心房颤动射频消融术后肺静脉狭窄诊断与介入治疗

张佑俊　潘　欣

200030　上海交通大学附属胸科医院心内科



心房颤动射频消融术后肺静脉狭窄诊断与介入治疗

张佑俊潘欣

200030上海交通大学附属胸科医院心内科

【摘要】肺静脉狭窄是心房颤动射频消融术后较常见的并发症之一。患者出现狭窄部位肺淤血和肺血流灌注障碍，晚期可能发生进展性肺循环高压，预后差，死亡率增高。早期诊断并积极治疗射频消融术后肺静脉狭窄有重要意义。该文主要介绍肺静脉狭窄的病因及病理特点，临床诊断要点及处理。

【关键词】射频消融术；肺静脉狭窄；心房颤动；介入治疗

射频消融术作为治疗心房颤动(房颤)的重要手段，近年来在我国的手术量增长较快，然而术后并发肺静脉狭窄(PVS)也逐渐增多[1]。据统计，术后PVS发生率为3%～8%[2]。PVS早期临床症状轻微，且无特异性，一旦出现明显症状，大多预后不佳，死亡率明显增高。因此，PVS的早期诊断和治疗具有重要意义。

1PVS的病因及病理特点

房颤射频消融所致PVS多与不恰当的消融术式、消融部位和射频能量相关。房颤射频消融术开展早期，因肺静脉隔离术式不当导致PVS发生率高达4.5%，近来年改进消融术式后PVS发生率降至0～1.5%。环肺静脉口消融术后PVS发生率显著高于大环消融、线性消融和点消融等术式[3]。此外，高能量和长时间的消融与PVS发生呈正相关[4]，但也有文献报道，消融能量和时间与PVS无明确相关性[5]。一般认为PVS是术中多因素共同作用的结果。越靠近肺静脉口、长时间、高能量的环状消融，PVS发生率越高。另外，肺静脉开口直径<10 mm，存在中间静脉，肺静脉过早分叉等解剖变异的患者更易发生PVS[6]。

房颤射频消融所致PVS的病理特点[7]：早期多呈消融部位肺静脉内膜局部慢性增生和胶原沉着，伴进行性内膜纤维化和肌性增生伴血管收缩[8-9]，此时患者多无明显临床症状或症状轻微；病程晚期肺静脉主干管腔完全闭塞，出现远端肺小静脉闭塞性改变，肺小动脉可出现类似肺动脉高压样改变，临床上患者表现为呼吸困难、咳嗽、咯血等非特异性症状[9]。

2PVS的诊断

严重PVS多表现为术后3～6个月活动或者劳累后呼吸困难(83%)、静息时呼吸困难(30%)、反复咳嗽(39%)、咯血(13%)、胸膜痛(26%)[10]。上述症状的严重程度与病程进展、病变血管支数以及狭窄严重程度相关。也有部分患者因个体差异，血管病变与症状没有明确的相关性，甚至有一些重度PVS或肺静脉闭塞患者，因侧支循环丰富，症状不典型。

早期诊断PVS较为困难，有文献报道，患者从出现症状到确诊平均需16周[11]。多数患者明确诊断PVS时，一支或多支肺静脉已经完全或次全闭塞，进入不可逆的病理重构阶段。因此，正确认识和早期诊断PVS非常重要[12]，消融术后应常规复查肺静脉螺旋CT血管造影(CTA)、肺血管核磁造影(MRA)或肺通气灌注扫描。

单用或联合应用肺静脉增强CTA及三维重建、MRA和肺通气灌注扫描，必要时行肺血管造影对明确诊断PVS具有重要意义[13]。因造影剂肺内再循环后肺静脉显影欠佳，CTA有可能高估病变的严重程度。MRA能清晰显示和区分狭窄<25%和>50%的病变，显示肺静脉走行、解剖特征(分叉)和开口直径，但少数可能存在伪像，且费用和技术要求较高。肺血流同位素扫描对中重度PVS较敏感，且易受多种因素干扰，仅作为PVS的筛查手段，非确诊依据。肺静脉造影是目前诊断肺静脉病变的金标准，且可能对患者血流动力学进行判断和评估。术后随访时间点目前多有争议，多数中心选择在术后6～12个月随访[13]，然而部分患者在术后1～3个月内即出现不典型的临床症状[14]。有研究推荐，房颤消融术后3～6个月影像学随访，若发现轻微PVS，则6～12个月再次随访[2]。

3PVS的处理原则

PVS处理的基本原则[15]：(1)药物治疗对重度PVS基本无效，利尿剂仅能部分缓解肺水肿症状。(2)介入治疗：如仅累及单支肺静脉，狭窄程度50%～75%，无症状者可每3～6个月影像学定期随访。单支肺静脉狭窄程度>75%，伴明显症状；或无症状但同侧肺2支肺静脉均出现狭窄，需要及时干预。对重度PVS患者早期介入治疗，可避免不可逆性肺动脉高压，晚期开通一方面不利于缺血肺灌注恢复，另一方面病变血管极易发展成慢性肺静脉闭塞，不利于再血管化，增加再狭窄发生率[16-19]。(3)手术治疗包括肺叶切除、静脉修补和肺叶移植，但创伤大、手术风险高，适应证为有明确相关症状、肺静脉呈慢性闭塞或多支严重病变。

3.1PVS的介入治疗

随着房颤消融术式的改进，冷冻消融导管[4]、激光消融导管[20]、血管内超声[21]等用于临床， PVS的发生显著减少。目前介入治疗已成为治疗PVS的主要选择，但对不同病变类型的治疗策略目前尚不统一。部分学者认为，若首次单纯球囊扩张的效果显著(残余狭窄<20%、压差<5 mmHg)，则CT随访观察；若发生再狭窄加重则置入支架[15]。多数学者认为,由于单纯球囊扩张容易出现早期弹性回缩，而大直径高压球囊有左房血管连接处撕裂的风险。支架置入术操作相对安全，即刻效果好，已成为房颤消融术后PVS一线治疗手段[13, 19]。对肺静脉完全闭塞或者次全闭塞患者，可以小球囊做逐级预扩张，便于球囊支架通过狭窄段。与单纯球囊扩张比较，置入金属支架更有效，可改善症状和缺血肺循环灌注。术后再狭窄率较低，发生再狭窄较晚，多出现在术后半年[16]。至于分叉病变、小肺静脉(直径<5 mm)病变，多支病变的最佳介入治疗策略仍依赖介入医生的个人经验。 此外，多数文献推荐的PVS的介入治疗即刻成功标准如下[19]：形态学上覆盖所有狭窄段，残余狭窄<30%，狭窄远近段肺静脉压差<5 mmHg,无手术相关并发症。

3.2介入术后抗凝治疗方案

PVS支架置入术后抗凝治疗临床经验较少，尚无确定方案，有部分学者认为介入术后应长期华法林抗凝[21]，多数学者建议术后12个月需华法令抗凝，调整国际标准化比值在1.5～2，同时给予阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗至少3个月[22]，在抗凝过程中需注意出血并发症。术后半年建议复查肺静脉增强CTA和同位素通气血流灌注，前者有助于发现支架内及支架边缘再狭窄，后者可评估术后肺部血流灌注和分布。

3.3介入治疗并发症及再狭窄处理

介入相关并发症包括一过性ST段抬高、血栓脱落、肺静脉撕裂导致血胸、支架移位栓塞、肺静脉左房入口处破裂致急性心包填塞等。术后晚期并发症包括血栓再狭窄、支架内血栓、血栓栓塞等。

PVS支架置入尽管短期疗效肯定，但是术后再狭窄仍需重视[21]。有报道支架术后再狭窄发生率约为34%[2]。支架置入术后再狭窄与病变狭窄程度、病程长短相关，即病变越严重，病程越长，支架置入后越易再狭窄[16-19]。再狭窄与选用支架的内径相关而与金属支架类型无关，即内径越小则越易发生再狭窄。大内径支架可降低支架内再狭窄发生率，成人PVS多建议选用内径≥10 mm支架[19]。本中心的研究发现，PVS支架术后6个月经CTA证实发生支架内再狭窄高达50%，需再次介入治疗[23]。由于纳入病例均为肺静脉重度狭窄，发病距首次诊断的时间较长，故再狭窄比例偏高。部分病例应用药物覆膜支架及药物覆膜球囊取得较好的短期效果，但长期预后有待观察[24-27]。需要说明的是PVS专用支架及介入器械仍较缺乏。

4小结

通过改进消融术式和术者经验积累以降低房颤消融术后PVS尤为重要。加强术后患者管理和随访有助于早期发现和诊断消融术后PVS。对有相关症状的重度PVS病例，支架置入为首选方案，安全有效。对于慢性闭塞性病变、严重多支病变且介入失败病例，可选择外科手术。

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(收稿：2015-11-10 修回：2015-12-11)

(本文编辑：丁媛媛)

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.02.008

通信作者：潘欣, Email: panxin 805@163.com