NICU新生儿疼痛评估工具研究进展

刘　蕊，黄丽华，邵荣雅，贺丽芳，梁迎洁，沈旭慧

(1.湖州师范学院，浙江湖州　313000；2.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州　310003)



NICU新生儿疼痛评估工具研究进展

刘蕊1，黄丽华2，邵荣雅2，贺丽芳1，梁迎洁1，沈旭慧1

(1.湖州师范学院，浙江湖州313000；2.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

关键词：重症监护病房；新生儿；疼痛；评估工具

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.011

新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)是监护、治疗和护理危重新生儿的场所，集中了较多的早产儿、极低出生体重儿、病情不稳定需要生命支持和抢救的危重新生儿[1]。这些新生儿在住院期间接受大量致痛性的操作，由于不会自述疼痛，对其疼痛的评估只能通过观察行为表现和测量生理指标。目前国内NICU对新生儿的疼痛评估通常采用普通评估工具，如早产儿疼痛量表(PIPP)[2]、新生儿疼痛量表(NIPS)[3]、新生儿面部编码系统(NFCS)[4]、CRIES新生儿术后疼痛评估工具[5]等，但这些工具在设计时是为了评估操作性疼痛或急性疼痛，用于NICU内机械通气、镇静、手术治疗患儿时缺乏敏感性，对一些持续性疼痛的评估也不准确。而在国外，则有许多关于NICU专用疼痛评估工具。为了找到结构化、信效度较好，适合我国NICU使用的疼痛评估工具，现将国内外NICU疼痛评估工具使用现状综述如下。

1NICU中新生儿疼痛的来源及对机体的影响

调查显示全球每年有超过1 500万的早产儿出生[6]，这些早产儿及病情危重的足月儿，均被收入NICU，在住院期间会接受大量侵入性的操作，引起频繁或持续性的疼痛。特别是入NICU的最初几天，因诊断及治疗需要，多数会经历足底采血、动静脉穿刺、各种注射、免疫学检查、留置胃管、气管插管及吸痰、腰穿等引起的疼痛[7]。据Carbajal等[8]的研究统计，NICU患儿在6周的研究期内平均每人接受75次的致痛性操作，在住院期间平均每天接受10次的致痛性操作。而极低出生体重儿由于身体较弱需要更多的检查与干预，接受的疼痛性操作次数会更多，对于较小的早产儿来说更换尿布、测量体温等常规的护理操作也是一种疼痛刺激[7]。此外，疾病本身因素、局部感染、手术及长期暴露于NICU明亮光线等因素对于新生儿来说都是疼痛刺激[9]。过去一直认为新生儿对疼痛是没有记忆的，而最近许多研究表明，虽然新生儿的记忆系统尚未发育成熟，但痛觉相关通路在孕中晚期已经形成[10]，且由于抑制系统发育的不完善，其感知的疼痛较成人更强烈、持久[11-13]。NICU内频繁的操作性疼痛特别容易触发疼痛的高敏感性，给新生儿带来一系列短期及长期不良影响。短期影响主要是疼痛引起的急性应激反应，包括生理参数的改变、高代谢状态、电解质失衡和免疫紊乱[9,14]，如心率增加、血压升高、呼吸改变、耗氧量增加等。侵入性操作又会导致颅内压显著波动，引起脑室内出血和脑室周围白质软化[15]。对于极低出生体重儿和早产儿等会加重其病情，延缓出NICU时间[16]。此外，还可引起神经内分泌的改变、睡眠改变及喂养困难等[17]。长期影响是反复的疼痛刺激可改变中枢神经系统结构和疼痛传导路径结构，增加对疼痛的敏感性并影响大脑的发育[18]。疼痛对海马结构也有神经毒作用，会对认知、记忆、运动发育有影响，导致青少年时期多动症、注意力不集中、学习困难，甚至出现心理障碍[19]。

2NICU新生儿疼痛评估工具

2.1舒适行为量表(COMFORT-behavior scale，COMFORT-neo)[20]COMFORT-neo是由荷兰的Van Dijk博士等在舒适量表的基础上修订的[20]，可用于新生儿机械通气及术后疼痛的评估。COMFORT-neo包含7项行为指标：警觉性，平静/躁动，呼吸道反应，哭闹，四肢运动，面部张力，肌张力。肌张力是通过对手指、脚趾的观察判断而不再通过触摸评估，四肢运动条目中“没有运动”被修改为“没有/轻微运动”，呼吸道反应仅用于机械通气患儿的评估，哭闹仅用于自主呼吸患儿(包括持续正压通气者)的评估。每项评分1～5分，总分为6～30分，分数越高表示疼痛越严重，≥17分时需要护理干预。评估前评估者应对患儿进行观察，根据最极端的表现对每一项进行评分，评估后需注明患儿测量过程中的疾病状况及用药情况，为了弥补行为观察法的不足，常需结合视觉模拟评分法(VAS)对疼痛进行评估，整个评估过程至少需要2 min。经检测[21]，其评估者间信度为0.79，内部一致性为0.84～0.88，敏感性为0.81，特异性为0.90，白锦兵[22]报道，COMFORT-neo可广泛用于危重患儿疼痛及镇静评分。但是该量表完全使用行为观察法来评估危重症患儿疼痛，客观性较弱，且易受环境、情绪等因素的影响[23]，其得分越高就表示痛苦程度越严重，而不是更好的反应疼痛；且用于术后疼痛评估时，得分会偏低。每次评估至少2 min的观察也会增加工作量。

2.2新生儿疼痛、躁动、镇静量表(Neonatal Pain，Agitation and Sedation Scale,N-PASS)[24]N-PASS是由美国的Hummel等[24]制定的，用于急性和进行性疼痛的评估，也可用于NICU中机械通气患儿疼痛评估、术后疼痛评估及镇静水平的评估。评估内容包括哭泣/应激性、行为状态、面部表情、四肢肌力、生命体征5项测量条目。疼痛/躁动评分是在没有任何干预的情况下通过观察进行评估，每项评分0～2分，总分0～10分；镇静评分通常用于使用镇静药物的患儿，每项标准为-2～0分，总分为-10～0分。疼痛评分>2分和镇静评分<-2分均需要进行干预。此外，还可单独评估每一项，用于发现临床状态对没有服用镇静药物者疼痛评分中镇静部分的影响，并防止镇静过度。N-PASS评分者间信度为0.85～0.95，内部一致性0.82～0.87，结构效度与同期效度均较好[25]，不足之处就是很难对疼痛与激动进行区分。

2.3新生儿急性疼痛评估量表(Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale,NIAPAS)[26]NIAPAS是由芬兰奥卢大学的Polkki教授及奥卢大学医学院的麻醉医生、护士为NICU患儿疼痛评估共同制定的[26]，可用于机械通气患儿疼痛的评估，目前有芬兰语及英文两个版本。评估内容包括5项行为指标(警觉性、面部表情、哭闹、肌张力、对操作的反应)、3项生理性指标(呼吸、心率、氧饱和度)及一个相关因素(孕周)。每例新生儿都要进行警觉性、面部表情、哭闹、肌张力、对操作反应及呼吸的评估；对于有监护的新生儿，还要对心率及氧饱和度的变化进行评估。针对呼吸的评估，自主呼吸的患儿采用呼吸项内容进行评估；辅助呼吸的患儿采用呼吸机项内容进行评估。总分为0～18分，分数越高表示疼痛越严重。0～5分表示没有疼痛或轻度疼痛，根据情况考虑非药物干预；6～9分为中度疼痛，需进行非药物干预，并考虑药物干预；≥10分为重度疼痛，需要非药物和药物的共同干预。通过信效度检验，与NIPS之间相关性为0.751～0.873，测量者间信度为0.991～0.997，测量者间可靠性为0.992～1.00，内部一致性为0.723，量表各条目内容效度指数(I-CVI)及总量表内容效度指数(S-CVI)均为1.0，结构效度也较好[26]，平均评估用时61.4 s，且方便护士对疼痛管理的决策，是一个准确评估NICU患儿疼痛的多维性评估工具，具有较高的临床实用性。

2.4新生儿疼痛与不适量表(Echelle Douleur Inconfort Nouveau-Ne，neonatal pain and discomfort scale，EDIN)[13]EDIN是由法国Antoine Beclere大学的妇儿医院制定的用于早产儿持续性疼痛评估的单维性工具[13],已被广泛的用于法国NICU患儿的疼痛评估。评估内容包括面部表情、肢体活动、睡眠质量、与护士接触质量及可安抚性5项行为指标，每项评分0～3分，总分0～15分。在面部表情、肢体活动的评估中使用 “经常”或“暂时”而非NFCS[4]中具体的量化，这就使其具有更高的临床实用性。通过信效度检验[13]，其评分者间信度为0.59～0.74，内部一致性为0.86～0.94，内容效度较好。但是该量表排除了所有的生理性指标及一些被认为会影响疼痛的因素，如行为状态、疾病严重程度、出生时孕周和疼痛经历等，且“与护士接触质量”条目不适合评估早产儿与镇静患儿[27]，“可安抚性”条目会受到主观因素的影响，其内部一致性高也可能是单维性评估量表的原因。

2.5ALPS-neo量表(Astrid Lindgren and Lund Children’s Hospitals Pain and Stress Assessment Scale for Preterm and sick Newborn Infants)[27]ALPS-neo量表在瑞士被用于NICU中早产儿及新生儿持续性的疼痛评估。评估内容包括面部表情、呼吸模式、四肢肌力、手/脚的运动、活动水平5条目，每条目0～2分，总分0～10分。经检测[27]，其评分者间信度为0.62～0.81，是一个简单、可靠的用于NICU患儿床旁疼痛与压力评估的单维性工具，评估者可反复、迅速的对疼痛进行评估。但此量表在临床应用仍有一定的局限性，有些条目不容易评估，这也是瑞士仍有50%的NICU没有使用系统性的疼痛评估工具的原因之一。且由于早产儿和病情危重儿没有能力表达其疼痛与压力程度，评估可能不准确，此外，也没有关于结构效度与同期效度的研究。

3NICU新生儿疼痛评估工具比较

通过对NICU 专用疼痛评估量表的观察指标、信度、效度及决策意见的比较发现，多数量表都包含了对面部表情、行为状态及对肢体的评估，哭闹也是疼痛评估的重要指标，关于呼吸道反应的评估对NICU机械通气的患儿更具特异性。部分多维性的量表如N-PASS、NIAPAS将生理指标与行为指标结合，同时考虑了孕周对疼痛的影响，相对单维性的评估工具EDIN、ALPS-neo观察指标更全面，能更准确的反应疼痛情况。各量表的信度与效度均较好，且芬兰的NIAPAS还包含了决策制定的建议，具有更好的临床实用性。NICU新生儿疼痛评估工具比较见表1。

注：“√”表示有此项观察指标，“+”表示好，“-”表示无或未验证

4结语

NICU新生儿因治疗需要经历着大量的致痛性操作，由于NICU疼痛评估的不准确性，导致这些疼痛得不到及时的发现与治疗，给患儿带来了短期及远期的不良影响。疼痛评估在国外受到的重视程度远高于国内，而国内缺乏自主研发的NICU疼痛评估工具，因此，有必要在国外研究的基础上，引进信效度较好的疼痛评估工具，将其汉化并进行信效度的检测，评估其用于我国NICU的有效性，为我国NICU新生儿疼痛评估提供方便、有效的工具。

参考文献：

[1] 黎明.医疗建筑中新生儿重症监护病区(NICU)的建筑设计研究[D].广州：华南理工大学,2012.

[2] Stevens B,Johnston C,Petryshen P,et al.Premature Infant Pain Profile:development and initial validation[J].Clin J Pain,1996,12(1):13-22.

[3] Lawrence J,Alcock D,McGrath P,et al.The development of a tool to assess neonatal pain[J].Neonatal Netw,1993,12(6):59-66.

[4] Grunau RV,Craig KD.Pain expression in neonates:facial action and cry[J].Pain,1987,28(3):395-410.

[5] Pasero C.Pain assessment in infants and young children: neonates[J].Am J Nurs,2002,102(8):61-64.

[6] Maxwell L,Malavolta C,Fraga M.Assessment of pain in the neonate[J].Clinics in Perinatology,2013,40(3):457-469.

[7] 袁振霞,韩培红,杨静.NICU患儿疼痛影响因素的研究进展[J].新疆医学,2012,42(4):65-68.

[8] Carbajal R,Rousset A,Danan C,et al.Epidemiology and treatment of painful procedures in neonates in intensive care units[J].JAMA,2008,300(1):60-70.

[9] 杜琴,张静.新生儿重症监护室对新生儿疼痛的护理干预[J].西部医学,2007,19(1):141-142.

[10] Bellieni CV,Buonocore G.Is fetal pain a real evidence?[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2012,25(8):1203-1208.

[11] Fitzgerald M,Walker S.Infant pain management:a developmental neurobiological approach[J].Nat Clin Pract Neurol,2009,5(1):35-50.

[12] Johnston C,Fernandes A,Cambell-Yeo M.Pain in neonates is different[J].Pain,2011,152(3):65-73.

[13] Debillon T,Zupan V,Ravault N,et al.Development and initial validation of the EDIN scale,a new tool for assessing prolonged pain in preterm infants[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2001,85(1):36-41.

[14] 蒋犁,李函.疼痛对新生儿的不良影响及干预对策[J].中国新生儿科杂志,2012,27(5):289-295.

[15] Cong X,Ludington-Hoe S,Walsh S.Randomized crossover trial of kangaroo care to reduce biobehavioral pain responses in preterm infants:a pilot study[J].Biol Res Nurs,2011,13(2):204-216.

[16] 徐东娟,王克芳.新生儿疼痛的评估工具[J].中华护理杂志,2005,40(10):790-792.

[17] Aymar CL,Lima LS,Santos CM,et al.Pain assessment and management in the NICU:analysis of an educational intervention for health professionals[J].Pediatr(Rio J),2014,90(3):308-315.

[18] 张静,陈晓春,周葱聪.音乐配合水床式鸟巢应用于早产儿护理的效果观察[J].护理学报,2013,20(2A):53-55.

[19] 高海霞,陈京立,高洪莲,等.非营养性吸吮对足跟采血所致新生儿疼痛的影响[J].中华护理杂志,2008,43(1):53-55.

[20] Ambuel B,Hamlett KW,Marx CM,et al.Assessing distress in pediatric intensive care environments:the COMFORT scale[J].Pediatr Psychol,1992,17(1):95-109.

[21] Van D,Roofthooft D,Anand K,et al.Taking up the challenge of measuring prolonged pain in (premature) neonates:the COMFORTneo scale seems promising[J].Clin J Pain,2009,25(7):607-616.

[22] 白锦兵.舒适“行为”量表在儿童疼痛镇静评估中的应用分析[J].中国实用护理杂志,2011,27(31):43-45.

[23] 白锦兵.危重症患儿疼痛行为学评估的挑战与趋势[J].中华现代护理杂志,2009,15(29):3073-3076.

[24] Hummel P,Puchalski M,Creech SD,et al.Clinical reliability and validity of the N-PASS:neonatal pain, agitation and sedation scale with prolonged pain[J].Perinatol,2008,28(1):55-60.

[25] Hillman B,Tabrizi M,Gauda E,et al.The Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale and the bedside nurse's assessment of neonates[J].Perinatol,2014,21(10):154-157.

[26] Polkki T,Korhonen A,Axelin A,et al.Development and preliminary validation of the Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale (NIAPAS)[J].Int J Nurs Stud,2014,51(12):1585-1594.

[27] Lundqvist P,Kleberg A,Edberg A,et al.Development and psychometric properties of the Swedish ALPS-Neo pain and stress assessment scale for newborn infants[J].Acta Paediatr,2014,103(8):833-839.

作者简介：刘蕊(1988-)，本科，硕士在读，护士.

收稿日期：2016-01-22

通信作者：沈旭慧，湖州师范学院

中图分类号：R473.72

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)06-0544-04