聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林治疗丙型肝炎肝硬化失代偿期合并丙型肝炎病毒相关性肾炎1例

叶翩 易建华



·病例报道·

聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林治疗丙型肝炎肝硬化失代偿期合并丙型肝炎病毒相关性肾炎1例

叶翩 易建华

患者，女，50岁，湖北孝感人。2008年发现HCV Ab阳性，肝功能正常，但有肝硬化，脾脏肿大，行脾脏切除术；之后每年复查HCV-Ab持续阳性，肝功能均正常，未行抗病毒治疗。入院前1月余因腹胀不适检查尿蛋白3+，尿白细胞±，血白蛋白 31 g/L，泌尿系B超示左肾结石；给予抗生素治疗一周腹胀无缓解。入院前10余天无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，2013年1月9日在我院门诊检查尿蛋白3+，尿潜血3+，尿白细胞3+，血白蛋白 28.7 g/L。

2013年1月14日第1次入院。既往：1993年发现卵巢囊肿，行子宫切除术，术中输血；2008年行阑尾切除术；有浅表性胃炎病史。入院体格检查颜面部轻度水肿，左上腹一斜行约10 cm陈旧手术疤痕，右腹一纵行约10 cm陈旧手术疤痕，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿，余无阳性体征。实验室检查：ALT 79 U/L(正常参考值<40 U/L)、AST 115 U/L、GGT 74 U/L、血白蛋白 23.5 g/L、血红蛋白 93 g/L、Cr 148.7 μmol/L、UA 398.1 μmol/L、24 h尿蛋白定量 2 265 mg；HCV RNA定量：外周血单个核细胞内 8.07×104IU/mL、血浆 3.16×106IU/mL；肝胆脾胰、腹腔B超：符合肝硬化声像图改变，胆囊壁增厚水肿，脾脏已切除，腹腔积液，胰腺未见明显异常。双肾、输尿管、膀胱B超：双肾弥漫性病变，左肾后方所见低至无回声病灶(结合病史考虑血肿可能)，膀胱未见明显异常，双侧输尿管无扩张。肾穿刺活检提示肾小球“膜增生样”病变，小管间质病变轻～中度，小动脉透明样变。诊断：(1)丙型肝炎肝硬化失代偿期；(2)丙型肝炎病毒相关性肾炎；(3)浅表性胃炎Ⅰ级。由于患者及家属强烈要求抗病毒治疗，于是签署知情同意书后于2013年1月30日开始应用聚乙二醇干扰素α-2a(Peg-IFNα-2a，上海罗氏制药有限公司)135 μg/周，皮下注射，考虑到患者已有轻度贫血，联合低剂量利巴韦林450 mg/d抗病毒治疗。

2013年2月25日第2次入院。入院体格检查颜面部无明显浮肿，腹部疤痕描述同前，移动性浊音阴性，双下肢不肿，余无阳性体征。实验室检查：ALT 49 U/L(正常参考值<40 U/L)、AST 81 U/L、γ-GT 81 U/L、血白蛋白 19.2 g/L、血红蛋白 106 g/L；尿蛋白 2+、尿潜血 3+、Cr 140.8 μmol/L、BUN 8.3 mmol/L、UA 582.0 μmol/L、甘油三酯 1.72 mmol/L、24 h尿蛋白定量 583 mg；HCV RNA定量：外周血单个核细胞内<1.0×103IU/mL、血浆 1.68×103IU/mL。诊断：(1)丙型肝炎肝硬化失代偿期；(2)丙型肝炎病毒相关性肾炎；(3)浅表性胃炎Ⅰ级；(4)高脂血症。2013年2月28日将利巴韦林剂量调整为600 mg/d。

2013年4月18日第3次入院。入院体格检查腹部疤痕描述同前，双下肢轻度凹陷性水肿，余无阳性体征。实验室检查：ALT 52 U/L(正常参考值<40 U/L)、AST 82 U/L、γ-GT 95 U/L、血白蛋白 19 g/L、血红蛋白 133 g/L；尿蛋白 3+、尿潜血 1+、Cr 146.2 μmol/L、BUN 7.95 mmol/L、甘油三酯 2.73 mmol/L 、TSH 5.2755 μIU/mL、24 h尿蛋白定量 1681 mg；HCV RNA定量：外周血单个核细胞内<1.0×103IU/mL、血浆<1.0×103IU/mL。肝胆脾胰、腹腔B超：慢性肝病声像图改变，脾已切除，胆囊壁毛糙，胰腺未见异常。双肾、输尿管、膀胱B超：双肾、膀胱未见明显异常，双侧输尿管无扩张。甲状腺B超：甲状腺未见异常。诊断：(1)丙型肝炎肝硬化失代偿期；(2)丙型肝炎病毒相关性肾炎；(3)浅表性胃炎Ⅰ级；(4)亚临床甲状腺功能减退；(5)高脂血症。

2014年4月7日在当地医院门诊复查。实验室检查： ALT 30 U/L(正常参考值<45 U/L)、AST 27 U/L；血红蛋白 82 g/L；尿红细胞0-2个/HP、尿白细胞(-)；Cr 105 μmol/L、BUN 7.71 mmol/L、UA 363 μmol/L。2014年4月8日停用聚乙二醇干扰素α-2a和利巴韦林。2014年7月7日来第1次我院门诊复查。实验室检查：ALT 30 U/L(正常参考值<40 U/L)、AST 37 U/L、γ-GT 54 U/L、血白蛋白 41.2 g/L、血红蛋白 139 g/L；尿蛋白 1+、尿潜血 1+、Cr 119.7 μmol/L、BUN 7.60 mmol/L、UA 358.3 μmol/L。HCV RNA定量：外周血单个核细胞内<20 IU/mL、血浆<20 IU/mL。2015年10月24日第2次来我院门诊复查。实验室检查：ALT 15 U/L、AST 26 U/L、γ-GT 23 U/L、血白蛋白 37 g/L、血红蛋白 111 g/L；尿蛋白(-)、尿潜血(-)、Cr 123.2 μmol/L、BUN 8.00 mmol/L、甘油三酯 2.22 mmol/L； HCV RNA定量：外周血单个核细胞内<20 IU/mL、血浆<20。肝胆脾胰B超：慢性肝病声像图改变，肝硬化不排除，请结合临床；肝囊肿；胆未见明显异常，脾脏已切除。

治疗期间Peg-IFNα-2a不良反应：初期仅有一过性低热(Tmax 37.3℃)及双侧膝关节酸胀、疼痛，后自行缓解；口服利巴韦林胶囊后感胃部不适、恶心，嘱餐后服用后缓解。治疗12周时，出现血红蛋白下降至87 g/L及亚临床甲状腺功能减退，给予促红细胞生成素、叶酸口服，利巴韦林减量并左旋甲状腺素片口服，密切监测血常规、甲状腺功能和肝肾功能。

讨论：本例患者属于肝硬化失代偿期，失代偿期肝硬化患者则多难以耐受IFNα治疗的不良反应，故不推荐使用干扰素和利巴韦林抗病毒治疗，这就使许多丙型肝炎肝硬化失代偿期患者失去了抗病毒治疗时机，尤其是丙型肝炎病毒阳性、肝功能异常的患者，肝脏情况进一步恶化，生活质量下降，出现肝外病变、肝衰竭甚至肝细胞癌而死亡。按照指南，失代偿期肝硬化患者可行肝移植手术，然而，肝移植后HCV感染复发率很高，其中大部分患者形成慢性感染，20%～30%的患者5～10年后又会进展为肝硬化。

入院后该患者及家属强烈要求抗病毒治疗，签署知情同意书后开始抗病毒治疗，虽然治疗过程中出现血红蛋白降低、亚临床性甲状腺功能减退等聚乙二醇干扰素α-2a和利巴韦林相关副作用，并未出现中性粒细胞及血小板的明显下降，也未出现肝脏病情的明显加重。通过调整利巴韦林剂量及给予促红细胞生成素，口服叶酸、左旋甲状腺素片改善并发症使抗病毒治疗得以继续，并最终取得了良好的治疗应答和肾脏功能的改善。

综上所述，本例患者为丙型肝炎肝硬化失代偿期，脾脏已切除，抗病毒治疗时有腹腔积液，但无上消化道出血等其他并发症。治疗过程中通过严密监测血常规、肝肾功能和甲状腺功能等并及时处理抗病毒治疗相关副作用，最终取得了较好的疗效。因此，即使为丙型肝炎肝硬化失代偿期患者，为了减少肝衰竭及肝细胞癌的发生，改善患者生活质量，也可酌情在严密监测的情况下进行抗病毒治疗，最终可获得较为理想的治疗效果。

(本文编辑：茹素娟)

430022 华中科技大学同济医学院附属协和医院

易建华，Email：yijianhua@sohu.com

2016-06-16)