婴儿痉挛症ACTH股静脉置管泵注治疗的观察与护理

章　毅，陈朔晖，潘丽丽，王秀玲

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州　310052)



婴儿痉挛症ACTH股静脉置管泵注治疗的观察与护理

章毅，陈朔晖，潘丽丽，王秀玲

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州310052)

摘要：总结17例婴儿痉挛症促肾上腺皮质激素股静脉置管泵注治疗的观察与护理。护理重点是早期进行静脉评估，加强股静脉置管应用期间的管理，做好促肾上腺皮质激素的用药观察,保证药物治疗按时按量，做好家长的健康教育，建立患儿随访表，出院后规范随访。17例患儿均完成治疗,14例抽搐控制良好，2例伴有肺部感染经治疗好转，1例无效自动出院。

关键词：婴儿痉挛症；促肾上腺皮质激素；股静脉置管；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.021

婴儿痉挛症(infantile spasms，IS)是癫痫性脑病之一，点头、拥抱、屈曲痉挛为其独特惊厥发作表现，脑电图表现为高度失律，并伴有精神运动发育迟滞[1]。IS发病率为出生婴儿的0.016%～0.042%。临床上常规的抗癫痫药物对IS的疗效欠佳，文献报道[2]使用促肾上腺皮质激素(adreno corticotropic hormone，ACTH)治疗IS有效。ACTH静脉注射后数分钟内即起效，血浆中半衰期约15 min，静脉持续滴注8 h以上可达到对肾上腺皮质的最大兴奋[3]。临床使用外周静脉置管输注过程中发现该药物较易引起静脉炎，外周静脉破坏严重，到疗程后期，外周静脉穿刺困难，给患儿增加了较多痛苦。2013年11月至2015年4月,本院神经内科收治17例IS患儿，均选用股静脉置管泵注进行ACTH治疗，取得良好的治疗效果，现将护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组17例，男12例，女5例；年龄4～39月，平均10月；均符合1989国际抗癫痫协会制定的诊断标准[4]。

1.2治疗方法入院后及时评估患儿，安排当天或者次日完成股静脉穿刺置管。采用小剂量ACTH静脉泵注治疗，疗程10～21 d，平均14.9 d。由于ACTH输液速度较慢，一般输液速度控制在6～8 ml/h， 2例患儿输液过程中出现堵管，经使用尿激酶后再通，完成治疗；1例患儿出现血栓，予溶栓治疗2 d后血栓完全消失，予出院。

1.3结果17例患儿均通过股静脉置管的应用顺利完成治疗，住院期间14例患儿抽搐得到控制改强的松口服后出院随访；1例因原发疾病为结节性硬化患儿，ACTH治疗14 d抽搐无明显减少自动出院；2例肺部感染，给予抗生素和丙种球蛋白应用后好转出院。

2护理

2.1早期静脉评估IS患儿由于ACTH治疗疗程较长，而且多为其他治疗无效后才选用ACTH治疗，外周静脉已破坏较严重，导致穿刺非常困难，甚至发生药液外渗致局部皮肤坏死等情况。早期评估的因素包括输注的药物、治疗持续时间、患儿诊断和疾病状况以及患儿自身静脉条件[5]。股静脉管腔粗大、位置固定、走行直，周围无重要结构，操作相对容易，使用周期一般为15 d，与ACTH治疗的疗程时间基本一致，因此，尽早评估患儿的静脉条件，及时完成静脉置管。本组患儿均由责任组长或者护士长评估患儿的静脉条件，了解其家族史和既往就医史，排除股静脉置管的禁忌证，征询医生的意见，了解治疗的疗程；评估家长的知识水平和对股静脉置管的接受度，由医生完成股静脉置管前的谈话，家长签署知情同意书，联系麻醉科安排急诊或者择期股静脉置管术。3例患儿安排在当天行急诊股静脉置管术，14例患儿安排在第2天行股静脉置管术。

2.2股静脉置管管理

2.2.1股静脉置管前护理本院普通病区的股静脉置管术由麻醉科承担，在手术室进行操作。做好相应的术前准备，查看血常规、谷丙转氨酶和谷草转氨酶、凝血酶原时间及活化部分凝血酶原时间的检测结果，如有异常及时报告医生；穿刺前禁食4～6 h，禁饮4 h，做好腹股沟皮肤的清洁工作，更换手术衣，送手术室行股静脉置管。置管时尽量选择右侧股静脉，并使用管径较小的导管。本组所用导管型号20 G×12 cm 13例，18 G×20 cm 4例；右侧股静脉置管13例，左侧股静脉置管4例。

2.2.2股静脉置管后维护

2.2.2.1做好术后接待工作穿刺置管成功后由病区护士将患儿从手术室接回病房，检查股静脉置管内回血是否畅通，更换正压输液接口，同时测量双侧大腿周长，规定在导管双翼部位绕大腿一周，并做好标记，及时填写中心静脉置管的评估单，做好相应记录。本组17例患儿均顺利完成股静脉置管。

2.2.2.2严格执行股静脉置管护理流程作为高风险管道，护士加强巡视，严格做好交接班，密切观察固定的敷料是否松动、污染，导管有无移位。每班测量大腿周长，在测量大腿周长时，保证测量部位的一致性，同时观察穿刺侧肢体的皮肤颜色、肢端循环、温度，是否有肿胀，若大腿周长增加，同时观察和测量对侧肢体。当大腿周长增加1 cm，或大腿周长虽未见增加，但穿刺侧肢体整体上较对侧肿胀时，及时报告医生，进行超声检查[6]。静脉血栓常在导管放置后48 h内形成[7]，肢体肿胀也大多发生在置管后的前3 d。常规在置管后48～72 h及疗程结束当天各行一次B超检查，如出现导管相关性血栓形成者，给予静脉溶栓治疗。

2.2.2.3并发症的观察股静脉置管的并发症有感染、堵管、血栓、导管断裂、血肿等。ACTH治疗时输液速度慢，容易导致股静脉置管内的回血，造成堵管，同时患儿年龄较小，药物对患儿有一定的兴奋性[8]，极易出现意外拔管等情况。置管期间严密观察股静脉置管穿刺处周围皮肤有无红肿和出血，敷料是否固定妥当、有无渗血，每班监测双侧大腿围和足背动脉搏动，严格做好交接班，及早发现并发症情况，并及时做好相应的预防和处理。本组2例患儿分别在股静脉置管第7天和第10天出现回血不畅的情况，经过B超确认无血栓形成后，股静脉导管内注入1万U/ml尿激酶0.3 ml，保留半小时后导管再通，继续治疗；1例在治疗结束行B超检查时发现1.5 cm×3 cm髂静脉血栓，给予尿激酶溶栓2 d后复查B超，血栓消失；17例患儿均未出现感染、导管断裂、意外拔管等情况。

2.3用药护理合理安排患儿的输液顺序，常规用药如抗生素、营养神经药物、维生素类药物等安排在ACTH使用之前；ACTH使用时保证单独的静脉通路，应用输液泵控制输液速度，告知家长不能随意调节输液速度，护士每小时巡视，记录剩余的液体量，保证按照规定时间内使用药物。本组17例患儿均能准确控制在6～8 h内完成每天ACTH治疗量。

2.4做好家长的健康教育由于IS的难治性及ACTH治疗住院时间长，患儿家长存在较大的经济压力，同时对ACTH治疗抱有很大的希望。入院后护理人员告知患儿家长股静脉置管的置管过程和相关注意事项，使其了解用药和股静脉置管的目的，配合治疗和护理。实行以家庭为中心的优质护理，鼓励家长参与到护理过程中来。责任护士在患儿置管回病房后对家长进行口头宣教，告知股静脉置管护理过程中的注意事项，特别是尿不湿的使用，要求置管侧尿不湿边向内卷，避免置管处被患儿大小便污染，并进行现场演示；鼓励患儿适当的下肢运动，适量饮水，防止血栓的形成。发放股静脉置管的书面宣教资料，让家长学会配合护士做好基本的观察和护理。如遇到导管回血，敷贴污染或者松动、意外拔管的情况，立即告知护士，并配合护士做好相应的处理。重视健康宣教的质量，责任组长或护士长对家长进行相关护理知识的考核，根据家长的实际情况做好强化宣教。本组患儿家长均能够按照要求完成对患儿的照护，能够正确使用尿不湿，发现导管回血、敷贴卷边或者污染能够第一时间通知护士进行处理，未出现意外拔管的情况。

2.5出院后随访建立患儿的随访表，进行慢性病的长期随访。17例患儿均建立个人档案，4例失访，其中1例结节性硬化患儿在随访至3个月时失访，3例在随访半年后失访，其余患儿均在随访计划内。11例在配合其他抗癫痫药物治疗，到目前为止未出现抽搐； 2例患儿因再次出现抽搐尝试生酮饮食治疗。

3小结

IS患儿使用股静脉置管泵注ACTH治疗时，置管前做好静脉评估和准备工作，置管后严格执行股静脉置管护理流程，预防及处理置管后并发症，加强用药管理，做好家长的健康教育及出院随访，促进患儿康复。

参考文献：

[1] 郭虎,郑帼.婴儿痉挛共识解读[J].实用儿科临床杂志,2011,26(12):978.

[2] 崔晨,王爽,常杏芝,等.不同剂量促肾上腺皮质激素对婴儿痉挛症疗效和安全性的Meta分析[J].中国循证儿科杂志,2011,6(4):280.

[3] 贾博琦,鲁云兰.现代临床实用药物手册[M].2版.北京:北京医科大学出版社,2001:572-573.

[4] 左启华,和光祖,廖建湘.小儿神经系统疾病[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:275-280.

[5] Kokotis K,王刚,李春燕.早期静脉通路评估及建议[J].护理管理杂志,2013,13(5):314-315.

[6] 楼晓芳,谢王芳,林菊.婴幼儿股静脉置管肢体肿胀的预防及护理[J].护士进修杂志,2010,25(15):1412.

[7] Sandoval JA,Sheehan MP,Stonerock CE,et a1.Incidence，risk factors，and treatment patterns for deep venous thrombosis in hospitalized children:an increasing population at risk[J].J Vase Surg,2008,47(4):837-843.

[8] 林敏，戴咏霄，潘丽丽.ACTH治疗婴儿痉挛症8例的观察及护理[J].浙江中医药大学学报,2012,36(11):1247-1248.

作者简介：章毅(1979-)，女，本科，硕士在读，主管护师，副护士长.

收稿日期：2016-01-20

通信作者：陈朔晖，浙江大学医学院附属儿童医院

中图分类号：R473.72

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)06-0571-03