急诊严重指数在预检分诊中的应用现状与展望

方　娟，姚金兰，潘红英



急诊严重指数在预检分诊中的应用现状与展望

方娟，姚金兰，潘红英

Application status quo and prospect of emergency severity index in preview triage

Fang Juan,Yao Jinlan,Pan Hongying

(Nursing School of Huzhou Normal College,Zhejiang 313000 China)

摘要：介绍了急诊严重指数(ESI)概况、ESI的信效度、ESI的培训；从建立中文版ESI并进行信效度检验、加强分诊人员培训、提高预检分诊准确率确保病人安全的同时不浪费有限的医疗资源、关注特殊群体、建立ESI评价体系、急诊预检分诊系统信息化等方面对ESI在我国预检分诊中的应用提出展望，指出应结合我国国情和国外研究经验使ESI成为中国急诊预检分诊中一个有效可靠的工具。

关键词：急诊严重指数；分诊；研究

急诊预检分诊是将病人合理分配的过程，目的是识别高风险人群，确保候诊病人的安全[1]。目前，急诊科拥挤现象已经成为全球性医疗卫生问题[2-3]。快速准确的预检分诊是基本要求[4]，能确保急诊科的有效运作[5]。5级预检分诊工具是急诊预检分诊的金标准[6]。急诊严重指数(emergency severity index，ESI)是一个5级预检分诊工具，由美国Gilboy等[7-8]在20世纪90年代末期研制，是根据病人病情的严重程度和所需的医疗资源进行预检分诊。许多欧洲国家和部分亚洲国家也采用ESI进行分诊[9-10]。多个研究表明，ESI有良好的信效度[1]。我国目前关于ESI的应用研究仅见于儿科急诊[11]。2012年4月国家卫生和计划生育委员会发布了《医院急诊科规范化流程》，在参照ESI的基础上制定并颁发了4级分诊标准[12]。现就ESI的概况、信效度、培训综述如下，旨在为我国急诊预检分诊工具的进一步发展提供参考。

1ESI的概况

1998年Richard Wuerz和 David Eitel在研制最初的ESI版本之后进行试点研究，取得了良好成效，并开始召集急诊专业人员成立ESI分诊小组，包括急诊护理人员、临床医生、管理者、教育者和研究者，基于7家试点医院的反馈进一步完善细化ESI[5]。1999年第1版ESI应用于临床，2000年、2001年、2005年分别更新了第2版、第3版、第4版。ESI是5级预检分诊工具，病人的严重程度从1级到5级依次递减，ESI手册详细介绍了如何从4个决策点出发对急诊就诊病人进行预检分诊。决策点A：病人是否需要紧急抢救生命的措施？是，则分诊病人为1级；决策点B：病人是否可以等？具体包括是否处于高度危险状态？或者是否意识模糊、嗜睡、定向力障碍？或者是否存在严重的疼痛、痛苦？是，则分诊病人为2级；决策点C：病人需要使用几项不同的医疗资源？不需要，分诊病人为5级，需要1项，分诊病人为4级；决策点D:针对需要2项及以上医疗资源的病人，根据年龄判断生命体征是否平稳？平稳，则分诊病人为3级，不平稳，则考虑将病人分诊为2级。上述医疗资源包括：实验室检查(血、尿)；心电图、X射线、CT、磁共振、B超、血管造影；静脉输液(补充液体而非单纯开通静脉)；经静脉、肌肉或雾化吸入用药；专科会诊；简单的操作认定为1项资源，如撕裂伤修复、留置导尿等，复杂的操作认定为2项资源，如清醒病人的镇静等。第4版ESI增加了儿童发热病人的流程，根据患儿的年龄、体温、发热的原因、是否有免疫力进行分诊。患儿<28 d、体温>38.0 ℃分诊为2级；患儿在28 d至3个月，体温>38.0 ℃，根据医院规定，分诊为2级或者3级；患儿在3个月～36个月，免疫力低下或者未发现明显发热原因，体温>39.0 ℃，则分诊为3级。ESI旨在指导病人等待就诊的时间，1级病人需要立即处理，2级、3级、4级、5级病人等待就诊的时间分别为1 min～14 min、15 min～60 min、1 h～2 h、2 h～24 h。

2ESI的信效度

信度是不同评估者使用分级系统的一致性，分诊工具的信度评价包括评定者间信度和评定者内信度；效度是验证分级系统的准确性，检验所测试的结果符合被测者的真实程度，分诊工具的效度代表着该工具评价病人病情严重程度的能力水平[5]。ESI的信度评价多为评定者间信度，模拟分诊场景、对实际就诊病人进行盲法配对分诊、回顾分诊记录是目前常用的3种信度检验方法[13]；效度研究多为预测效度，主要评价其对病人住院率、医疗资源使用率、急诊滞留时间、住院时间以及病死率的预测能力[14]。

2.1成人病人Christ等[6]对12篇关于ESI在成人预检分诊中应用的文章进行综述，发现ESI在欧洲得到广泛的应用，ESI和医院病死率及资源使用率显著相关，评定者间信度k值为0.46～0.91。Grossmann等[14]将ESI引进德国，进行文化调适和信效度检验，发现评定者间信度极高，k值为0.985，预测病人入住普通病房和ICU的能力良好，曲线下面积(AUC)分别为0.788和0.856。病人的生命体征和ESI的曲线下面积分级密切相关，可能是ESI效度良好的原因之一[15]。

2.2老年病人Timothy等对782例年龄≥65岁的病人进行研究，发现ESI识别需要立即实施抢救生命措施的，即1级老年病人的敏感度为42.3%，特异度为99.2%[16]。在对相同年龄段519例老年病人的研究中发现，ESI等级和资源利用率、医疗处置(包括出院、入住普通病房、入住ICU)、急诊滞留时间以及病死率相关，识别1级老年病人的敏感度为46.2%，特异度为99.8%，评定者间信度高，k值为0.934[17]。

2.3儿童病人在患儿的分诊中ESI具有较好的预测效度和评定者间信度[6]。实际同步分诊和模拟场景分诊，ESI的信度均良好，其分级和医疗资源的使用、急诊滞留的时间有相关性[18]。Durani等[19]对急诊儿科医生和分诊护士进行第4版ESI的培训后，要求分别完成来自ESI培训资料的20个模拟分诊案例，k值分别为0.92和0.93，一致率为83%。在另一项研究中，儿科分诊护士首先对20个模拟案例进行分诊，k为0.84；在对1 104名患儿进行实际分诊时，儿科分诊护士和急诊儿科医生的一致率为82%。分诊的不一致主要出现在被分诊为4级的患儿中，4.35%分诊等级过度，2.26%分诊等级不足[10]。在北京儿童医院，对21 904名患儿进行回顾性研究，证实ESI是一个合适的患儿分诊工具[11]。对于经验丰富的医生和护士来说，ESI在患儿的预检分诊中是可靠有效的，能有效预测患儿的住院率、急诊滞留时间以及医疗资源使用[20]。

3ESI的培训

急诊预检分诊工作是极具责任和挑战性的工作，预检分诊护士扮演着重要的角色，需要具备敏锐的观察力和评估技能，在短时间内做出正确的分诊。除了合理的分诊工具，一个专业的分诊护士还需要接受正确的培训以及继续教育[21]，因为护士使用ESI分诊时影响准确率的主要是护士掌握ESI的程度，而不仅是工作经验[22]。因此，为提高ESI在分诊中的准确率，尤其是降低急诊就诊的老年病人的风险，需要对急诊分诊人员开展相关培训[23]。培训资源的有限是ESI不能有效推广的原因之一，故无成本、低成本的培训方法应运而生，如网络在线培训成为新的培训方式[24]。为了推广ESI在急诊分诊中的使用，美国卫生和公众服务部下的保健研究和质量机构(the Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)出资为需要的人低价甚至免费提供ESI培训资料，包括ESI手册《急诊严重指数，第4版：应用手册》、DVD《急诊严重指数：你需要知道的一切》以及互动式的网络培训课程[5]。在美国，随机选取了935名曾通过电话、信件、邮件向AHRQ索取培训资料并愿意参加ESI相关调查的对象开展研究，392名完成调查，90%的调查对象报告其急诊科使用AHRQ提供的手册和DVD来对员工进行培训，37%的调查对象表示除了使用手册和DVD，还通过情景案例练习和PPT演示的方式进行其他资料的培训，一些急诊科还制作分诊小卡片以及宣传册以供护士参考[25]。瑞士巴塞尔大学附属医院的培训方式是基于第4版ESI手册对急诊注册护士或者有5年以上工作经验的急诊护士进行3 h的小组培训，包括实际案例的讨论。此外，每月定期开展1 h的培训会议和案例分析[17]。比利时鲁汶大学附属医院ESI的培训首先是3 h的互动式理论学习，然后完成30个模拟案例分诊，培训资料均来源于ESI手册，培训后分诊的正确率达77.5%[1]。

4ESI在我国预检分诊中应用的展望

4.1建立中文版ESI并进行信效度检验我国首都医科大学附属北京儿童医院已将ESI引进儿科急诊[11]，但暂未形成中文版ESI并进行信效度研究。在国外通过验证为有效的分诊工具，在国内并一定可靠有效[26]。预检分诊专家指出，理想的分诊工具必须经过信效度的验证，确认其可靠有效[27]。因此，有必要在国外研究的基础上引进第4版ESI进行汉化，建立中文版ESI，并进行信效度检验，探索其在中国急诊预检分诊中的适用性，为制定适合我国国情的急诊预检分诊工具提供研究基础，促进急诊预检分诊的标准化。

4.2加强分诊人员的培训只有具有分诊经验的护士或接受过全面分诊培训的护士方能使用ESI进行预检分诊[5]。将ESI的培训纳入急诊护士的岗前培训中，考核通过方可上岗。建立完善的急诊预检分诊护士准入制度，并对具有预检分诊资质的护士进行定期培训，应结合ESI工作小组的更新内容实时调整培训方案。培训采用理论学习和案例分析相结合的方式，充分利用ESI手册和DVD，还可制作ESI分诊小手册和宣传册，在方便分诊护士工作的同时加强病人和家属对ESI预检分诊标准的理解。

4.3提高预检分诊准确率，确保病人安全的同时不浪费有限的医疗资源分诊等级不足，指的是分诊等级低于病人的实际等级，会导致病人在等待过程中病情恶化，建议分诊等级不足的发生率低于10%；分诊等级过度，指的是分诊等级高于病人的实际等级，在有限的资源下会导致其他更危急的病人得不到及时的救治[5,28]。针对ESI预检分诊的准确率展开调查，了解现状并深入分析影响ESI分诊准确率的因素，针对性采取措施，提高分诊准确率。此外，要明确候诊病人的再评估时间。3级、4级病人的病情在候诊过程中有可能发生变化，需要多次评估以确保分诊的准确率以及病人安全[29]。在国外，护士每隔2 h监测候诊病人的生命体征1次[30]。我国目前的急诊分诊工具较少涉及候诊病人的再评估，对再评估的时间也缺乏统一的标准。因此，需要在形成中文版ESI的基础上进一步进行候诊过程中再评估时间的研究，加强候诊期间的再次评估。

4.4关注特殊群体目前国内已经开始关注一些特殊人群的就诊，包括儿童、孕妇、65岁以上老年人、免疫缺陷者、身体有残疾或是有智力障碍的病人、频繁或再次就诊的病人、在其他地方就诊过的病人、有虐待或攻击倾向的病人、受乙醇影响的病人等[12,29]，但是ESI目前除了具有针对儿童病人的相关分诊标准外，针对其他的特殊人群缺少客观的指标。日后在运用中文版ESI进行分诊时需要重视特殊群体的分诊。①关注老年病人：相对于年轻病人来说，急诊老年病人就诊后更容易出现不良结局，如死亡、再就诊、依赖性增加、心理健康或生活质量下降[31]。在老年病人的分诊过程中，ESI较容易发生分诊等级不足[32]，发生率超过20%[17,28]，高于分诊等级过度的发生率，这可能与没有遵循ESI手册有关[16]，忽视了一些高风险的情况，没有正确理解生命体征在预检分诊中的意义[17]。目前关于分诊等级不足的了解欠缺，研究甚少[16-17]。Tucker等[33]建议在ESI的决策点中加强老年专科的内容。所以，进一步的研究方向是分析影响老年病人ESI分诊准确率的因素，采取有效的干预措施降低误分诊率，尤其是降低老年病人的分诊等级不足的发生率。②关注儿童病人：在Wang等[11]的研究中，预检分诊不准确主要发生在3级~5级的患儿，主要是由于护士对各年龄组的体温理解存在欠缺及对临床资源的预测不准确。提高分诊的准确率需要在加强分诊护士关于ESI标准应用、分诊标准更新的培训基础上，对预检分诊不准确的原因进行分析，尤其是发热的判断、医疗资源的预测进行培训巩固。针对候诊3级~5级患儿加强巡视和再评估，根据病情变化及时重新分级。③其他：Van Der Wulp等[34]的研究发现被分诊为5级的病人中，年龄≥65岁者以及就诊主诉涉及术后并发症、伤口护理问题、石膏护理问题、泌尿系统问题的病人分诊等级不足的发生率更高。Hiestand等[35]对腹痛病人入急诊室的方式进行了研究，发现通过救护车入急诊的病人比步行入急诊的病人入院率更高。朱雪琼[36]的研究发现，心脏疾病引起的急腹症预检分诊失误率较高。ESI的培训中需要强调这些特殊群体，遇到特殊个案及时在科室分享，引起预检分诊护士的注意。

4.5建立ESI评价体系建立ESI预检分诊质量评价体系，定期对分诊效果进行评价，包括病人平均候诊时间、分诊准确率、急诊滞留时间、满意度等。根据评价结果定期调整ESI的预检分诊标准，并对分诊护士进行全面系统培训，对更新后的ESI再次进行应用研究，持续质量改进，提高急诊预检分诊的整体水平。

4.6急诊预检分诊系统信息化我国目前缺乏完善的急诊预检分诊电子系统[37]，仍以手工记录为主，不利于数据收集和整理，分诊效率低，出错率高。预检分诊智能化能提高病情分诊准确率和急诊分诊工作效率，建立的数据资料库便于统计、分析，及时发现管理中存在的问题[38]，同时也为预检分诊的继续教育和培训提供有力的数据。将ESI和计算机软件相结合进行分诊是未来急诊预检分诊的发展方向，也是提高分诊准确率和效率的有效途径。

5小结

ESI是一个信效度良好的5级分诊工具，能提高分诊准确性、精简分诊流程、加速病人分流、确保病人安全[25]，在国外研究较成熟，而且有ESI工作小组进行持续更新。而在国内，由于国情，大多数医院的急诊分诊标准仍旧根据病人疾病病种的分科进行分诊，故ESI的应用研究较少，目前仅见于儿科急诊。ESI能有效缓解目前急诊拥挤的全球性问题，但也存在一些问题有待进一步完善，如何突破传统的预检分诊模式，结合我国国情和国外研究经验，使ESI成为中国急诊预检分诊中一个有效可靠的工具，是今后护理研究的重点。

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(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015-04-18；修回日期：2015-10-16)

中图分类号：R197.323

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.003

文章编号：1009-6493(2016)01B-0135-04

作者简介方娟，硕士研究生在读，单位：313000，湖州师范学院护理学院；姚金兰单位：313000，湖州师范学院护理学院；潘红英(通讯作者)单位：310016，浙江大学医学院附属邵逸夫医院。

基金项目浙江省医药卫生一般研究计划A类项目，编号：2014KYA111。