老年患者Ⅲ～Ⅳ期压疮综合治疗的临床效果观察

马彩虹 贺立新 李冬海 刘 谧 侯玉森 曹玉珏 屠海霞

(北京丰台右安门医院烧伤整形科,北京 100069)

老年患者Ⅲ～Ⅳ期压疮综合治疗的临床效果观察

马彩虹 贺立新 李冬海 刘 谧 侯玉森 曹玉珏 屠海霞

(北京丰台右安门医院烧伤整形科,北京 100069)

目的：探讨综合临床治疗方法修复老年Ⅲ～Ⅳ期压疮的临床疗效。方法：2013年5月—2016年5月北京丰台右安门医院烧伤整形科对63例Ⅲ～Ⅳ期老年卧床患者压疮患者采用营养支持、微创换药、个体化护理、手术综合临床治疗方法治疗，观察其临床效果。结果：术后22例创面完全封闭。39例创面较前明显缩小70%以上，护理难度明显下降，疗效满意，2例因肺部感染并发心力衰竭死亡。结论：营养支持、微创换药、个体化护理、手术综合临床治疗的治疗方法是老年患者Ⅲ～Ⅳ期压疮临床修复中较为理想的选择。

老年 压疮，Ⅲ～Ⅳ期 营养支持

随着老年人口比例及老年性疾病的增多，因心脑血管疾病、老年性痴呆、骨折导致长期卧床的老年患者也日益增加。压疮是其常见并发症之一。压疮一旦发展到Ⅲ～Ⅳ期，治疗的周期延长，治疗难度不断加大，给临床医生提出了挑战。我们对2013年5月—2016年5月我科收治的63例压疮老年患者采用营养支持、创面处理、个体化护理、手术等综合的临床治疗方法，取得了较为满意的临床效果，报告如下。

1 病例与方法

1.1 病例 选取2013年5月—2016年5月北京丰台右安门医院烧伤整形科收治的Ⅲ～Ⅳ期压疮患者63例，其中男51例，女性12例; 年龄68～91岁,平均(83±5)岁。患者均合并有不同程度的一种或两种以上原发基础疾病，如糖尿病、心脑血管病、骨折、截瘫、痴呆、重度营养不良等。压疮病程2个月～2年，压疮主要位于骶尾部、髋关节部、足跟部、会阴、肛门周围等部位，面积2 cm× 2 cm～10 cm×15 cm。

1.2 临床综合治疗方案

1.2.1 基础营养支持 入院后给予完善各项检查，采用简易营养评价法（MNA）[1]对患者进行基本营养状况评估，MNA＜17分为营养不良；MNA在17～23.5分为潜在营养不良；MNA≥24分为营养正常。对于营养不良和潜在营养不良的老年住院患者都需要进行营养支持。按患者身高计算出标准体重，再按照83.74～125.61 kJ/kg体重计算出卧床患者每天需要的最基本的热量需求 ，碳水化合物占总热量的55%～60%，脂肪占总热量的20%～30%，蛋白质占总热量的15%～20%，进行个体化营养支持。对咀嚼功能差的患者给予鼻饲，采用营养科定制的匀浆膳食与肠内营养制剂（TPF）联合使用，至少保证热量供给达5 024.4～6 280.5 kJ。同时对于长期便秘或慢性腹泻患者进行胃肠道功能调理，改善胃肠功能紊乱，促进营养物质吸收，积极纠正营养不良导致的贫血、低蛋白，使其血红蛋白在90 g/L以上，白蛋白维持在30 g/L以上。

1.2.2 个体化护理 Ⅲ～Ⅳ期压疮患者的临床护理非常重要，要在保证原有压疮不再进一步发展的基础上，预防新的压疮再次发生。入院后首先由病房专门负责护士根据Braden压疮评估表[2]进行压疮风险评估，根据已发压疮的部位合理安排使用气垫床或悬浮床进行减压处理，正确指导患者和家属规范使用保护用具，协助和监督患者定时合理更换体位，建立翻身卡，定时翻身扣背，至少2 h翻身1次，同时加强雾化吸入和叩背，预防坠积性肺炎。骶尾部压疮发生率最高，因此大小便的清理工作非常重要，要保证肛周、会阴干燥清洁。

1.2.3 创面换药与负压结合的微创处理方式 Ⅲ～Ⅳ期患者创面往往伴有大量坏死组织、深达骨质或筋膜，入院后及时给予创面分泌物细菌培养。由于大多数患者基础条件差，不具备手术麻醉条件或因各种原因家属不同意手术，因此针对该类患者我们采用换药和床旁清创及封闭式负压吸引结合的三步法创面治疗方式。首先评估创面，对于已经完全坏死、即将脱落的坏死组织，需定期清除，对于尚和基底粘连紧密地坏死组织则采用药物银锌霜及新型藻酸盐敷料换药进行溶解，使其与基底逐渐分离脱落后再次清创，不仅避免在结构不清情况下盲目清创导致的出血，同时也减轻了直接清创导致的疼痛，患者和家属更容易接受。待大部分坏死组织脱落后，为促进组织的生长及创面渗液的及时引流，采用了封闭负压引流技术治疗，同时给予定期冲洗，一般可10～14 d更换一次负压材料。待创面新鲜后并且基础情况好转后，根据麻醉科意见以及患者和家属意愿，有手术条件的患者可行手术植皮或皮瓣、肌瓣转移封闭创面,没有条件的患者可继续进行换药治疗。

2 结 果

63例患者经过以上综合处理，创面均有明显好转。其中1例完全愈合，21例患者通过手术，最终封闭了创面。2例住院期间因肺部感染并发心力衰竭死亡。另外39例患者由于不具备麻醉条件或家属不同意，无法实施手术。但经过上述处理，32例患者创面缩小了70%以上，明显降低了营养消耗和出院后家庭护理难度，家属和患者均较为满意。

典型病例：患者，男，69岁。因脑梗死致卧床1年，3个月前因左臀部压疮伴发热到我科治疗。入院时体检：左臀部可见约10 cm×12 cm大小压疮创面，可见黑色痂皮覆盖，局部呈溶痂，伴有大量脓性分泌物伴恶臭味，皮温较高。入院诊断：①左臀部Ⅲ期压疮伴感染；②陈旧性脑梗死。治疗过程：入院后完善各项术前检查，创面行细菌分泌物培养+药敏定性试验，培养结果为大肠杆菌，应用敏感抗生素甲硝唑治疗3 d，患者体温降至正常。入院后床旁给予适度清创，药物溶痂，充分引流，加强翻身，同时加强肠内营养支持，1周后坏死组织基本脱落。后行负压封闭引流治疗6周，创面明显缩小。根据患者全身情况及家属意见，给予行阔筋膜张肌肌瓣修复手术。术后患者创面基本愈合。见图1(封二)。

3 讨 论

3.1 Ⅲ～Ⅳ期压疮的发生及危害 压疮是由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织局部发生持续缺血、缺氧、营养不良致组织溃烂坏死而形成，常发生在骨隆突处[3],共分为4期：压疮Ⅰ期（红斑期）、压疮Ⅱ期（水疱期）、压疮Ⅲ期（浅溃疡）、压疮Ⅳ期（深溃疡）.压疮的发生、发展是一个渐进的过程。一般Ⅰ度、Ⅱ度压疮经过简单涂药及避免受压均可治愈。但是如不重视任其发展，一旦发展到Ⅲ～Ⅳ期，溃疡往往超过皮肤全层，涉及了深筋膜和肌肉，甚至病变常侵犯骨质，形成骨膜炎或骨髓炎，严重者可继发感染，引起脓毒症，危及生命。因此，压疮重在预防，应尽早对卧床患者进行压疮风险评估，对于不同Braden评分患者及照顾者应进行宣传教育，积极预防压疮形成。

3.2 营养支持和专业化护理对防治压疮发生的意义 卧床患者发生压疮的原因很多，如压力、潮湿、营养不良、水肿等。近年来营养不良对压疮形成的影响受到广泛关注。对营养不良风险与压疮发生危险度关系的相关性分析结果显示：有营养风险的老年住院患者发生压疮的危险度是营养正常患者的7.39倍，其中与营养相关因素所致的压疮发生率为14.5%，压疮患者中76.72%是由营养相关问题所致[4]。老年患者由于躯体器官及免疫功能逐渐减退，加之各种急慢性疾病短期或长期的影响，营养不良风险的发生率较高。有营养风险的老年住院患者若不积极进行营养支持治疗，会出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩等不利因素，促进压疮的形成。因此必卧床患者的营养情况必须受到重视。本组63例患者基本都存在中度到重度的营养不良，以及因此引起的贫血、低蛋白血症。入院后通过加强胃肠内营养支持、 输血、补充白蛋白等治疗后均在一定程度上提高了患者的创面愈合能力。另外，个体化、专业化的护理在压疮的预防和治疗中具有举足轻重的作用，甚至护理较治疗更为重要。本组63例压疮患者得到了专业化护理，制定了个体化护理方案，包括从创面护理到心理护理、从饮食护理到大小便护理、从对照料者照料卧床患者的的专业化指导及监督到预防压疮的保护用具的正确使用指导，及定期巡视等各方面都进行了精心的护理工作，63例患者住院期间无一例新发压疮的发生。

3.3 三步法创面处理方式配合手术的优点 Ⅲ～Ⅳ期创面往往坏死组织较多，部分深达骨质，位于骶尾部的创面难于包扎和固定，因此单纯通过换药往往达不到效果。采用药物溶解、床旁清创、封闭式负压引流三步法微创清创方式，既能减轻痛苦，又能及时清除坏死组织，降低感染风险。尤其是VSD技术的出现，使压疮处理方式有了很大的进步。近年来VSD在压疮方面得到广泛使用，取得了良好的疗效[5]，它有效解决了骶尾部、髋部、大转子等部位无法包扎的难题，使用VSD可以在这些部位形成一个相对潮湿的封闭微环境，有利于局部组织的生长，同时结合间断冲洗、负压引流，大大降低了创面组织的细菌含量，刺激肉芽组织生长、填充潜在腔隙，对有手术条件的患者的创面准备提供了很好的方法，降低了手术的难度和风险，提高了手术的成功率。有文献报道，仅采用称仅负压引流配合局部组织牵拉，甚至可以达到压疮愈合[6]。

总之，由于患者群的特殊性，压疮往往难以最终彻底治愈。本组63例Ⅲ～Ⅳ期压疮患者通过治疗，虽然均取得了明显的改善，但是最终彻底治愈的仅有22例，其余39例因各种原因只能带有创面出院，需要后续换药，甚至终生无法治愈。所以，压疮重在预防，应不断加强压疮预防知识的社区化、家庭化宣传教育，从根本上降低压疮的发生率。

［1］Guigoz Y, Vallas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: the mini nutritional assessment as part of the geriatric evaluation[J].Nutr Rev，1996 54(1): 59-65.

［6］耿凌,李忠海.Braden量表在预防压疮中的应用效果观察[J].感染、炎症、修复,2013,14(4)：253，256.

［7］张松枝,吴国华.长期住院卧床患者皮肤压疮的护理效果观察[J].临床合理药,2013,6(1):95-96.

［8］王艳，王一鸣，陈慧敏，袁芳．老年住院患者压疮发生危险度与营养风险的相关性[J]．华南国防医学杂志,2012,26(5):445-447.

［9］张玮,姜笃银.应用负压封闭引流技术治疗复杂创面的效果观察[J].感染、炎症、修复,2013,14(4)：239.

［6］吴俊,陈宁,孙海宁.聚乙烯醇泡沫材料牵拉结合负压封闭引流治疗Ⅳ期压疮60例[J].中华烧伤杂志,2015,31(3):228-229.

Clinical efficacy of comprehensive therapy for senile patients withⅢ-Ⅳstage bedsore

Ma Caihong, He Lixin, Li Donghai, Liu Mi, Hou Yusen, Cao Yujue, Tu Haixia. Department of Burn and Plastic Surgery, Youanmen Hospital, Fengtai District, Beijing 100069, China

He Lixin(E-mail: 304hlx@126.com)

Objective: To investigate the efficacy of comprehensive therapy for senile patients with Ⅲ-Ⅳstage bedsore. Methods: Comprehensive therapy was carried out and its clinical effects were observed for 63 senile patients withⅢ-Ⅳ stage bedsore from May 2013 to May 2016, including nutrition support, minimally invasive dressing, individualized nursing and repairing surgeries. Results: Complete wound healing were achieved in 22 patients, and the wound surface was reduced by more than 70% in 39 patients which making the nursing difficulty decreased obviously. Two cases died of pneumonia complicated with heart failure. Conclusions: The comprehensive therapy including nutrition support, minimally invasive dressing, individualized nursing and repairing surgeries is a better choice for senile patients with Ⅲ-Ⅳ stage bedsore.

Senile patients; Bedsore,Ⅲ-Ⅳ stage; Nutrition support

2016-10-17)

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 04. 003

贺立新, 主任医师(E-mail: 304hlx@126.com)