海军某干休所老年慢性病规范化管理的方法探讨

蒋　琳

·基层园地·

海军某干休所老年慢性病规范化管理的方法探讨

蒋琳

[关键词]离休老干部；慢性病；规范化管理

我国目前已进入老龄化社会，人口老化速度越来越快。人类进入老年阶段后，因机体生理功能逐渐退化，免疫功能下降，易患多种疾病，尤其是慢性疾病的概率显著增加。2008 年我国居民慢性疾病患病患率为15.7%，其中60岁以上老年人患病率是一般人群的2.5～3倍，约半数老年人患一种或数种慢性疾病，且随着年龄的增高，慢性病的死亡率所占比重也在不断加大[1]。

随着慢性病干预工作在我国的开展与推进，人们已开始探索新的干预模式，以便更好地实现慢性病的规范化管理。为实现“健康老龄化”的宏伟目标，许多国家都把提高老年人生活质量作为一项重要举措[2]。

干休所作为离休老干部的集中居住地, 在离休老干部普遍进入“高年龄、高发病”的两高阶段，对老年慢性病防治工作中更应该实行规范化管理。本干休所目前共有242名离退休干部，年龄78～98岁，平均年龄87岁。因此慢性病防治的规范化管理工作更是门诊日常保健工作的重点。

慢性病管理包括：慢病管理政策、慢病健康教育、社区慢病管理、疾控慢病管理、慢病管理指南、慢病继续教育、慢病临床研究、慢性病信息化等。开展慢病健康教育和规范化管理，具体就是贯彻慢性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，倡导一体化的病程干预及管理机制[3]。

1积极开展离休老干部慢性病的自我管理

英国慢性病自我管理的实践主要包括帮助患者正确认识自身疾病，制定个人的自我管理行为，开展自我管理技巧的培训，从而提高患者在认知、营养、心理及沟通等方面的自我管理能力[4]。在干休所，门诊部医务人员积极指导离休老干部及家属和护理人员学会主动观察自身临床症状、心理情绪等自身各个方面出现的异常变化，学会分析和判断所出现的异常情况，主动积极与保健医生沟通、共同商讨，制定可行的治疗方案，进行有效的自我管理。

2积极开展离休老干部的慢性病家庭治疗护理管理

干休所门诊积极开展家庭治疗护理培训，保健医生对病种较多、病情较重的离休老干部，根据病情分级建立家庭病房档案，医护人员定期上门指导家庭护理工作，同时指导家庭开展病情记录，如血压记录本、血糖记录本等，帮助离休老干部及家庭和护理人员学会自我监测病情、了解自身病情变化，评估治疗用药效果，提高离休老干部及家庭自我管理慢病的能力。

3积极开展离休老干部的慢性病个性化医疗管理

保健医生对所负责的离休老干部建立详细的电子病历，根据离休老干部的主要疾病、体检结果、各项化验检查结果、出院病历、目前健康状况等各项指标，收集身高、体重、生活习惯等个体化信息，按慢病管理要求加以整理，具体到每一位离休老干部，进行个体化全面的综合分析评估，制定出个性化的诊断、治疗、健康指导方案，开出具体的个体化健康教育处方，具体到对服药品种、服用方法及时间、注意事项等各项内容都向离休老干部及家属和护理人员交待清楚。保健医生定期到离休老干部家中巡诊，随时根据病情进行具体的家庭护理指导，调整治疗，预防并纠正不良生活方式，促进离休老干部及家庭参与制订个体化管理方案，督促离休老干部遵医嘱服药，定期复诊，定期体检，遇到问题及时处理。

4积极开展离休老干部的慢性病健康教育培训

干休所门诊部定期为离休老干部及家属和护理人员举办老年慢性病防治知识讲座、老年保健讲座、开展保健咨询活动、同时通过录像、报刊、宣传画、门诊小报、板报等多种形

式进行慢性病宣传教育，使离休老干部及家庭和护理人员能熟练掌握慢性病防治知识，了解健康的生活方式，提高对慢性病的认知程度，提高自我保健和家庭护理的能力。

5积极开展离休老干部的慢性病心理管理

随着离休老干部年龄日益增大，身体机能日益减退，心理问题也日渐突出。对此，干休所门诊部积极开展心理咨询，通过积极鼓励、细致关怀、耐心倾听等多种方式，取得离休老干部的信任，让离休老干部主动对门诊医护人员说出自己的困扰和烦恼，有针对性地进行心理疏导，减少不必要的担心和焦虑，保持良好的心态，增强防治慢性病的信心。

[参考文献]

[1]申明达，周幸园，田光，等. 老年慢性疾病控制中实施健康管理的探讨[J]. 人民军医, 2013, 56(3):292-293.

[2]赵建刚，贺加. 老年人生活质量影响因素分析[J]. 中国老年学杂志, 2011, 31(2):365-367. DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2011.02.087.

[3]黎淑馨. 健康教育对社区慢性病管理效果的观察[J]. 中国社区医师(医学专业), 2012, 14(14):396-397. DOI:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.383.

[4]刘斌，徐晓晖，缪茜. 干休所老干部合理用药的几点体会[J]. 海军医学杂志, 2015, 36(1):88-89. DOI:10.3969/j.issn.1009-0754.2015.01.039.

(本文编辑：甘辉亮)

[作者单位]100036北京，海军万寿路干休所门诊部

[中图分类号]R821.8

[文献标识码]B[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.03.038

(收稿日期：2016-01-23)