镜像疗法应用于脑卒中病人上肢康复的研究进展

黄冬枚，容根南



·科研综述·

镜像疗法应用于脑卒中病人上肢康复的研究进展

黄冬枚，容根南

摘要：对镜像疗法的概念、对象及其对脑卒中病人上肢康复的作用进行综述，提出镜像疗法在应用过程中还存在干预周期、评价指标、场地等方面的问题，有待进一步研究。

关键词：镜像疗法；脑卒中；上肢；康复

脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见难治性疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点[1]。上肢瘫痪是脑卒中后常见的症状之一，据报道，有55%～75%的脑卒中存活者的上肢功能会受到限制[2-3]，影响其粗大和精细动作的完成，从而严重影响病人的生活质量。康复治疗是减少致残率、提高病人生活质量的主要手段。但传统的康复治疗技术对于脑卒中病人上肢功能障碍的康复效果有限。镜像疗法作为一种新的康复技术，开始运用于脑卒中病人康复治疗中，且经研究证实具有一定的效果。现对镜像疗法在脑卒中病人上肢康复中的应用进行综述，以期寻找到最佳的实践方法，进一步提高镜像疗法的康复效果。

1镜像疗法的概念及原理

镜像疗法又称镜像视觉反馈疗法或者平面镜疗法，是指让病人利用镜盒装置，看着健手活动的成像，想象成患手在活动，再通过常规康复训练完成此动作的治疗方法。镜像疗法由Ramachandran等[4]于1995年提出。关于镜像疗法的原理目前尚不十分明确，多数学者认为当病人在观察镜子中的肢体运动时，尤其是远端肢体活动时，可以通过视觉反馈机制，兴奋大脑运动皮层，且正常人在接受镜像治疗时通过观察镜中肢体运动成像亦能兴奋相应皮层[4-5]。这种视觉错觉可以激活神经传导通路，从而降低或者是阻止瘫痪肢体“习得性废用”的产生，利于肢体功能恢复。另外，在观察镜中肢体运动时，病人小脑半球也会被激活，促进肢体偏瘫功能康复。也有学者认为大脑中镜像神经元亦是镜像疗法发挥疗效的一项重要作用机制，当人们在观察、想象和模仿时，大脑中的这些镜像神经元兴奋性明显提高[6]。

2镜像疗法的对象

在运用镜像疗法过程中，对于脑卒中病人的选择具有一定的要求，病人需满足以下条件：①符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准；②经头颅CT或MRI证实为脑梗死，至于病程，各研究无统一结果，有的是病程<8周[7]，有的为病程<3个月[8]，有的则是病程<12个月[9]；③生命体征稳定；④偏瘫仅限于一侧肢体；⑤视力正常或者是视觉想象问卷测试通过；⑥无意识障碍及认知障碍。

3镜像疗法的应用

3.1训练内容虽然各研究中由于训练目标的不同，训练内容有所差异，但训练方式在总体上是一致的，即病人坐于桌前，桌面上垂直放置一面镜子或一镜盒，双上肢置于镜子两侧，健侧上肢置于镜子的反射面前，患侧上肢置于镜子的反射面后，让病人观察健侧上肢活动在镜中的成像，并将其观察到的成像想象成患侧肢体的运动，同时要求患侧肢体尽可能地与健侧上肢做一致的运动[10-11]。在镜像治疗中可通过正常的、无痛的、某些运动的视觉感觉反馈来改善运动的不协调。

3.2训练时间及频率对镜像疗法的训练持续时间、每次训练时间及训练频率各研究存在差异。训练持续时间大体分为3种：持续4周[9,12-13]、持续6周[6,14]及持续8周[15]，其中以持续4周较多见；每次训练时间也可分为3种，每次15 min[15-16]、每次30 min[6-7,9,12]及每次60 min[14]，其中以每次30 min多见；训练频率可分为4种：每周5次[6-7,12,14]、每周7次[16]、每周10次[9]、每周12次[15]，其中以每周5次多见。

4镜像疗法对脑卒中病人上肢康复的影响

4.1运动功能脑卒中病人急性期后通常会遗留有上肢瘫痪。由于上肢主要负责执行日常生活中的精细操作，因此，病人独立自理能力的恢复很大程度上取决于上肢运动功能的恢复程度。国内外许多研究对脑卒中病人实施镜像疗法，并使用Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)上肢部分、简易上肢功能检查(STEF)量表、上肢运动研究(ARAT)量表及Wolf运动功能测试量表等工具来评价病人上肢运动功能的康复程度。

FMA评定量表(上肢部分)可评估病人反射及肩、肘、腕、手指的协同运动和分离运动等内容，共33项，总分为66分，得分越高表明运动功能越好。国外Dohle等[6，14]运用镜像疗法对试验组脑卒中病人实施干预，每周5次，持续6周，结果均表明，6周后试验组FMA评分显著高于对照组。国内张洪翠等[7]的研究也显示试验组经镜像疗法干预4周后FMA评分明显提高。这说明经镜像疗法可改善脑卒中病人肩、肘、腕、手指的协同运动和分离运动。

STEF检查量表主要评定手指的抓握、对掌、拇指对捏、侧捏等功能，共10项内容，依次为拿大球、拿中球、拿大方块、拿中方块、拿木圆片、拿小方块、拿人造革片、拿金属片、拿小球、拿金属棒，从一指定位置拿起放至另一指定位置，记录从动作开始到结束的时间，以此评分。王维等[17]研究发现脑卒中康复组病人运用镜像疗法治疗2周及治疗4周后STEF检查量表得分均高于对照组，表明镜像疗法对脑卒中病人手指的抓握、对掌、拇指对捏、侧捏等功能的康复具有一定效果。ARAT量表与Wolf运动功能测试量表均是上肢灵活性、操作性的测量工具。张洪翠等[7，12]的研究均显示：运用镜像疗法对脑卒中病人干预4周后，试验组ARAT量表得分比对照组高；王颖[18]的研究也反映经过4周的镜像疗法治疗，试验组脑卒中病人Wolf运动功能测试量表得分高于对照组，说明镜像疗法可改善脑卒中病人患侧上肢的灵活性与操作性。

4.2感觉曾明等[8]对脑卒中病人实施镜像疗法干预4周及8周后，利用体感诱发电位检测病人感觉传导通路的改变情况，以了解镜像疗法对病人患侧肢体的感觉有无影响。结果显示观察组N9和N20潜伏期逐渐缩短、波幅逐渐增高，说明镜像疗法对改善脑卒中病人患侧肢体的感觉具有重要作用。国外Dohle等[6]的随机对照研究也证实镜像疗法具有改善脑卒中病人触觉的效果。

4.3痉挛肢体痉挛影响其运动功能的发挥。关于镜像疗法对脑卒中病人上肢痉挛的影响，各研究结果不一。Franceschini等[19]的研究显示：让病人在常规康复治疗前观察有日常生活活动的录像资料，在治疗师的指导下，模仿所观察到的动作，而对照组观看没有人和动物的录像，经过4周的治疗，发现试验组痉挛显著改善，效果优于对照组。而张洪翠等[7，9]的研究表明：镜像疗法对脑卒中病人患侧肢体痉挛的缓解作用不明显。

4.4疼痛镜像疗法最早被Ramachandran等[4]用于治疗截肢后的幻肢疼痛。近年来国外学者主要致力于研究镜像疗法对复杂性区域性疼痛的疗效，结果显示：镜像疗法能减轻Ⅰ型、Ⅱ型复杂性区域性疼痛，增加关节的活动度[20-21]。但关于镜像疗法对脑卒中病人的肩痛疗效如何，国内外研究较少。Dohle等[6]研究结果显示镜像疗法对减轻脑卒中病人偏瘫上肢的疼痛具有一定效果。国内研究中脑卒中病人经过镜像治疗4周后，病人患侧肩痛视觉模拟(VAS)评分较治疗前降低，并且差异具有统计学意义，而对照组治疗前后差异无统计学意义，提示镜像疗法对缓解脑卒中病人肩痛具有一定的作用[7]。

5小结

镜像疗法可促进脑卒中病人上肢运动功能的康复、触觉的改善、痉挛与疼痛的缓解，且其操作简单、成本低、副反应小，可在临床工作中推广。但其也存在一些问题，如镜盒搬动麻烦、易碎，使训练场地局限于康复科；病人操作过程中易疲乏；镜像疗法的干预周期、评价指标不统一；只适合单侧肢体功能障碍的病人。因此，在今后的研究中，首先，可对镜盒装置进行改良，将其固定于带轮子的操作台上，制作成便携移动式，使训练不受场地限制，既可以在康复科进行，也可以在神经科病房，甚至在病人家中进行训练；其次，采取一定措施如播放轻音乐来缓解病人操作过程中的疲乏感，增强康复效果；再次，增大样本量，采用多中心、实验设计更完善的随机对照试验来更准确地说明镜像疗法的康复疗效及干预机制；最后，随着科技的进步，镜像疗法可结合虚拟成像技术，采用人机互动，更好地模拟真实场景，更有选择性地建立视觉反馈，促进双侧肢体功能障碍的脑卒中病人早日康复。

参考文献：

[1]张雪,郭威,黄芬,等.神经内科护士脑卒中偏瘫康复护理认知和活动现状及其影响因素分析[J].中国护理管理，2013，13(2)：38-42.

[2]Brokes JG,Lankhorst JG,Rumping K,etal.The long-term outcome arm function after stroke:results of a follow-up study[J].Disabil Rehabil,1999,21(8):357-364.

[3]Merians AS,Jack D,Boian R.Virtual reality-augmented rehabilitation for patients following stroke[J].Phys Ther,2002,82(9):898-915．

[4]Ramachandran VS，Rogers-Ramachandran D,Cobb S.Touching the phantom limb[J].Nature,1995,377(6549)：489-490．

[5]Lamont K,Chin M,Kogan M.Mirror box therapy:seeing is believing[J].Explore:The Journal of Science and Healing,2011,7(6):369-372.

[6]Dohle C,Püllen J,Nakaten A,etal.Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis：a randomized controlled trial[J].Neurorehabilitation and Nerual Repair,2008,23(3)：209-217.

[7]张洪翠,于大君,刘志华,等.镜像疗法对偏瘫患者上肢功能康复疗效的观察[J].中国卒中杂志,2011,6(5):381-387．

[8]曾明,王晶,顾旭东,等.基于镜像神经元理论的动作观察疗法对缺血性脑卒中患者上肢运动功能及体感诱发电位的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(2):107-111.

[9]朱琳,贾晓红,刘霖,等.运动想象对卒中后偏瘫患者手功能康复的疗效观察[J].中国脑血管病杂志,2009,6(9)：451-460．

[10]Garry MI,Loftus A,Summers JJ.Mirror,mirror on the wall:viewing a mirror reflection of unilateral hand movements facilitates ipsilateral M1 excitabilit[J].Experimental Brain Research,2005,163(1):118-122.

[11]Rothgangel AS,Braun SM,Beurskens AJ,etal.The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation:a systematic review of the literature[J].Int J Rehabil Res,2011,34(1):1-13.

[12]Yavuzer G,Selles R,Sezer N,etal.Mirror therapy improves hand function in sub acute stroke：a randomized controlled trial[J]．Arch Phys Med Rehabil,2008,89(3):393-398.

[13]Cacchio A,De Blasts E,De Blasts V,etal.Mirror therapy in complex regional pain syndrome type Ⅰ of the upper limb in stroke patients[J].Neurorehabil Neural Repair,2009,23(8):792-799．

[14]Michielsen ME,Selles RW,van der Geest JN,etal.Motor recovery and cortical reorganization after mirror therapy in chronic stroke patients:a phase Ⅱ randomized controlled trial[J].Neurorehabil Neural Repair,2011,25(3):223-233．

[15]Altsehuler EL,Wisdom SB，Stone L,etal.Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror[J].Lancet,1999,353(9169):2035-2036．

[16]Gygax MJ,Schneider P,Newman CJ.Mirror therapy in children with hemiplegia:a pilot study[J].Dev Med Child Neurol,2011,53(5)：473-476．

[17]王维,马跃文,杨巍.镜像疗法对脑卒中偏瘫患者上肢功能和手功能的影响[J],大连医科大学学报,2013,35(6):600-602．

[18]王颖.镜像治疗对脑卒中偏瘫后患者上肢功能恢复及日常生活能力的影响研究[J]．国际护理学杂志,2013,32(10)：2161-2164．

[19]Franceschini M,Ceravolo MG,Agosti M,etal.C1inical relevance of action observation in upper-limb stroke rehabilitation：a possible role in recovery of function dexterity.A randomized clinical trial[J].Neurorehabilitation and Neural Repair,2012,26(5)：456-462．

[20]Walsh G,Bannister J.A device for the relief of phantom limb pain and rehabilitation in stroke[J].Optom Vis Sci,2010,87(12):971-978.

[21]Vladimir Tichelaar YI,Geertzen JH,Keizer D,etal.Mirror box therapy added to cognitive behavioural therapy in three chronic complex regional pain syndrome type I patients:a pilot study[J].Int J Rehabil Res,2007,30(2):181-188.

(本文编辑李亚琴)

Research progress on application of mirror therapy in upper limb rehabilitation in patients with stroke

Huang Dongmei,Rong Gennan

(Baoshan Branch of Huashan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200431 China)

AbstractIt reviewed the concept and object of mirror therapy and its effect for upper limb rehabilitation in patients with stroke，and put forward that mirror therapy still existed some problems in aspects of intervention period，evaluation index and location which need to be studied further in application process.

Key wordsmirror therapy；stroke；upper limb；rehabilitation

基金项目2014年复旦大学附属华山医院宝山分院科研基金课题(青年)，编号：YKYJ2014-B01。

作者简介黄冬枚，护师，硕士，单位：200431，复旦大学附属华山医院宝山分院；容根南(通讯作者)单位：200431，复旦大学附属华山医院宝山分院。

中图分类号：R473.74

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.001

文章编号：1009-6493(2016)07A-2305-03

(收稿日期：2015-07-14；修回日期：2016-06-12)