原发性肝癌切除术后门静脉血栓的预防及护理

沈　丽



原发性肝癌切除术后门静脉血栓的预防及护理

沈丽

目的：探讨肝癌患者术后门静脉血栓的预防与护理措施。 方法：回顾性分析2012年1月～2016年1月我院腹腔镜科收治的原发性肝癌并发10例发生门静脉血栓患者的临床资料。结果：我科采取医护一体护理模式、在患者病情观察中注重肝功能及生命体征的细微变化、及时准确的血栓风险评估、以及针对性进行健康教育和指导，为肝癌切除术后门静脉血栓的预防起到了积极作用。结论：肝癌术后门静脉血栓的预防和护理对于整个手术后效果至关重要。通过术后积极的预防护理和及时有效的对症处理，使门静脉血栓发生率降至最低，效果满意。

原发性肝癌；门静脉血栓；预防护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.034

门静脉血栓(PVT)是指发生在门静脉主干、肠系膜上、下静脉的血栓[1]。 有文献报道10%以上肝硬化患者合并PVT[2]，在肝硬化门静脉高压症脾切除术后PVT发生率可达22.2%～37.5%[3]，国内王征等[4]报道：肝癌切除术后PVT的发生率为0.4%，PVT是原发性肝癌术后少见的血管并发症，但它是导致术后肝功能丧失和术后死亡的原因之一。肝癌切除术后PVT的形成可能与术前门静脉高压、血流缓慢，术中肝门阻断致门静脉内皮损伤，术后凝血功能的紊乱等有关[5]，一旦发生可迅速导致肝脏衰竭，并缺乏有效的临床治疗措施，死亡率高[6]。因此原发性肝癌术后做好PVT的预防和护理十分重要。本文回顾分析我科收治原发性肝癌切除术患者术后PVT的预防护理措施及发生PVT后的护理方法，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾分析2012年1月～2016年1月我科因肝癌行肝切除并发发生PVT 10例患者，男6例，女4例。年龄42～69岁，血栓均发生在术后7 d内，其中门静脉主干血栓8例，门静脉右支血栓1例，门静脉左支1例。

1.2治疗方法抗凝、祛聚、溶栓治疗是目前被认为的基本方法[6-7]。PVT初步形成时，给予低分子肝素钙等抗凝治疗患者预后较好，继续口服阿司匹林等祛聚药物，期间给予足够的抗生素预防继发感染。手术治疗患者常无法耐受且治疗效果不佳不被采纳，经皮途径的介入溶栓治疗可能是抢救成功的唯一希望[7]。10例患者发现PVT后均立即给予腹壁皮下注射低分子肝素钙4100 U 2次/日，其中6例又给予低分子右旋糖酐500 ml持续静脉滴注，维持72 h。监测中心静脉压，每日观察门静脉血流，加强床上活动。3例患者因PVT导致急性肝功能衰竭死亡。7例患者经积极抗凝治疗后存活，并于2周后出院。

2　肝癌术后PVT的预防

2.1发生机理肝癌患者常伴有肝硬化，肝癌切除术后肝功能下降明显，肝脏合成抗凝血酶III的功能下降，清除组织纤溶酶原激活物能力也下降，使血液处于高凝状态而易形成血栓；肝癌患者常伴有门静脉高压，门静脉血流缓慢、血液瘀滞，同时高阻力造成血流方向改变形成湍流，损伤血管内皮细胞，为PVT创造条件；手术应激导致红细胞凝集增加，血液呈高凝状态，即失血、补液不足、止血药物的使用促进了PVT的形成；手术时的肝门阻断机械性导致血管内皮损伤促进血栓形成；感染、炎症、遗传性疾病也可导致PVT的形成。

2.2预防护理

2.2.1医护一体的护理模式肝癌切除术患者由于手术复杂、创伤打击大以及大多合并肝硬化基础，术后预防PVT等并发症是手术治疗的关键，所以我科采取医护一体的护理模式，由专人负责患者的治疗护理。安排责任护士跟医师查房，参与医师讨论，制定治疗方案，再根据患者病情观察和治疗护理及时与医师沟通，共同制定相应护理计划，并指导下一班护士应关注的护理问题。医师经常因手术或门诊无法及时关注患者肝功能及凝血功能指标，责任护士在检验科发放检验报告后及时查看，如有异常及时与医师沟通，并及时遵医嘱对症处理。责任护士必须为工作3年以上、工作能力较强的护士担任，每名护士包干负责不超过8名患者。

2.2.2PVT风险的评估肝癌手术引起的应激反应可能导致患者肝功能下降，而肝功能下降是PVT发生的诱因之一，谷丙转氨酶、谷草转氨酶和乳酸脱氢酶短时间内急剧升高是PVT风险标志。门静脉血流阻断时间和次数是肝癌术后患者发生PVT的局部因素之一，责任护士根据手术记录，结合肝功能及凝血机制，评估患者发生PVT的风险等级，阻断8～10 min为低危风险，阻断11～15 min为中危风险，阻断16～20 min为高危风险。对于高危风险的患者术后不使用止血药预防术后PVT的发生。本组10例患者术后第1天均出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶和乳酸脱氢酶急剧升高，肝门阻断平均时间为17 min，5例患者为预防出血在手术当天遵医嘱使用止血药物。

2.2.3严密观察生命体征生命体征的观察在外科领域是术后必不可少的护理措施，同样在肝癌术后患者PVT的预防中也具有非常重要的意义。(1)肝癌术后患者72 h内可因炎性吸收导致低热，但如出现体温>38.5°C，应遵医嘱在积极抗感染的同时使用低分子肝素钙皮下注射，并补充体液，以防患者大量出汗导致体液不足，预防PVT的发生。(2)肝癌患者术后如果出现脉搏>100次/min，应及时测定中心静脉压，判断是否存在体液不足，及时调整输液速度， 预防因体液不足导致门静脉血流减慢，诱发PVT。同时也应评估患者心功能情况，给予强心扩血管治疗，预防局部脏器供血不足，血液回流减慢，诱发PVT。(3)密切观察血压是肝癌术后预防出血的重要护理措施，同时也是PVT预防的观察对象。长时间的低血压导致机体组织血流灌注不足，手术区域愈合缓慢，易造成局部感染、组织液化、诱发PVT。(4)肝癌术后患者常因胸腔积液或膈下积液导致呼吸节律和深度的改变。患者如果出现呼吸浅快，大于24次/min，应及时行床边B超检查，如发现有胸腔积液或膈下积液常提示肝功能异常或伴有感染，应同时行门静脉血流超声波检查，查看门静脉血流状况，与手术前B超报告做对照，如有异常，及时处理。

2.2.4健康教育成功的健康教育是肝癌术后患者预防PVT的关键。我们制作了肝癌术后患者活动指导表，指导患者术后活动的方法和流程，并定期对患者的掌握程度和执行程度进行评估，效果满意。手术当天(麻醉清醒后)：双手做握拳松拳动作，双足踝部做转动动作，日间及晚间清醒时每小时循环10～20次；术后第1天(制动患者按手术当天)：双手撑床，双腿弯曲蹬床，将臀部抬高一拳的高度，日间及晚间清醒时每小时完成5～10次，每天完成100次；术后第2天：双手撑床，双腿弯曲蹬床，将臀部抬高一拳的高度，每天完成200次，间断取端坐卧位，每天3次以上，每次20 min；术后第3天：间断取端坐卧位，每天5次以上，每次20 min，协助患者下床床边活动2次，每次30 min；术后第4天及以上，协助患者下床活动5次以上，每次30 min。待患者排气后，指导患者进食高热量、高蛋白质、高维生素、低脂肪饮食，少量多餐，为术后下床活动提供保障。

3　发生PVT的护理

3.1抗凝药物的使用皮下注射低分子肝素钙时选择脐周10 cm作为注射部位，有利于药物吸收时直接作用于门静脉。低分子右旋糖酐使用泵连续使用72 h。门静脉血管彩超动态观察门静脉管径及流速， 观察门静脉血流，判断药物的疗效。

3.2积极的保肝治疗给予持续低流量吸氧，合理使用保肝药物保护肝细胞和促进肝细胞的再生，给予输注新鲜血浆，提供局部微环境的营养，维持体内酸碱平衡。督促患者床边活动，促进血液循环，改善门静脉血量，促进肝细胞修复。

3.3意识的观察因PVT和肝功能衰竭相辅相成，所以患者意识改变常提示病情危急，愈合差。本组3例患者术后第3天出现躁动不安，呼之能应，虽然给予积极的保肝治疗，但仍在12 h后陷入昏迷，24 h内出现血压下降，死亡。患者躁动时要做好防坠床、防舌咬伤、防引流管滑脱的发生。

3.4并发症的观察肝癌术后PVT的出现加重了门静脉压力，易诱发上消化大出血的发生。密切观察此类患者有无恶心呕吐、腹痛，并观察腹部体征及粪便的颜色，使用抑酸药物保护胃黏膜。本组患者未发生上消化道大出血。

4　小　结

PVT是肝癌切除术后少见的但死亡率极高的并发症，我科采取医护一体护理模式、在患者病情观察中注重肝功能及生命体征的细微变化、及时准确的血栓风险评估、以及针对性进行健康教育和指导，为肝癌切除术后PVT的预防起到了积极的作用。对不可避免出现PVT的患者给予正确的抗凝治疗和保肝治疗，做好动态的门静脉血流变化的观察，预防相关并发症，使大部分患者转危为安。

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(本文编辑冯晓倩)

200438上海市第二军医大学东方肝胆外科医院腹腔镜科

沈丽:女，本科，护士长

2016-03-07)