全腹腔镜下胃癌根治三角吻合术的护理观察

李军梅　余珍　韩恩玉

全腹腔镜下胃癌根治三角吻合术的护理观察

李军梅余珍韩恩玉

目的：通过对全腹腔镜下胃癌根治三角吻合术患者的护理，形成一套良好的护理流程，以促进患者术后快速康复。方法：总结我科全腹腔镜下胃癌根治三角吻合术15例患者临床资料，观察术后引流管引流液的情况、有无出血、内脏损伤，吻合口瘘等常见并发症。结果：患者术后并发症少、下床早、住院时间短、便于早日康复。结论：全腹腔镜下胃癌根治三角吻合术后良好的护理使患者术后进食更早、恢复快，同时还极大程度上减少倾倒综合征的发生。

全腹腔镜；胃癌根治；三角吻合术；护理

腹腔镜手术治疗胃癌已成为胃肠外科发展的一种新趋势，但因全腹腔镜下消化道重建难度大，采用最多的是腹腔镜辅助远端胃癌根治术（laparoscop⁃ic_assisted distal gastrectomy，LADG）［1］，上腹部仍需作7cm左右的辅助切口，kanaya等［2］开创了以直线切割吻合器完成腹腔镜内残胃十二指肠功能性端端吻合的技术，因完成的吻合口呈三角形，因此称为三角吻合，大大降低了全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建的难度。此技术在手术耗时、出血量、淋巴结清扫等诸多方面令人满意，显示出良好的应用前景。现将我科2013年6月至2015年8月15例全腹腔镜下胃癌根治三角吻合术的患者报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料收集2013年9月30日至2015年8月31日入住甘肃省肿瘤医院腹外三科需要在腹腔镜下行胃癌手术的患者15例，男9例、女6例，年龄44～69岁，平均年龄56.5岁，电子胃镜活检提示胃癌，12例均在全腹腔镜下行胃癌根治术，手术时间3～5.5小时，术后病理回报结果为胃腺癌。

1.2护理

1.2.1引流管的护理。妥善固定各引流管，防止堵塞和扭曲，术后每半小时至1小时顺向挤压引流管一次，保持引流通畅，并注意观察引流液的量、颜色、性质、流速、温度（用手在引流袋外试温度），用手测试引流液温度可以判断腹腔内有无新的激惹情况，同时做好各项记录，如果有异常及时向主管医生汇报。本组患者于术后48～72小时肠蠕动恢复，肛门排气，予以拔出胃管，营养管持续保留，确定腹腔引流无异常后，于术后6～7天拔出。

1.2.2病情观察与护理。床边使用心电监护，动态观察血压、心率、血氧饱和度的变化，观察腹部有无剧烈疼痛，伤口有无渗血、渗液，腹带是否平整，保持敷料清洁、干燥，腹壁4个小切口分别用无纺布敷料粘贴，隔日用2%碘伏消毒后更换，一周后拆线。本组患者术后24小时疼痛数字评分4～6分，均使用止痛泵，24小时后夹闭止痛泵，48小时后评分2～3分，撤除止痛泵。

1.2.3出血。出血是全腹腔镜下胃癌根治术的严重并发症之一，多发生于术后24小时之内。因术中残留或创面渗血，可从胃管内引出少量暗红色血液，一般可自行停止。如果24小时内引流出鲜红色液＞100ml或24小时＜500ml，无论血压是否下降，皆可定位术后出血［3］。另外，还应观察有无腹痛及便血，如果出现血便应立即通知主管医生，快速予以补血、止血、给予抑制胃酸分泌的药物，同时限制患者活动，多观察心率、血压的变化，并做好稳定患者情绪的工作。

1.2.4吻合口瘘。由于吻合口张力过大，低蛋白血症，组织水肿导致组织愈合不良［4］，多发生于术后5～10天。为了及时发现吻合口瘘，需要观察术后体温的变化，术后3天体温未超过38℃时，都属于外科手术热，如果术后第5天左右依然高热不退，同时患者伴有腹痛、腹胀症状时，应观察腹腔引流管内引流液有无浑浊、如带有臭味或有黄绿色胆汁，这时要向主管医生及时汇报，尽早做特殊处理。

1.2.5饮食指导。术前3天进高营养少渣饮食，术前1天进流质饮食，术前12小时口服5%葡萄糖500ml，之后禁饮，术前6小时禁食含脂类流质，入手术前留置胃管和十二指肠营养管。术后24小时即可经营养管缓慢滴入0.9%盐水100ml，以20滴/min为宜，温度接近体温为主（35～40℃），同时静脉输入TPN，在输入TPN时并监测血糖的变化，根据血糖变化来调整胰岛素泵入的量及速度。由于术后病人的胃肠功能尚未恢复，首先应当给予肠外营养，长期肠外营养容易产生饱感综合征，而使胃肠蠕动抑制，因此，帮助患者从肠外营养过渡到肠内营养、长期管饲过渡到经口摄食、流食过渡到普食是胃癌根治术后护理的关键。术后胃管给予半负压状态，再过渡到无负压状态，观察有无不良反应，第3天无不适时即可拔出胃管。术后第3天营养管滴入少量的营养液（瑞素），早期用量由少到多，稀释后循序渐进，便于胃肠道适应。第5天可滴入250ml营养液，滴速20～30ml/h，同时观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应，如发现异常立即减慢滴速，或停止滴注。术后第5天更换滴入大米粥的粥液，保证粥液无米粒、新鲜，大约500ml左右，如无不适后第6天大米粥液和鸽子肉汤（一定打掉上面的脂肪层）交替滴入，大约1000ml左右。第7天给予500ml生理盐水分次口服无不适后，经口进少量流质饮食，如无不适，第7～8天经口摄入量达到全部营养量的三分之二时即可拔除营养管，并且饮食应由半流质逐渐过渡到全流质饮食。术后14～16天改为软食，观察患者进食情况，应少量多餐，避免刺激性、过硬食物，应食用高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免进食过快、过饱。

1.2.6早期活动。腹腔镜手术时腹内压力增高，下腔静脉回流受阻，加上全麻导致周围静脉扩张，血流缓慢，易引起下肢深静脉血栓形成［5］。患者麻醉清醒转回病房后，应当每隔半小时让患者主动活动双脚及脚趾，术后6小时后主动平移活动双下肢，主张术后第1天先半卧位，过渡到坐位、站立、再到慢步走，因早期活动不仅可以预防下肢深静脉血栓形成，还可以促进肠蠕动，防止肠粘连及肠梗阻。术后12小时内在床上活动，12小时后协助下床活动，循序渐进，以不感疲劳为宜。

2　结果

本组患者安全度过围手术期，无吻合口瘘、出血及胃瘫等发生，术后尽早下床活动及严密的饮食指导使胃肠功能恢复快，快速过渡到经口进食，保证营养摄入均衡，促进胃肠生理平衡的恢复。住院天数10～15天，平均12天后康复出院。术后一月后再次就诊行化疗，化疗4～6周期后一个月、三个月、半年、一年复查。无1例术后出血、吻合口瘘、胃瘫的发生，两例患者营养管滴入瑞素时出现腹泻，更换大米粥后腹泻改善。现有15例患者依然在随访中。

3　讨论

随着腹腔镜技术的发展，各种器械的改进，我院腹腔镜技术在胃癌根治三角吻合术方面取得了良好的治疗效果，得到病人、家属、同行的认可，也对护理工作提出了新的挑战和要求，不但要求护士熟悉腹腔镜的相关知识，还要掌握腹腔镜下胃癌根治术后常见并发症的临床表现及护理措施，提高认识和协助医生处理并发症的能力，如果在并发症出现之前，能快速识别病情变化的早期信号，可为临床医生尽早治疗争取时间，防止患者术后病情进一步恶化的危险，这是肿瘤专科护理工作者必备的专业素质，也是潜心于临床一线、不断钻研进取、并具有丰富临床经验的护士必须履行的职责。对于患者出现的心理异常，应及时有效的给予心理疏导，鼓励患者早期下床活动，要求家属和护理人员共同协助和促进这一护理目标的实现。三角吻合术后的大管腔可使术后进食更早、更充足，同时还能极大程度地减少倾倒综合征的发生。手术中出血量少、创伤小、术后恢复快、淋巴结清扫等诸多方面，显示出了良好的应用前景。

［1］余佩武，王志强，钱峰，等.腹腔镜辅助胃癌根治术105例［J］.中华外科杂志，2007，44（19）：1303.

［2］Kanaya S，Gomi T，Momoi H，et al.Delta_shaped anastomosis intotally laparoscopic Billroth Igastrectomy：new technique of intraabdominal gastroduodenostomy［J］.J Am Coll Surg，2002，195（2）：284-287.

［3］陈岭.腹腔镜在胃癌手术中的应用［J］.中华胃肠外科杂志，2004，9（6）：461-463.

［4］余佩武，王自强，张超，等.腹腔镜辅助下根治胃癌23例临床报告［J］.外科理论与实践，2004，9（6）：461-463.

［5］邹声泉.实用腔镜外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002.

A

1004-2725（2016）10-0795-02

730050甘肃兰州，甘肃省肿瘤医院腹外三科、特需病房

李军梅，E-mail：zlyyljm@163.com