糖尿病肾病合并骨质疏松症的发病机制及临床治疗

张淼　玉山江·艾克木　屈小青　李寅辉

·综述·

糖尿病肾病合并骨质疏松症的发病机制及临床治疗

张淼玉山江·艾克木屈小青李寅辉

从现代医学和传统中医学两方面对糖尿病肾病合并骨质疏松症的发病机制及与临床治疗进行综述。现代医学对该病的治疗已在临床上取得一定的疗效，但缺乏多中心大样本临床研究证据，仅限于小样本临床观察。临床治疗上缺乏指南、共识性资料。中医学对该病的研究较为深入，无论是其发病因素、发病机制还是辩证治疗，基本上形成了统一的认识。

糖尿病肾病；骨质疏松症；发病机制；临床治疗

随着人们生活饮食习惯的改变、寿命的延长，糖尿病（diabetes mellitus，DM）发病率逐年升高，给人们的身体健康造成了严重的危害。国际糖尿病联盟（The international diabetes federation，IDF）统计，2000年全球的DM患者1.75亿人，到2010年已达到2.39亿人［1］。在我国，2003年有2380万DM患者，成为世界糖尿病第二大国，仅次于印度［2］，预计到2030年DM患者人数将突破4230万［3］。因我国人口基数庞大，随着人口老龄化的发展，DM的发病率进一步升高。

DM的危害主要是其并发症，糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是DM最严重的并发症，由于DM引发的肾小球血管病变，造成慢性肾功能不全是危及DM患者生命的最常见原因之一。据阮昱［4］报道：病程在10年以上的DM大约有一半患者会出现DN，而且这一比重在逐年上升。

随着DM患者的病程进展，肾脏病变的加重，高血糖导致渗透性利尿，钙排泄升高，血钙降低，导致骨质代谢紊乱、骨结构、骨转化异常，晚期DN可并发肾性骨营养不良症，导致骨质疏松已成患者常见临床表现，即使给予积极干预治疗，仍不能逆转病情，对DN患者生活造成严重影响。因此，针对DN导致继发性骨质疏松症的病因病机显得尤为重要。本文从现代医学和传统中医学两个方面着重探讨糖尿病肾病并发骨质疏松症发病机制的及临床治疗进展。

1　DN合并骨质疏松症的病因病机研究

1.1现代医学的病因认识DN合并的骨质疏松症的病因复杂，其机制尚未完全阐明，除与性别、年龄、遗传、体质、营养状况、糖尿病病程等因素有关外，与下列各因素也相关。

1.1.1肾脏与骨代谢的关系。肾脏在骨代谢中起重要作用，与如钙、磷、1，25（OH）2D3、PTH等物质密切相关。①肾小管对钙、磷重吸收的调节作用：随着DN的日渐加重，肾小球滤过及肾小管重吸收功能日渐下降，使尿钙排出量增加，重吸收钙减少，血钙降低，骨钙沉积减少，另外，尿白蛋白量增加，骨基质非胶原蛋白减少，骨合物质减少，导致骨质疏松症的发病。②肾脏对1，25（OH）2D3合成和分泌作用：在DN早期1-α羟化酶活性即开始下降，1，25（OH）2D3合成减少，肠钙吸收下降，血钙降低，促进了骨质疏松症的发生、发展［5］。③DN患者常合并有继发性甲状旁腺功能亢进症，DN患者持续的低钙血症使甲状旁腺被抑制作用减弱；另外，1，25（OH）2D3可直接作用于甲状旁腺，抑制甲状旁腺细胞的增殖，导致PTH分泌增加，骨吸收增加，促进了骨质疏松症的发病［6］；④肾脏排酸功能的减退，酸性代谢产物增加，血pH值降低，骨矿物可溶性增高，溶酶体酶的骨吸收作用增强，骨钙释出增加，骨矿化减少，骨量下降，最终导致骨质疏松症的发病。

1.1.2胰岛素抵抗导致骨质疏松症的发生、发展。胰岛素能直接刺激成骨细胞，促进骨细胞内核苷酸合成，刺激骨胶原形成，若胰岛素的含量绝对或相对不足，将造成成骨细胞数目减少，骨骼的形成和转化异常导致骨质疏松症的发生［7］。

1.1.3高血糖导致DN患者的骨质疏松症。高血糖产生的渗透性利尿，使尿中钙、磷等排出增加，引发骨代谢紊乱；而尿糖升高又阻碍肾小管的重吸收，导致血清中的钙、磷浓度降低，继发甲状旁腺素（PTH）分泌增多，导致破骨细胞活性增强，骨质脱钙，骨密度（BMD）下降［8］。DM病患者长期的高血糖状态，引发体内的糖基化终末产物（AGEs）增多，促进成骨细胞的凋亡导致骨形成不足［9］。

1.1.4性激素。性激素水平降低是老年糖尿病性骨质疏松症发生的因素之一，研究发现：雌激素水平降低与女性DN患者骨密度下降有关，雌激素缺乏可造成骨吸收增加，导致骨丢失增多［10］。男性DM患者血液中睾酮水平与骨密度呈正相关，据报道男性DM患者血清睾酮直接参与或经转化为雌激素而影响骨的形成，老年患者由于激素水平下降影响骨骼的形成和转化，导致骨质疏松症的发生［11］。

另外，导致DN患者骨质疏松症的原因还包括遗传因素、环境因素的及药物影响，所以，引起DN患者骨质疏松症的原因及机制是复杂多样的，临床要根据不同临床指证综合分析判断。

1.2中医对DN合并骨质疏松症的认识糖尿病在中医学中并未明确提出对应的病名，只是对某些临床症状进行了大量的记录和描述，其相当于中医学“消渴”“三消”“消瘅”等病的范畴。根据骨质疏松症的临床表现和发病特点，多数医家将其归于“骨痿”“骨枯”“骨痹”等病的范畴。所以DN合并骨质疏松症当归属于祖国医学“消渴”并发“骨痿”范畴。1.2.1DN合并骨质疏松症主因责之于肾。肾为先天之本，藏精，主骨生髓。《医宗必读》曰：“消渴本病在肾”。肾系元阴元阳之所在，其发病与先天遗传因素有关。《医经精义》曰：“肾藏精，精生髓，髓养骨，故骨者，肾之合也，髓者，精之所生也，精足髓足，髓在骨内，髓足则骨强”，以上说明肾、骨、髓之间存在密切的生理关系，说明肾虚肾精不足、骨髓失养是骨质疏松病机关键。

1.2.2脾虚DN合并骨质疏松症发生、发展的重要病机。脾胃为后天之本，化生气血津液以荣润骨豁。《灵枢·决气篇》中说：“谷气入满，悼泽注入骨”。《灵枢·本脏》中指出：“脾脆善病消瘅”。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”，指出脾胃是濡养骨骼的主要脏器，脾虚是发生消渴的基本因素。如脾胃衰败，则水谷之精微无以养骨生髓，则致骨髓失养，骨髓失养揭示了脾弱胃强在消渴病发病中的脏腑病机［12］。

1.2.3肝郁与DN合并骨质疏松症的发病关系密切。肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄。肝主藏血，足受血而能步。《素问·上古天真论》说：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动”，DN合并骨质疏松症的运动不利与肝失疏泄，肝血不足有关［13］。

1.2.4血瘀是DN合并骨质疏松症的病因和病理产物。瘀血既是DN合并骨质疏松症的病因，又是病理产物以及加重的原因。消渴病日久，耗伤气血津液致血瘀，或气滞血瘀，或气虚血瘀，或痰湿血瘀等。所以DN合并骨质疏松症的病机中，皆有病程日久则血脉瘀滞［14］。

2　DN合并骨质疏松症的治疗

2.1现代医学对DN合并骨质疏松症的治疗现代医学对于DN合并骨质疏松的治疗主要从以下两个方面着手进行：基础治疗和药物干预。

2.1.1基础治疗。给予口服降糖药或胰岛素，延缓糖尿病合并症的发生；进食富含钙、低盐和优质蛋白的均衡膳食，避免嗜烟、酗酒等不良嗜好，适当运动，避免使用影响骨代谢的药物，补充钙剂和维生素D。

2.1.2药物干预。治疗DN合并骨质疏松症的药物，主要分为三大类：促进骨矿化，抑制骨吸收，促进骨形成的药物。①促进骨矿化药物：这类药物主要包括钙剂和活性维生素D，二者常联合应用。②抑制骨吸收药物：包括降钙素、双磷酸盐、雌激素等。降钙素制破骨细胞的增殖及功能而抑制骨吸收，促进肾小管重吸收而改善骨质疏松，从而有效防止骨质溶解和骨钙丢失。双磷酸盐主要通过除具有降钙素的功能外，还兼有抵制水解酶的活性，以降低骨转换速率。雌激素是防治绝经后骨质疏松的有效措施，其主要功能是抑制骨转换，阻止骨丢失，降低骨折的风险。③促进骨形成的药物：这类药物主要包括PTH、雄激素、依普拉芬，主要功能为矿化骨组织、降低骨脆性，增加骨密度及骨量。PTH具有可促进骨形成和破骨细胞活性的双重作用，小剂量时促进骨形成，而大剂量时则抑制成骨细胞。依普拉芬与不同形式的雌激素受体结合后，可抑制骨吸收、增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险［15］。

2.2中医对DN合并骨质疏松症的治疗中医基于对本病“本虚标实，虚实夹杂”病机特点的把握，在饮食控制及运动干预的同时给予扶正祛邪的治法，注重补肝肾、健脾胃、养气血、益精髓等固本之法，兼施活血化瘀、化痰除湿、祛瘀止痛等祛邪之法，标本兼顾。

2.2.1滋补肝肾法。临床症见：腰膝酸软、头晕耳鸣、神疲乏力，性功能下降，舌红或淡、脉沉细或数。治法治则：滋补肝肾。方药：壮骨丸加减，肾虚耳聋足痿甚加紫河车，男子精尿频加菟丝子、芡实。

2.2.2健脾和胃法。临床症见：纳呆、腹胀、大便不调，或形体消瘦、全身乏力或倦怠，或肌肉松软，舌淡少津、脉细弱等。治法治则：滋阴补阳加减。方药：龟鹿二仙膏合二仙汤加减，关节疼痛、拘急加木瓜、鸡血藤，严重者加地龙、蜈蚣等虫类药。

2.2.3理气活血法。临床症见：腰背疼痛或肌肉关节刺痛，关节肌肤紫暗肿胀、固定不移，活动不利、运动牵强，或身体沉重，胸胁疼痛；或舌质紫暗，苔白，脉细涩。治法治则：理气活血、通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减，疼痛加用蜣螂、全蝎等。

3　结语

现代医学与中国传统医学对DN合并骨质疏松症病因病机的认识虽略有不同，但治疗目标一致。现代医学对于DN合并骨质疏松症治疗的药物种类繁多，但尚无特效药［16］。根据不同病情选择不同的药物或根据合并症采用多种药物联合治疗的方案，如以钙和维生素D为基础药物，在此基础上合并二磷酸盐类药物，可用于多种骨质疏松症；合并选择性雌激素受体调节剂可用于绝经后妇女骨质疏松症；如出现骨痛，可合并降钙素使用。

中医特有的辨证论治是中医治疗骨质疏松症的精华所在，“证”是中医遣方用药的基础，法随证立，方随法处，辨证论治在DN合并骨质疏松症的中医治疗中十分重要［17］。由于临床症状复杂，DN合并骨质疏松症的临床分型种类繁多，各医家多以自己的经验辨证，临床研究仍缺乏一些客观、定量的辨证指标［18］。但近年来，对于中医治疗DN合并骨质疏松症方案逐渐形成一些共识。这也消除了中医对DN合并骨质疏松症认识上的混乱，推动了中医临床疗效的衡量、确定和推广［19，20］。

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1004-2725（2016）01-0018-03

830054新疆乌鲁木齐，新疆医科大学中医学院（张淼）；830000新疆乌鲁木齐，新疆医科大学附属中医医院干部病房（玉山江·艾克木、屈小青），内分泌科（李寅辉）

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