13）:1872-1877.

［24］Oskouian RJ，Johnson JP.Endoscopic thoracic microdiscectomy［J］. J Neurosurg Spine，2005，3（6）:459-464.

［25］Yoshihara H，Yoneoka D.Comparison of in-hospital morbidity and mortality rates between anterior and nonanterior approach procedures for thoracic disc herniation［J］.Spine（Phila Pa 1976），2014，39（12）:E728-733.

［26］Shirado O，Yamazaki Y，Takeda N，et al.Lumbar disc herniation associated with separation of the ring apophysis:is removal of the detached apophyses mandatory to achieve satisfactory results？［J］. Clin Orthop Relat Res，2005，（431）:120-128.

［27］Epstein NE.Lumbar surgery for 56 limbus fractures emphasizing noncalcified typeⅢlesions［J］.Spine（Phila Pa 1976），1992，17 （12）:1489-1496.

［28］Chang CH，Lee ZL，Chen WJ，et al.Clinical significance of ring apophysis fracture in adolescent lumbar disc herniation［J］.Spine （Phila Pa 1976），2008，33（16）:1750-1754.

［29］Martinez-Lage J，Poza M，Arcas P.Avulsed lumbar vertebral rim plate in an adolescent:trauma or malformation？［J］.Child's nervous system，1998，14（3）:131-134.

［30］Rk TV，Rao R，Gadi D，et al.Lumbar apophyseal ring fracture-a case report［J］.J Clin Diagn Res，2015，9（5）:1-2.

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.019

750004银川，宁夏医科大学（岳学锋）；宁夏医科大学总医院脊柱骨科（施建党）

施建党，E-mail:shi_jiandang@163.com

（2016-03-04）