消化系统多原发癌1例

蔡浩 黄建钊 刘延

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.贵州省人民医院肝胆外科，贵州 贵阳 550002)

消化系统多原发癌1例

蔡浩1黄建钊2△刘延3

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.贵州省人民医院肝胆外科，贵州 贵阳 550002)

多原发癌； 食管癌； 直肠癌； 肝转移癌

现将2015年7月于贵州省人民医院收治的1例消化系统多原发癌症报告如下。

1 一般资料

患者，男，72岁，因外院行CT检查发现肝占位2 d入院。全身查体未见皮肤巩膜、黄染，无肝掌、蜘蛛痣。左侧锁骨上区扪及大小约4 cm×5 cm肿大淋巴结，融合，质韧，活动度欠佳，边界欠清晰，无波动感，无明显触痛。腹部微隆起，无腹壁静脉曲张。腹柔软，中上腹轻压痛、反跳痛，无液波震颤，肝脾未触及，莫非氏征阴性，腹部未触及确切包块，无移动性浊音。既往病史及个人史：饮白酒约每天400 g 30+年，未戒酒。烟龄30年，未戒烟。否认家族肿瘤患病者。 辅助检查：腹部彩超提示肝占位考虑转移癌，胆囊占位，胰周及肝门部实性结节考虑淋巴结肿大。上腹部增强CT提示胆囊占位，考虑胆囊恶性肿瘤，考虑胆囊癌可能性大，并肝脏多发转移，腹腔内、腹膜后、心膈角区多发淋巴结转移。腹腔少量积液。乙肝、丙肝、HIV阴性。AST 45U/L，AKP 420 U/L，GGT 945 U/L，TBIL 23.2 umol/L，ALB 34.2 g/L。AFP 2.42 ug/L，CA199 60.01 u/mL，CA125 414.50 u/mL，CEA 77.59 μg/L。上消化道内镜检示：距门齿约27～30 cm食管左侧壁偏前壁见条形厚苔溃疡，大小约0.3 cm×3.0 cm，周围粘膜充血粗糙。食管溃疡活检组织病理诊断：中低分化鳞状细胞癌。免疫组化标记结果：CK5/6(+)、P63(+)、 P40(+)、CK19(+)、CDX-2(-)、CK7(-)、CEA(-)、CK20(-)、CK18(-)、Ki67(约40%+)。肠镜检示：距肛门约15 cm直肠新生物，凸向肠腔生长，表面凹凸不平、溃烂，致肠腔狭窄不能过镜。直肠组织活检病理诊断：固有层见肠高级别内肿瘤(黏膜内腺癌)。超声介入肝穿刺组织石蜡病理诊断考虑中-低分化肝细胞性肝癌，经免疫组化标记结果及特殊染色结果最终支持肝组织内中-低分化肠型腺癌浸润，考虑肠腺癌转移。肝穿组织免疫组化标记结果：CK18(+)、CK19(+)、CK20(+)、CDX-2(+)、CEA(+)、EMA(+)、CK7(-)、Hepatocyte(-)、AFP(-)、GPC3(±)、CD34(-)、Ki-67(约60%+)；特殊染色：AB/PAS(+)。患者家属充分知晓病情后，放弃放疗、化疗、靶向治疗等，自动出院后1月余死亡。

2 讨 论

多原发癌( multiple primary carcinoma/cancer，MPC) 又称重复癌、多重癌、多源发癌，是指患者同时或先后发生2个或2个以上彼此无关的原发癌，可发生在同一器官或同一系统的不同部位，也可发生于不同器官或不同系统。多原发癌可出现三重癌、四重癌，甚至六重癌[1]，其发病率呈逐渐降低趋势，二重癌最常见[2]。MPC的发病率低，但国内外报道不一，国外平均为2.7% ～ 10.6%, 国内为0.52% ～ 2.45%[3]。研究[4]发现发生第一原发癌的病人较普通人群发生第二原发癌的风险高。对于各类原发癌的患者，诊断第1原发癌后的1年内第2原发癌发病率增加，第2年逐渐降低，而大约10年后其发病率再次增高。

多原发癌的诊断目前多采用Billroth提出，经S.Warren[5]修订的诊断标准：(1)每个肿瘤必须是恶性的。(2)每一肿瘤各自独立存在，彼此无关。(3)癌灶间必须有一定距离的正常组织。(4)一个肿瘤必须排除为其它肿瘤的转移灶。当癌症患者有多病灶或新发病灶的时候,应考虑多原发癌的可能,从而进一步寻找诊断依据,分析癌灶的组织学类型,并鉴别其属于多原发癌还是转移癌。本病例的食管癌、直肠癌通过病理确诊证实。胆囊占位根据典型的影像学表现及肿瘤标记物增高，考虑胆囊癌可能性大；但该患者未获取胆囊病变组织行病理学检查，故诊断胆囊癌依据欠充分。因肝内占位通过免疫组化最终考虑肠腺癌肝转移，所以本病例考虑双重癌。锁骨上扪及肿大融合淋巴结，考虑肿瘤远处淋巴结转移，因未取活检不能说明其来源。

多原发癌与癌转移或复发的治疗原则截然不同。多原发癌可以根据病期、部位来选择手术或放疗为主的根治性治疗方法, 而癌转移或复发往往只是采取以化疗为主的姑息性治疗方式。对于有手术指征的第2原发癌, 应尽早手术治疗。第2原发癌的治疗原则上同第1原发癌。应根据不同肿瘤采用相应的治疗措施，疗效与单发癌相似，采取积极的手术根治是患者获得长期生存的关键, 切勿因同时存在多个肿瘤而放弃手术。杜红娟等[6]指出在治疗多原发癌的第2、3癌时，对有机会手术的患者，应根据肿瘤种类、性质、生长部位像治疗首发癌那样行根治性手术切除，清扫周围淋巴结，以提高生存率，延长患者生存时间。对无法手术者，也应积极给予化疗、放疗、分子靶向治疗、生物治疗、中药、姑息治疗等综合治疗手段改善生活质量，尽可能延长生存期。本病例同时罹患双重癌，肿瘤合并左侧锁骨上、腹腔内、腹膜后、心膈角区多发淋巴结及肝脏转移，且肿瘤病理组织类型为中低分化癌，属于恶性肿瘤晚期，无根治性或局部手术治疗指征，选择姑息性治疗及防治营养不良、疼痛、消化道梗阻等并发症，可能延长患者生存周期及改善生活质量。

多原发癌的预后与诸多因素有关，如原发癌的发生时间间隔、肿瘤组织的病理类型和恶性程度、是否合并癌转移等。付金金等[7]研究发现异时性多原发癌(MC)比同时性多原发癌(SC)的预后好，两原发癌间隔时间越长，预后越好。早期多原发癌根治性手术后生存率高，而中晚期者根治性手术效果明显优于姑息性手术，未能获得手术机会仅仅接受化疗患者生存率最差。朱莉菲等[2]通过回顾分析发现，MC与SC患者的生存期存在显著差异, 多原发癌若都能早期发现并进行干预治疗, 其预后明显优于单原发恶性肿瘤的复发或转移。早期诊断和治疗是影响多原发癌患者生存期的主要因素。生存期的长短取决于恶性程度最高的肿瘤病灶,而与肿瘤的数量无关。陈颖等[8]采用Kaplan-Meier 生存曲线对SC中位生存期与MC中位生存期进行比较显示，SC的中位生存期2.7年，MC的中位生存期19 年，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。因转移癌处于疾病晚期，抗肿瘤治疗耐受性差，疗效不明显，所以多原发癌患者若出现继发转移，则生存期明显缩短，预后很差。

综上所述，多原发癌的发病率虽然低，但随着肿瘤诊断及治疗技术水平的提高，肿瘤患者的生存期得到延长，其检出率呈上升趋势。在临床工作中，应该提高对多原发癌治疗手段及预后影响因素的认识。根据患者病情给予积极的手术、放化疗、靶向治疗等抗肿瘤综合干预措施，以提高疾病治愈率，延长患者的生存时间。

[1] 任静,李学.多原发癌(六重癌)1例[J].中日友好医院学报,2010,02:123-124.

[2] 朱莉菲,薛鹏,王理伟.65例多原发癌的临床回顾性研究[J].复旦学报(医学版),2010,05:591-593.

[3] 赵明芳,刘云鹏.四重原发性恶性肿瘤1例及文献复习[J].中国医科大学学报,2006,03:325-326.

[4] Utada M,Ohno Y,Hori M,et al. Incidence of multiple primary cancers and interval between first and second primary cancers[J]. Cancer Sci,2014,10:57-58.

[5] Warren S, Gates O. Multiple primary malignant tumors:survey of the literature and a statistical study[J]. Am J Cancer.1932,16: 1358-1414.

[6] 杜红娟,王轶卓,姚程,等.23例多原发癌的临床分析[J].中国老年学杂志,2013,24:6269-6270.

[7] 付金金,黄载伟,林英豪,等.39例多原发结直肠癌的临床研究[J].南方医科大学学报,2013,04:578-581.

[8] 陈颖,赵明芳,曲秀娟,等.30例多原发癌回顾性分析[J]. 中国医科大学学报,2012,04:340-342.

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1000-744X(2016)06-0624-02

2016-04-12)

△通信作者,E-mail：hjz999@mail.tmmu.com.cn.