1例腹腔双套管联合临床营养治疗术后肠瘘的护理

刘　丹



·个案报道·

1例腹腔双套管联合临床营养治疗术后肠瘘的护理

刘丹

肠瘘是腹部外科手术后严重的并发症之一。一旦发生肠瘘，大量刺激性的消化液、肠液会从瘘口流出，从而导致患者全身病理生理变化，给患者带来非常大的痛苦，严重降低患者的生活质量，情况较为严重的患者甚至会威胁其生命健康[1]。由于肠瘘特殊的病理过程，一旦发生，及时建立通畅有效的引流十分关键[2]。我科收治1例复杂胃肠手术患者，术后发生肠瘘，通过腹腔双套管联合临床营养治疗，患者康复出院，现将护理经验报道如下。

1　病例介绍

患者，男，72岁，因胃癌术后10年余，近日感“上腹部饱胀不适”于2015年11月21日入院，胃镜检查提示为残胃癌，完善其他各项检查，于2015年11月26日在全麻下行残胃癌切除+胰体尾切除+脾切除+食管-空肠P字吻合+空肠-空肠端侧吻合+横结肠部分切除、吻合+腹腔复杂黏连松解术，术中置三腔喂养管，各吻合口旁放置腹腔单腔管1根。术后给予常规补液和肠内营养支持，生命体征平稳。术后第4天腹腔单腔管(横结肠吻合口)引流液增多，并有肠内容物样液体自引流管旁渗出，给予腹腔单腔管接造口袋贴于引流管口周围，充分引流，予瑞代(肠内营养液)1500 ml经微泵由三腔喂养管鼻肠管注入，1次/日。术后第6天，腹腔单腔管(空肠端侧吻合口)引流液增多，自三腔喂养管胃管内注入亚甲蓝，1 h后有少量亚甲蓝自单腔管(空肠端侧吻合口)引出，立即将该单腔管改为双套管，予生理盐水1000 ml冲洗，1次/日。术后第26天，双套管改为单腔管。术后第32天给予少量清流质饮食。术后第35天，单腔管引流液较为浑浊，立即禁食，改为双套管继续冲洗引流，另外给予增加肠外营养支持。术后第59天，口服亚甲蓝后未从双套管引出，改双套管为单腔管，引出少量浑浊的黄色液体，横结肠吻合口及食管空肠吻合口引流管无引流液引出，给予拔除。术后第62天给予流质饮食，无不适主诉，于次日停止肠内外营养，拔除空肠端侧吻合口单腔管及三腔喂养管；术后第65天，复查肝肾功能基本正常，饮食正常，康复出院。

2　护　理

2.1腹腔双套管护理持续腹腔冲洗引流是一种创伤小、简单有效的治疗肠瘘的方法。其原理是在具有吸引力的内管之外套1个多孔外管，利用内外套管之间存有的间隙，扩大吸引范围，使双套管周围产生全方位的负压，通过有效的冲洗和持续低负压吸引，将腹腔内积血、积液、脓液及坏死组织引出体外，减少毒素吸收，以减轻感染，促进窦道形成[3]。

2.1.1妥善固定引流管放置前先检查引流管的质量，在双套管的冲洗管外套上防打折管，和外套管一起，用橡皮筋和夹子一起固定于床单上，留有一定的活动度，以防患者翻身活动压迫、扭曲及移动管道，导致导管不畅或者脱落。

2.1.2负压和冲洗速度调节双套管负压如果过高，易致内套管吸附周围组织，引起堵管或出血；吸引负压过低则会导致引流无效，一般负压为-0.04～0.02 MPa，但应根据引流液的颜色、量及性状进行调整。该患者刚开始腹腔双套管引出大量黄色肠液，给予低压(<0.02 MPa)吸引，生理盐水持续滴注式冲洗，滴速为70滴/min；随着引流液量减少，黏稠度增加，给予常规负压吸引，快速低压冲洗。

2.1.3保持引流通畅经常巡视、检查，保持管道清洁、通畅，及时更换玻璃接头。通过听取双套管的吸引声可判断引流管的引流量和导管位置是否正常。正常的吸引声为流水声与负压吸引声交织在一起的“呼呼”声，若发出的声音异常或者没有声音，应及时发现并处理。

2.1.4引流液的观察密切观察引流液的颜色、性质、量并正确记录。为便于观察引流液的颜色和性质，我们采用的是无色透明的玻璃瓶。肠瘘导致肠液大量丢失，易引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，循环血容量减少，应及时判断患者病情变化，发现异常及时报告医师。

2.1.5感染的预防及时更换引流瓶内胆，避免引流液过多吸入中心负压管系统导致负压无效，引流液逆流导致腹腔感染。每天更换冲洗液及导管、引流瓶内胆及负压吸引连接导管，每周更换整套负压吸引装置。更换引流管、引流瓶前后应洗手，操作中注意无菌操作。

2.2临床营养治疗胃肠术后患者由于手术出血、疼痛、失眠等情况的影响，会对机体产生极大的能量消耗，极易导致营养不良的发生，一旦患者营养不良，就会直接影响免疫系统，不但影响患者术后的康复，也会增加切口感染的发生率，影响手术切口的正常愈合[4-5]。

2.2.1肠内营养支持腹部外科手术后4～8 h肠道蠕动和吸收功能即恢复，早期肠内营养有利于保持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道菌群失调，促进肠道屏蔽功能恢复，减少内毒素的产生和肠道细菌易位[6]。本例患者在术后第1天给予肠内营养支持，经微量泵输注5%葡萄糖氯化钠溶液500 ml，初始速度为20 ml/h,并采用加热器保持营养液的温度在38～40 ℃之间；术后第2天患者耐受情况好，给予5%葡萄糖氯化钠溶液500 ml+肠内营养液瑞代500 ml以30 ml/h输注，逐渐增加速度至60 ml/h；术后第3天予5%葡萄糖氯化钠溶液750 ml+肠内营养液瑞代1500 ml以90 ml/h速度输注，患者未出现恶心、呕吐、腹胀及腹泻，排便正常。日常护理中应保持三腔喂养管鼻肠管的通畅，在泵入肠内营养液期间应每4 h用20～30 ml 5%葡萄糖氯化钠溶液冲洗营养管，避免接头脱落、导管扭曲、折叠及受压。患者长期留置三腔喂养管，予鼻腔和口腔护理，2次/日，保持口鼻腔的清洁和湿润，经常更换鼻腔固定三腔喂养管黏贴部位，予赛肤润涂抹鼻腔受压处，预防鼻腔压疮的发生。观察患者各项营养指标，每日测量体重、皮脂厚度并记录。

2.2.2肠外营养支持肠外营养是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。主要提供患者所需要的营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。该患者术后第35天时单纯肠内营养无法满足其营养需求，给予中心静脉置管半量TPN肠外营养。在护理过程中首先应做好中心静脉置管的护理，做到“四防”：防感染、防脱落，防堵塞，防空气栓塞。每日更换导管、输液接头及贴膜，使用透明贴膜，观察穿刺处有无红、肿、热、痛及中心静脉置管长度并记录。每次输液前先用注射器抽回血，生理盐水冲洗管路，确定导管通畅方可输注，输注完毕采用正压封管。其次肠外营养液应现配现用，按照先慢后快、先少后多、先淡后浓、逐渐适应的原则输注[3]。输注过程中每小时挤捏营养大袋，防止胰岛素吸附，监测血糖变化，防止糖代谢紊乱。观察患者肝肾功能及各项营养指标，根据患者营养情况及时调整TPN用量。

2.3其他护理问题

2.3.1压疮的预防 患者病情稳定取半卧位既利于切口引流，又能减轻腹部切口张力。本例患者术后病程长，引流管多且放置时间久，长期取半卧位导致剪切力增加，再因患者消瘦明显，移动力不佳，有皮肤受损的危险。所以给予气垫床，保持床单位平整、干燥，清洁，给予患者翻身按摩1次2 h，鼓励患者自主翻身，减少疼痛。局部每6 h给予赛肤润涂抹皮肤受压处1次，病情平稳后鼓励患者床边活动，患者未发生压疮。

2.3.2深静脉血栓的预防患者长期卧床，年龄>70岁，有肿瘤病史，手术史，可能存在体液不足，患者有发生深静脉血栓的可能。所以我们给予详细的床上活动方法指导，教会患者进行足腿部运动，抬臀训练，握力器训练；待病情稳定，引流量减少，无出血等危险后协助患者间断下床活动，活动是以患者能耐受为宜，预防了深静脉血栓的发生。

2.3.3肺部感染的预防由于患者手术创伤大，早期因切口疼痛不敢深部咳嗽，随着病程迁延，抵抗力下降明显，有肺部感染发生的危险。术后遵医嘱积极给予化痰药物静脉注射，给予沐舒坦30 mg雾化吸入，3次/日，拍背鼓励咳痰2 h1次,密切观察痰液的颜色、量，有脓痰时给予痰培养，及时使用敏感抗生素，预防了肺部感染的发生。

2.4心理护理由于病情恢复慢，住院时间长，费用较高等，患者容易产生焦虑、忧郁、沮丧等心理，因此，需要我们护理人员以高度的责任感和同情心，及时倾听患者主诉，了解患者病情变化和各项化验指标，做好疾病相关知识的宣教，告知患者治疗方案及各项治疗措施的目的，以取得最好配合。向患者介绍成功案例，增强患者战胜疾病的信心，指导患者与家属共同参与，有效沟通，消除患者焦虑心理，积极配合治疗。

3　讨　论

腹部手术并发肠瘘的主要危害在于消化液对腹腔组织的腐蚀导致局部腹腔感染和继发出血。腹腔双套管冲洗引流是一种创伤小、简单有效的治疗肠瘘的方法之一。加强对双套管理论知识的掌握，通过勤巡视、细观察正确判断引流管状态，防止管道扭曲、打折、阻塞、移位，保持引流管通畅，保证充分引流，促进瘘口自愈，减轻患者痛苦和经济负担。与此同时，配合临床营养支持，改善患者的营养状况，增强免疫力，促进机体修复，是患者康复的必备条件。对患者病情的及时观察，积极进行护理干预预防各类并发症，给予亲情般的心理沟通与支持是本例患者康复的重要保障。

[1]姚永良，余风，杨珮，等. 腹腔双套管和临床营养联合治疗肠瘘的临床分析[J].临床医学工程，2014,21(4)：455-456.

[2]杨士民，周振理.肠瘘的病因及治疗方法探讨[J].深圳中西医结合杂志，2015,25(1)：31-33.

[3]王燕丽，张亚晶.恶性肿瘤患者早期肠内外营养联合应用的临床观察与护理[J].护理研究，2014,28(10)：3803-3805.

[4]姚永良，保红平，余风.快速康复外科理念在胃肠手术术后的应用分析[J].中国医学创新,2013,10(4):68-69.

[5]孙金利，祝国莲.早期肠内营养支持对胃癌术后患者营养状况和临床结局的影响[J].中国实用医刊，2013,40(4)：55-56.

[6]吕和平，欧玉兰.肝脏术后不同肠内外联合营养方案的并发症观察[J].中外医学研究，2014,12(26)：18-19.

(本文编辑崔兰英)

200082上海市上海东方肝胆医院腹腔镜科

刘丹:女，本科，护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.068

2016-03-16)