心肌梗死后恶性心律失常指标预测

王庆涛，王玉璟

(1.长江大学临床医学院1湖北 荆州 434000；2.长江大学附属第一医院心内科，湖北 荆州 434000)

心肌梗死后恶性心律失常指标预测

王庆涛1，王玉璟2

(1.长江大学临床医学院1湖北 荆州 434000；2.长江大学附属第一医院心内科，湖北 荆州 434000)

随着人口老龄化的到来、饮食结构的变更、生活方式的改变，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)作为临床上最常见的心血管危急重症，发病率正在不断升高。尽管医疗环境有所改善，冠心病仍然占据着心血管系统疾病死亡病因的重要位置，其中又以急性心肌梗死的死亡率占首位。而且心肌梗死(myocardial infarction，MI)后恶性心律失常的致死率极高，故对恶性心律失常进行早期预测、评估、处理是降低患者病死率的重要手段，目前临床上仍然没有确切的指标可预测MI后恶性心律失常的发生。不过随着医学研究的不断进步和医务工作者的不断探索，心肌梗死后一些常规指标的变化与恶性心律失常呈现相关性。本文将其中一些研究做一综述，为心血管临床医师对患者病情的评估提供指导。

心肌梗死；恶性心律失常；指标；预测

恶性心律失常是急性心肌梗死患者早期常见的并发症之一，具有发病率高、致死率高等特点，也是AMI患者早期死亡的重要原因。因此寻找可靠的恶性心律失常预测指标，早期识别和筛选心肌梗死(MI)高危患者并及时进行有效的干预治疗，对提高生存率、改善预后至关重要。有研究显示心肌梗死患者一些心电图，血液以及影像学相关指标与恶性心律失常的发生相关，综述如下：

1 心电图指标

1.1 破碎QRS波 国内外学者提出，碎裂型QRS波(fQRS)作为心电图上的新指标，预示着心肌梗死后室性心律失常事件的发生。碎裂型QRS波是心肌梗死后心室内除极电活动的不均传导，在心电图上表现为QRS波新出现的R'、R波切迹或S波粗顿。马淑英等[1]对235例陈旧性心肌梗死患者进行心电图分析显示，fQRS组室性心律失常、室性期前收缩Lown 3～5级及复杂心律失常发生率均明显高于病理Q波组，所以推测fQRS可能是陈旧性心肌梗死室性心律失常的独立预测因子。韩丽萍等[2]也有类似发现。证实了fQRS波群与室性心律失常的发生息息相关，对心梗后室性心律失常的发生有一定的预警作用。同时张雅慰等研究发现：陈旧性心肌梗死伴fQRS者较不伴fQRS者室性心律失常发生率明显增加，随着fQRS时限的增宽(该实验中fQRS的分界为120 ms)，其室性期前收缩的总发生率无明显增加，但室速、室颤等恶性心律失常的发生率明显增加[3]。以上研究主要是关于陈旧性心肌梗死与恶性心律失常的相关性分析。刘丹等[4]对200例急性心肌梗死患者进行心电图分析显示：fQRS组室性早搏、室性心动过速的发生率明显高于非fQRS组。杨艳芳等[5]的研究也显示：fQRS组各类室早、室速、室扑/室颤的发生率显著高于非fQRS组(均P＜0.05)；fQRS波出现在两个导联以上的组各类室早、室速、室扑/室颤的发生率显著高于fQRS波出现在两个导联以内的组(均P＜0.05)，体现了急性心梗后恶性心律失常与心电图上fQRS波群的相关性。综上，无论是陈旧性心梗还是急性心梗患者，心电图上fQRS波的出现可能都是对恶性心律失常的预警，故临床医师对心电图上出现fQRS波的心梗患者应引起高度关注，不可掉以轻心。

1.2 J波 J波是心电图上QRS波群之后的J点抬高≥0.1 mV、时间≥20 ms的圆顶状或驼峰状电位变化。近年来有关J波的研究日益增多，提示J波在器质性心脏病的发生率远高于正常人群，而且与恶性心律失常的发生密切相关，因此日渐受到临床的重视。徐艳慧[6]研究88例急性ST段抬高性心梗发现急性ST段抬高性心肌梗死伴缺血性J波发生室性心律失常的概率明显高于非J波组。还有Naruse等[7]研究发现：早期复极化异常(即J点的抬高)增加了急性心肌梗死超急性期发生心室颤动的危险，而且多变量分析显示它能够独立预测心室颤动的发生。Kim等[8]的研究也发现了J波的出现与急性心肌梗死患者发生心室颤动有关。同时陈宋璋还发现J波结合QTd、Tp-Te值能进一步提高心梗后恶性心律失常的预测价值[9]。由此可见，J波对于预测心梗后恶性心律失常有重要意义。

1.3 心室跨壁复极离散度 心电图上T波顶点到T波终点的时间(即Tp-Te间期值)可作为心室跨壁复极离散度的量化指标。大量实验研究显示复极离散度的增加对心肌缺血损伤导致的心律失常具有重要的意义，与室性心律失常的发生密切相关。褚宏斌[10]关于Tp-Te与心肌梗死后室性心律失常的关系研究显示：心肌梗死急性期室性心律失常组的Tp-Te、Tp-Tec(经心率校正的Tp-Te)和Tp-Ted(Tp-Te间期离散度)与无室性心律失常组相比延长(P＜0.05)，分析其相关性，Tp-Te及Tp-Tec与室性心律失常的发生呈正相关，Tp-Te间期离散度与急性期室性心律失常的发生亦呈正相关(P＜0.05)，同时黄艳红等[11]也有类似研究。张萍等[12]研究Tp-Te间期与Tp-Te/QT比值对急性心肌梗死患者发生恶性心律失常的判断价值，选择QTc 440 ms、Tp-Te间期100 ms、Tp-Te/QT≥0.25为节点，发现Tp-Te≥100 ms和Tp-Te/QT≥0.25的AMI患者更易于发生恶性心律失常事件(Malignant arrhythmia events，MAE)。赵红敏等[13]研究急性心肌梗死发生恶性心律失常的危险因素发现：心电图T波峰-末间期(Tp-Te间期)和QTd延长、LVEF低下、早期WBC升高、心肌坏死标志物高水平是STEMI患者发生恶性室性心律失常的高危因素。表明Tp-Te间期及相关联的指标可预测恶性室性心律失常的发生。

1.4 心房颤动 心房颤动是急性心肌梗死后常见的心律失常，严重时会导致患者血流动力学障碍、加重病情、增加死亡率，是患者预后不良的表现。许多实验都表明新发房颤与心肌梗死后死亡风险相关。Parashar等[14]研究心梗后新发房颤与住院时生物指标的关系时发现：在校正混杂因子后，根据Hierarchical回归分析可得NT-proBNP每升高两倍，房颤的发生率增加18%(P＜0.02)，hs-CRP每增加两倍，房颤的发生率增加15%(P=0.02)。说明NT-proBNP和hs-CRP与心梗后住院期间新发房颤独立相关。同时恶性心律失常的发生也是导致患者死亡的重要原因，目前已有动物实验证实急性心肌梗死后新发房颤与恶性心律失常间的相关性[15]，故范婷婷等[16]对此进行研究显示：在校正心功能、并存疾病及病变血管支数等混杂因素后，急性心肌梗死后新发房颤也可独立预测随访期间首发恶性心动过缓事件风险(P=0.034)和室性心动过速风险(P=0.032)，两者风险均升高两倍，所以急性心肌梗死后新发房颤与继发恶性心律失常风险增加相关。因此，临床医生不止要注意新发房颤带给心梗后患者带来的危害，而且还要关注由房颤引发的的恶性心律失常事件。

1.5 QT离散度 急性心肌梗死患者心肌持续性缺血导致心室复极不同步，促进心律失常的发生。QT离散度(QTd)反映了心室肌复极不同步性和电不稳定性的程度。老龄化趋势的到来伴随着老年人心肌梗死发病率逐年增高，也引起了一些研究者的关注。黄宇理等[17]研究QT离散度与老年急性心肌梗死患者发生室性心律失常的关系发现：观察组患者发生室性期前收缩、非持续性室性心动过速、持续性室性心动过速、心室颤动的例数多于对照组(QTcd≥60 ms)(P＜0.05)。同时周儒识也发现急性心梗患者预后与QTd密切相关[18]。Ornek等[19]研究了溶栓疗法对QT间期的影响及其对再灌注性心律失常的预测作用：经24 h Holter检测出持续性室速，室性心动过速长程发作和持续性加速性室性自主心率的患者有更高的校正QTd。说明QT离散度对心肌梗死患者预后有一定的临床价值。

2 血液指标

2.1 N末端脑钠尿肽前体 有研究发现N末端脑钠尿肽前体(NT-proBNP)可以作为ACS患者危险分层及预后评估的指标。急性心肌梗死后，缺血或机械张力刺激左心室分泌大量的NT-proBNP，其水平可评估左室舒缩功能及判断预后。马宏等[20]的研究发现：NT-proBNP浓度与急性心肌梗死患者的预后相关，发病后7～21 d内NT-proBNP下降率＞30%的患者预后较NT-proBNP下降率＜30%的好，总的心血管不良事件发生率低，其中恶性心律失常的发生率也降低(P=0.04)。说明NT-proBNP不仅对于心梗后患者心功能是一个很好的监测指标，也可能为恶性心律失常提供一定的参考价值。

2.2 C反应蛋白及超敏C反应蛋白 应激状态下，肝脏合成、分泌的C反应蛋白(CRP)是一种急性炎性反应物。研究表明炎症因素在冠脉硬化、血栓形成及斑块破裂过程中发挥重要作用。近年来有学者提出以相关的炎症指标来预测心血管急性事件的设想，于是在众多的炎症因子中选择了CRP。滕受带等[21]发现：随着血清CRP水平升高，AMI患者室性心律失常发生率增高，两者呈正相关。而超敏C反应蛋白(hs-CRP)是采用了超敏感的检测技术，精确测定低浓度C反应蛋白，提升了试验的准确度和灵敏度，是区分低水平炎症状态的灵敏指标。周小勇等[22]在一项对急性ST段抬高型心肌梗死患者回顾性的研究中发现：高敏C反应蛋白较高的一组(该实验以80 mg/L为界)恶性心律失常的发生率显著高于较低组。郑天勇等[23]也发现：hs-CRP对急性心肌梗死预后有独立的预测价值，对于hs-CRP低危组与TC/HDL-C联合分层，可预测急性心肌梗死患者近期恶性心脏事件(MACE)(如严重心律失常，心力衰竭，梗死后心绞痛，死亡等)。

3 影像学指标

急性心肌梗死后早期对患者进行心脏方面的检查时非常必要的，比如心电图、动态心电图、心脏B超、超声心动图，还有心脏MR等等。心电图用于确诊心梗，B超与超声心动图用于了解心脏的功能及结构变化，动态心电图用于监测，心脏MR可以测量心肌梗死灶的大小。梗死灶的大小反映心梗严重程度，也可能反映心梗后患者恶性心律失常的易感性。Izquierdo等[24]随访发现：绝大多数发生恶性心律失常事件的患者表现为LVEF≤36%且IS(梗死面积，由心脏MR获得)≥23.5 g/m2。显示了心脏MR结合超声心动图与恶性心律失常的关联性。同时单独运用超声心动图评估心梗后恶性心律失常的报道也越来越多，例如Haugaa等[25]随访(中位随访时间为30个月)结果显示：发生室性心律失常的心梗患者LVEFs降低，整体应变(平均纵向收缩期峰值应变)显著降低，机械弥散度(反映收缩的不均一性)增高，并且结合整体应变与机械弥散度对心梗后室性心律失常有较好的预测价值。同时Ersbøll等[26]的研究(中位随访时间为29.7个月)也发现：整体应变和机械弥散度与心梗后患者恶性心律失常事件独立相关，同时整体应变也大大提升了危险分层的价值。随着影像技术的不断进步、发展，相信的不远的将来，单独利用影像学方法评估心梗后恶性心律失常的发生率也不是不可能。

4 展 望

心肌梗死后恶性心律失常的发生率较高，已严重威胁心梗患者的生存，当务之急是敲定相关指标来衡量高危心梗患者(主要是易发生恶性心率失常的患者)。早期的研究发现一些与恶性心律失常发生相关的指标，比如冠状动脉阻塞的部位，阻塞血管的数量，年龄，高脂血症，高血压等等，还有一些指标正在探索阶段，比如内皮功能失调和女性雌激素水平等等，这里就不一一列举。医学的研究是个探索的过程，以上的研究肯定会有局限，还需要更多、更大规模、包含更多人种的研究。希望随着对心梗后恶性心律失常研究的不断增多，针对危险分层的评估也会越来越可靠，这样就能大大降低心梗后患者的死亡率。

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Some indexes in the prediction of malignant arrhythmia after myocardial infarction.

WANG Qing-tao1,WANG Yu-jing2.1.Medical School of Yangtze University,Jingzhou 434000,Hubei,CHINA;2.Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Yangtze University,Jingzhou 434000,Hubei,CHINA

With the coming of population ageing,changes in diets and lifestyle in our country,acute myocardial infarction(AMI),as one of the most common cardiovascular emergency disease,is on the rise.Although medical environment was improved,coronary heart disease still holds the important position in death cause of cardiovascular disease, especially the mortality of acute myocardial infarction accounted for the first one.The fatality rate of malignant arrhythmia after myocardial infarction is extremely high,so its early detection,assessment,treatment is an important measure to decrease the mortality of patients.The present clinical study is still no relevant indicators can predict the incidence of malignant arrhythmia after MI.With the progressing of medical research and advances in medical researchers,a large number of studies have shown that some indicators of after myocardial infarction may play a role in predicting malignant arrhythmia.In the review,we summary these progresses and hope to be able to provide guidance for cardiovascular clinical physicians.

Myocardial infarction;Malignant arrhythmia;Index;Prediction

R542.2+2

A

1003—6350（2016）23—3890—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.034

2016-03-22)

王玉璟。E-mail：496666462@qq.com