输卵管残端妊娠12例诊治分析

何素丽

·短篇论著·

输卵管残端妊娠12例诊治分析

何素丽

目的：探讨输卵管残端妊娠发生机制及诊治。方法：收集2010年8月—2016年1月我院输卵管残端妊娠病例12例，分析其诊治过程。结果：输卵管残端妊娠发生与盆腔炎症、输卵管残端瘘、受精卵游走有关。输卵管残端妊娠经腹腔镜诊治有可行性。结论：单侧输卵管切除术后再次发生异位妊娠需警惕输卵管残端妊娠的可能性。

妊娠，异位；妊娠，输卵管；腹腔镜

（JInt Obstet Gynecol，2016，43：574-576，封三）

输卵管残端妊娠是指行至少一侧输卵管切除术后发生在输卵管切除侧残端的一类异位妊娠，属重复性异位妊娠的一种，自1995年以来，陆续有个案报道。现收集2010年8月—2016年1月我院收治的输卵管残端妊娠12例，分析其发生机制、诊治及预防。

1 临床资料

1.1 一般情况12例患者年龄24～42岁，其中9例为经产妇；人工流产史1～9次，无避孕措施；均有因异位妊娠行一侧输卵管切除手术史（其中8例为腹腔镜手术）；其中2例有剖宫产手术史，2例有2次异位妊娠病史。

1.2 诊疗情况停经时间35～65 d；2例因阴道出血入院，10例因不同程度的腹痛入院；2例入院时有休克症状。妇科检查均有至少一项异位妊娠常见症状，如宫颈举痛、附件增厚感、压痛、触痛、子宫漂浮感、腹部移动性浊音等。尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）均阳性。术前血hCG水平为1 090～32 771 ng/mL不等。11例患者术前行彩超检查，1例术前行CT检查，均提示近宫角处或附件区包块或盆腹腔积液，术前诊断：高度可疑异位妊娠。完善术前准备后行急诊手术探查，手术方式为患侧宫角楔形切除术，其中2例为开腹手术，10例为腹腔镜手术。具体手术操作：①开腹手术。进腹后探查盆腔情况，如有粘连先行粘连分离，迅速找到出血部位或病灶，血管钳钳夹输卵管残端近端，缩宫素10U稀释后于患侧近宫角膨隆部位局部肌内注射，患侧宫角楔形切除，宫角切除少于肌层厚度的1/2，手术创面1号薇乔线缝合，浆肌层间断加固缝合。冲洗盆腹腔至液体清亮。②腹腔镜手术。进腹后吸出盆腹腔积血及积血块，探查盆腔情况，如有粘连先行粘连分离，明确病灶后，缩宫素10 U稀释后于患侧近宫角膨隆部位局部肌注后，双极电凝钳对输卵管间质部、妊娠组织基底部电凝，用1号薇乔线在盲端至宫角之间做荷包式缝合，拉紧线暂不打结，切开肌层，如有活动性出血，可在创面用水冲洗，看清出血点后电凝止血，即边切边冲边凝。取石钳取出血块及妊娠组织，再次拉紧缝线后打结，线端留0.5 cm，电凝创面，1号薇乔线于浆肌层间断加固缝合，冲洗盆腹腔至液体清亮，见图1、图2（见封三）。术中3例可见患侧附件区粘连。8例有活动性出血，4例病灶表面呈紫蓝色。9例有盆腹腔积血200～2 500mL，其中3例出血超过1 000mL。2例患者于术中发现卵巢黄体与妊娠部位不同侧。术中4例可见绒毛组织，1例术中因未见明显绒毛组织，为防止持续性异位妊娠发生，于病灶周围肌内注射甲氨蝶呤（MTX）50mg，手术时间35～75min。术后病理检查可见绒毛或滋养叶细胞或妊娠，均确诊为输卵管残端妊娠。所有患者于术后4～7 d出院。随访血hCG水平均于1个月内恢复正常。

2 讨论

输卵管残端妊娠多为输卵管间质部妊娠，其发生与输卵管的解剖结构及生理有一定的关系。输卵管分为伞部、壶腹部、峡部及间质部。间质部位于子宫肌壁内，外层被子宫的纵行皱褶肌层包围，此肌束环具有括约肌功能，管壁内径0.5～1.0mm，长0.8～2.0 cm，向宫腔呈漏斗型扩大。输卵管正常组织有明显修复及愈合能力。输卵管妊娠时局部组织水肿、充血，脆性增加，手术中为减少对子宫及卵巢固有韧带的热损失，或为避免太靠近宫角部而致出血过多，行输卵管切除时多为输卵管部分切除术，间质部常被保留，受精卵仍可再次种植。手术后残端因炎症产生大量吞噬细胞及浆细胞，在溶组织酶的作用下，可形成输卵管残端瘘及新伞。输卵管切除后残端未细致包埋或覆盖，输卵管残端瘢痕组织坏死脱落后如未能完全闭合，残存的输卵管黏膜可爬行修复，形成输卵管腹腔瘘。另外腹腔镜下手术，常采用双极电凝止血后切除输卵管，双极高频电流作用于输卵管引起组织内水的汽化，细胞炸裂，但因为趋肤效应，只有输卵管周围的腹膜被迅速加热碳化，当被碳化到一定程度，电流及电凝固过程就全部结束，输卵管周围腹膜在开始碳化期间，由于趋肤效应，输卵管达不到汽化点，也可形成输卵管腹腔瘘［1］。输卵管残端缝合术后缝线脱落也使输卵管似通非通。以上各情况下卵子均可通过瘘孔受精。正常输卵管肌层分内、中、外三层，外层为腹膜下纵肌层，有肌纤维20余束，如手指样延伸至伞部，中层为环形肌，与环绕输卵管的血管平行，内层称固有肌，呈螺旋状排列，肌层有节律的收缩可引起输卵管由远端向近端的蠕动。输卵管黏膜排成纵向皱襞始于间质部，黏膜层有输卵管黏膜上皮及非常薄的固有膜组成。黏膜上皮由受卵巢激素影响随周期性变化的单层高柱状上皮所组成，其中纤毛细胞、分泌细胞为主要功能细胞，输卵管的不同部位，伞部、壶腹部、峡部、间质部纤毛细胞的比例分别为60%、40%～60%、20%～30%和少量。输卵管蠕动结合纤毛的定向摆动指向宫腔，共同完善精卵的结合和运送，输卵管残端肌层受损，黏膜纤毛细胞显著减少，排列紊乱，其平滑肌收缩活动减少及纤毛摆动频率降低易引起受精卵的停留而致异位妊娠［2-3］。术中可见妊娠黄体与妊娠部位不同侧，提示有精子或受精卵游走，一侧卵巢排卵，受精后经过宫腔移行至对侧输卵管，并在该处种植，称受精卵内游走；若经过腹腔，被对侧输卵管摄取并植入，称受精卵外游走。均可种植于残端部位妊娠［4］。有报道体外受精-胚胎移植也是输卵管残端妊娠的发生因素之一［5］。输卵管残端妊娠属重复性异位妊娠的一种，故能引起重复性异位妊娠的危险因素也均为输卵管残端妊娠的危险因素。异位妊娠尤其是重复异位妊娠多与妇科慢性炎症相关，阴道菌群失调、性传播疾病、结核、盆腹腔手术史、妇产科手术等均可导致盆腔急慢性炎症，近年来剖宫产率明显增加，人工流产和药物流产后清宫在年轻未生育女性中比例增加，其他如肌瘤剔除、宫腔镜手术等，均可引起子宫内膜损伤，如炎症、粘连、缺失，干扰受精卵着床而致异位妊娠。盆腔及腹腔手术，尤其输卵管手术史均可引起盆腔粘连、输卵管周围炎及输卵管粘连，引起输卵管扭曲、僵直、管腔狭窄、管壁肌肉蠕动减弱等，改变输卵管解剖及生理而导致孕卵游走异常至异位妊娠。本研究中12例均有流产史，有的甚至多次流产史，有的尚有剖宫产手术史，再加上异位妊娠切除一侧输卵管手术史，均是引起患者再次异位妊娠的因素。雌、孕激素调节平衡失调或精神因素导致自主神经功能紊乱，影响输卵管的蠕动功能；黄体功能不足时孕酮水平低，子宫内膜发育不良，孕酮水平与输卵管蠕动功能有关，浓度低时输卵管纤毛末端向子宫方向活动度低，推动力弱，均易发生异位妊娠。另外，有输卵管妊娠病史的患者，再次发生异位妊娠的危险性增加7～13倍，且危险性的增加与异位妊娠的次数成正比，再次妊娠时50%～80%可能为宫内妊娠，10%～25%可能为异位妊娠，其余可能不孕［6］。本研究12例中有2例有两次异位妊娠病史，也证明了这一观点。

根据受精卵着床后的生长方向，输卵管残端妊娠分为3型。①子宫型，向子宫腔方向生长发育，该型由于孕卵周围包绕较厚的肌层组织，早期很少出现症状，妊娠维持较其他2型更长，可至妊娠12～14周，一旦破裂，短时间内可发生致命性腹腔出血；②峡部型，向输卵管峡部方向生长发育；③纯间质部型，受精卵着床于间质部，在间质部生长发育，不向子宫或峡部发展。所以，输卵管残端妊娠中不同类型妊娠发生症状距末次月经的时间不同，临床表现有所不同。输卵管残端部位肌肉组织薄弱或缺乏完整性，发生破裂或流产的时间偏早。多有一般异位妊娠常有的症状，而不同于一般的输卵管间质部妊娠。本研究12例于停经35～65 d发生症状，均早于一般的输卵管间质部妊娠发生症状的时间。现在辅助检查尤其阴道彩超因探头频率较高，轴向分辨力高，可分辨直径2mm左右的包块，且贴近盆腔脏器，使输卵管妊娠残端病灶能被早期发现治疗。本研究中12例患者术前判断与术中情况均相符。既往有过1次输卵管切除手术史且再次有异位妊娠表现时，需考虑输卵管残端妊娠的可能性。输卵管残端妊娠如需手术治疗时，可根据病情及术者的手术技能来选择开腹手术或腹腔镜手术，本研究中有10例患者行腹腔镜手术，手术顺利，无一例中转开腹。如今腹腔镜治疗异位妊娠已成首选，因其创伤小，恢复快，进腹较快，手术视野较广，能很快找到出血点，进行盆腹腔清洗也很方便，但前提是手术者腹腔镜下操作熟练，尤其是腹腔镜下缝合止血技术熟练。

输卵管残端妊娠重在预防。首先平时注意妇科保健卫生，防止发生妇科炎症。一旦发生，需积极治疗，避免引起慢性炎症。注意避孕，减少流产次数及宫腔操作。妇科手术操作需规范，尽量减少会引起炎症或粘连的操作。手术时应尽量吸尽盆腹腔内积血，特别应清除血凝块，以减少粘连的发生。相较开腹手术，腹腔镜有直观、微创的特点，术后患者粘连发生率低，情况允许的情况下可优先考虑经腹腔镜手术。术中还可在盆腹腔内注入防粘连剂，术后应用有效抗生素，以减少术后炎症及粘连的发生。此外，切除附件或输卵管手术，应行包括部分宫角切除的标准术式，而且宫角切除应少于肌层厚度的1/2，以免下次妊娠发生宫角破裂或胎盘种植等并发症。腹腔镜下手术，尽可能延长凝固时间，并多点凝固。特殊情况下行部分输卵管切除术时，在腹腔镜下对余留的峡部和间质部进行充分电凝，使其管腔闭合。无论开腹或是腹腔镜切除宫角或输卵管残端后，均宜用圆韧带或阔韧带包埋或覆盖创面，防止缝线脱落引起再管道化或粘连。

［1］Barmon D，Kataki AC，Sharma JD，et al.Embryonal carcinoma in androgen insensitivity syndrome［J］.Indian JMed Paediatr Oncol， 2011，32（2）：105-108.

［2］石一复，徐开红，邵华江.输卵管疾病［M］.北京：人民军医出版社，2009.

［3］陈军霞，张信美.输卵管妊娠的最新研究进展［J］.国际妇产科学杂志，2014，41（1）：3-6.

［4］Chou LL，Huang MC.Recurrent ectopic pregnancy after ipsilateral segmentalsalpingectomy［J］.Taiwan JObstetGynecol，2008，47（2）：203-205.

［5］Ko PC，Liang CC，Lo TS，et al.Six cases of tubal stump pregnancy: complication of assisted reproductive technology？［J］.Fertil Steril，2011，95（7）：2432.e1-2432.e4.

［6］曹泽毅.中华妇产科学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2014：316.

2016-02-12）

［本文编辑王昕］

·综述·

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